醫(yī)學(xué)課件 雙語麻醉學(xué)

1、 Anesthesia ZhuWei MDFirst Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityAnesthesiaAnesthesia一一 麻醉學(xué)簡史及現(xiàn)狀麻醉學(xué)簡史及現(xiàn)狀麻醉概念麻醉概念美國麻省總醫(yī)院美國麻省總醫(yī)院(1846)Anesthesiologist: Dr. William T. MortonPatient: Gilbert AbbottSurgeon: Dr. John C. Warrenether demonstration Boston Daily Journal Contents1 Contents2 Content

2、s3麻醉醫(yī)師對整個醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)麻醉醫(yī)師對整個醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)心肺復(fù)蘇技術(shù)心肺復(fù)蘇技術(shù) Peter Safar血氣分析方法血氣分析方法 John SeveringhausICU Safar第一個血庫第一個血庫 John Lundy電除顫電除顫 Beck無創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測技術(shù)無創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測技術(shù) Roy 和和AdamiSwan-Ganz 導(dǎo)管導(dǎo)管 Swan和和 Ganz混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 Martin無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測 Sramek 外科學(xué)發(fā)展的三個里程碑外科學(xué)發(fā)展的三個里程碑=麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍Classification)General An

3、esthesia全身麻醉全身麻醉general anesthesia吸入麻醉吸入麻醉(inhalation anesthesia)靜脈麻醉靜脈麻醉(intravenous anesthesia) Regional Anesthesia局部麻醉局部麻醉local anesthesia表面麻醉表面麻醉(surface anesthesia)局部侵潤麻醉局部侵潤麻醉(local infiltration anesthesia)神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)叢阻滯(nerve plexus block)神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯(nerve block)椎管內(nèi)阻滯椎管內(nèi)阻滯intrathecak block蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜

4、下腔阻滯(腰麻，腰麻，spinal block)硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯(epidural block)骶管阻滯骶管阻滯(caudal block)麻醉的基本內(nèi)容麻醉的基本內(nèi)容 訪視病人時應(yīng)詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況，平時體力活動能力及目前的變化。 重點檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。ASA physical status1ASA physical status2Preoperative Preparation1Preoperative Preparation2 (四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 無論實施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉

5、機、 吸引器、藥品、氣管插管設(shè)備并及時開放靜脈。（ 五）法律手續(xù)的完備醫(yī)醫(yī)Goals for preoperative medicationPremedicationRegional Anesthesia按臨床時效按臨床時效短效局麻藥：普魯卡因短效局麻藥：普魯卡因中效局麻藥：利多卡因中效局麻藥：利多卡因長效局麻藥：布比卡因、丁卡因長效局麻藥：布比卡因、丁卡因 化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類不飽和不飽和的的(芳香芳香)環(huán)環(huán)親脂基親脂基中間鏈中間鏈酯類酯類(CO)酰胺類酰胺類(CNH)中間鏈中間鏈胺基團(tuán)胺基團(tuán)(親水基親水基) 局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能非離子狀態(tài)的弱堿非離子狀態(tài)

6、的弱堿離子狀態(tài)的陽離子離子狀態(tài)的陽離子非離子狀態(tài)的局麻非離子狀態(tài)的局麻藥能迅速穿過神經(jīng)藥能迅速穿過神經(jīng)膜分布膜分布 Local anesthetic toxicity (systemic effect)Local anesthetic toxicity局麻藥毒性反應(yīng)癥狀：以局麻藥毒性反應(yīng)癥狀：以中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)最為重要最為重要Local anesthetic toxicity對心血管系統(tǒng)的作用主要也是抑制，早期血壓上升、對心血管系統(tǒng)的作用主要也是抑制，早期血壓上升、心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果，對心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果，對心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍

7、血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用，可使心肌收縮力減和周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用，可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，當(dāng)血藥濃度極高時，周圍弱、心輸出量減少，血壓下降，當(dāng)血藥濃度極高時，周圍血管廣泛擴張，房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢而心搏驟停。血管廣泛擴張，房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢而心搏驟停。Treatment of toxic response 普魯卡因普魯卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因理化性質(zhì)理化性質(zhì) pKa 9.0 8.5 7.9 8.1 脂溶性脂溶性 低低 高高 中等中等 高高 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率(%) 5.8 75.6 64.3 95.6麻醉性能麻醉性能

