阿片類藥物的合理使用超大劑量備課講稿

1、阿片類藥物的合理使用超大劑量v20042004年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示：n在30,701名反饋者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛n平均疼痛持續(xù)時(shí)間是7.0 年n其中1.304人 不能工作n529人由于疼痛患有抑郁癥n459人說(shuō)他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個(gè)問(wèn)題 n只有487人去看疼痛?？漆t(yī)生n參與調(diào)研的國(guó)家有英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時(shí)和盧森堡2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀v約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。v在歐洲11個(gè)國(guó)家和愛(ài)

2、爾蘭最新的流行病學(xué)資料顯示，腫瘤患者臨終前幾個(gè)月內(nèi)患有中度到重度疼痛的發(fā)生率是56%，其中69%的患者報(bào)告因?yàn)樘弁磳?dǎo)致日?；顒?dòng)受限。WHO估計(jì)超過(guò)80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰當(dāng)?shù)闹委?。v最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一v世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)已經(jīng)確定癌痛是全球的公共健康問(wèn)題癌痛現(xiàn)狀癌痛現(xiàn)狀 癌痛治療中的普遍問(wèn)題癌痛治療中的普遍問(wèn)題l 當(dāng)患者需要時(shí)，醫(yī)生常不能使用大劑量嗎啡當(dāng)患者需要時(shí)，醫(yī)生常不能使用大劑量嗎啡治療癌痛治療癌痛* * 在慢性癌痛的治療中，由于醫(yī)生的在慢性癌痛的治療中，由于醫(yī)生的“阿片恐阿片恐懼癥懼癥”而拒絕開(kāi)具大劑量嗎啡，致使眾多的癌癥患者在而拒絕開(kāi)具大劑量嗎