8、 效能效能 弱弱 強強 中等中等 強強 彌散性能彌散性能 弱弱 弱弱 強強 中等中等 起效時間起效時間 表面麻醉表面麻醉 慢慢 中等中等 局部浸潤局部浸潤 快快 快快 快快 時間阻滯時間阻滯 慢慢 慢慢 快快 中等中等 作用時間作用時間(小時小時) 0.751 23 12 56 一次限量一次限量(mg) 1000 40(表面麻醉表面麻醉) 100(表面麻醉表面麻醉) 150 80(神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯) 400(局部浸潤局部浸潤 神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯)常用局麻藥比較常用局麻藥比較注意注意 事項：事項： 1 注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積 2 為避免藥物過量應(yīng)降低藥物的濃度為避

9、免藥物過量應(yīng)降低藥物的濃度 3 每次注射藥物都要回抽每次注射藥物都要回抽 4 可加入可加入1：20萬萬40萬腎上腺素萬腎上腺素 Spinal canal Spinal canal一椎管內(nèi)麻醉解剖穿刺針經(jīng)：皮膚 皮下組織 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外腔硬脊膜和蛛網(wǎng)膜 蛛網(wǎng)膜下腔 藥物作用部位藥物作用部位感覺神經(jīng)被阻滯后可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍其上下界稱麻醉平面 四 椎管內(nèi)麻醉方法腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié)腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)Complications of spinal anesthesia1：術(shù)中并發(fā)癥Complications of spinal anesthesia2：術(shù)后并發(fā)癥 （

10、1）頭痛 （2）尿潴留 （3）顱神經(jīng)麻痹 （4）粘連性蛛網(wǎng)膜炎 （5）馬尾叢綜合癥 （6）化膿性腦膜炎（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （2）休克 （3）穿棘部位或附近皮膚感染 （4）敗血癥 （5）脊柱外傷或結(jié)合 （6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作 (7) 不合作者 23小時以內(nèi)的下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢和肛門會陰部手術(shù)。（二）硬膜外阻滯有單次和連續(xù)兩種判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法硬膜外麻醉Complications of epidural anesthesiaComplications of epidural anesthesiaComplications of epidur

11、al anesthesia2:術(shù)后并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫（4）脊髓前動脈綜合癥禁忌癥：與腰麻相似適應(yīng)癥：與腰麻相比，適應(yīng)癥范圍要大得多。吸引器高30厘米有四個貯血器general anesthesiaBasic requirements of GA v 吸入麻醉吸入麻醉v 靜脈麻醉靜脈麻醉v 復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉 Inhalational Anesthesia最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration) MAC 是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。 MA

12、C是不同麻醉藥的等效價濃度，所以能反應(yīng)該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強。 常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì)常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥物藥物 分子量分子量 油油/氣氣 血血/氣氣 代謝率代謝率(%) MAC(%)乙醚乙醚 74 65 12 2.13.6 1.9笑氣笑氣 44 1.4 0.47 0.04 105氟烷氟烷 197 224 2.4 1520 0.75安氟烷安氟烷 184 98 1.9 25 1.7異氟烷異氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0地氟烷地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0理想吸入麻醉藥物理想吸入麻醉藥

13、物靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥丙泊酚丙泊酚臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用丙泊酚在無痛人流中的應(yīng)丙泊酚在無痛人流中的應(yīng)用用常用靜脈麻醉藥的比較常用靜脈麻醉藥的比較 硫噴妥鈉硫噴妥鈉 氯胺酮氯胺酮 異丙酚異丙酚 依托咪酯依托咪酯CNS 催眠催眠 抑制輕，鎮(zhèn)痛強抑制輕，鎮(zhèn)痛強 催眠，無鎮(zhèn)痛催眠，無鎮(zhèn)痛 催眠催眠循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心肌抑制心肌抑制(+) 抑制抑制(+)，BP，HR 抑制抑制(+)，BP 抑制抑制(+)，輕度擴張，輕度擴張 血管阻力血管阻力 HR，血管擴張，血管擴張呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 抑制，痙攣抑制，痙攣 抑制抑制暫停，解痙暫停，解痙 抑制抑制暫停暫停 無抑制無抑制臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 誘導(dǎo)誘導(dǎo) 誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻

14、醉誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉 誘導(dǎo)，維持，短誘導(dǎo)，維持，短 誘導(dǎo)誘導(dǎo) 小手術(shù)小手術(shù)用量用量(mg/kg) 46(iv) 12(iv), 510(im) 1.52(iv) 0.30.4(iv)起效時間起效時間 1min 3060s, 58min 3040s 30s維持時間維持時間 1520min 1015min 45min 35min副作用副作用 喉痙攣喉痙攣 顱壓和眼壓顱壓和眼壓 循環(huán)、呼吸抑制強循環(huán)、呼吸抑制強 肌震顫肌震顫(43%) 強堿性強堿性 幻覺，惡夢幻覺，惡夢 局部刺激局部刺激 抑制皮質(zhì)功能抑制皮質(zhì)功能清除率清除率 3.4 1618 3060 1020 ml/(kgmin)清除半衰期清除

15、半衰期 11.6 12 0.51.5 25(h)兩類肌松藥去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表 琥珀膽堿的分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，能與乙酰膽堿受體結(jié)合引起突觸后膜去極化和肌纖維成束收縮。但琥珀膽堿與受體的親和力較強，而且在神經(jīng)肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解，因而作用時間較長，使突觸后膜不能復(fù)極化而處于持續(xù)的去極化狀態(tài)，對神經(jīng)沖動釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng),結(jié)果產(chǎn)生肌松弛作用.非去極化肌松藥：以筒箭毒為代表 這類肌松藥能與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合,但不引起突觸后膜的去極化.當(dāng)突觸后膜75%80%以上的乙酰膽堿受體被非去極化肌松藥占據(jù)后，神經(jīng)沖動雖可引起乙酰膽堿的釋放，但沒有足夠的受體相結(jié)合，肌纖維不

16、能去極化，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。肌松藥和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性。 非去極化肌松藥的作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。N-MBGoudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.五角形膽堿能受體五角形膽堿能受體-突觸后膜離子通道突觸后膜離子通道常用肌松藥比較常用肌松藥比較肌松藥肌松藥 ED95 插管劑量插管劑量 維持劑量維持劑量 起效時間起效時間 維持時間維持時間 清除半衰期清除半衰期 (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (min)琥珀膽堿琥珀膽堿 0.2 12 1 0.51 38 箭毒箭毒 0.5 0.6

17、 0.15 46 3040 231泮庫溴銨泮庫溴銨 0.060.07 0.1 0.02 36 3060 120阿曲庫銨阿曲庫銨 0.20.25 0.6 0.1 35 1535 20維庫溴銨維庫溴銨 0.05 0.1 0.010.02 23 2530 6280 全麻期的知曉全麻期的知曉通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期麻醉分期 呼吸呼吸 循環(huán)循環(huán) 眼征眼征 其他其他淺麻醉期淺麻醉期 不規(guī)則不規(guī)則 血壓血壓 睫毛反射睫毛反射(-) 吞咽反射吞咽反射(+) 嗆咳嗆咳 心率心率 眼球運動眼球運動(+) 出汗出汗 氣道阻力氣道阻力 眼瞼反射眼瞼反射(+) 分泌物分泌物 喉痙攣喉痙攣 流淚流淚 刺激時體動刺激時體動手術(shù)麻醉期手術(shù)麻醉期 規(guī)律規(guī)律 血壓稍低但穩(wěn)定血壓稍低但穩(wěn)定 眼瞼反射眼瞼反射(-) 刺激時無體動刺激時無體動 氣道阻力氣道阻力 手術(shù)刺激無改變手術(shù)刺激無改變 眼球固定中央眼球固定中央 粘膜分泌物消失粘膜分泌物消失深麻醉期深麻醉期 膈肌呼吸膈肌呼吸 血壓血壓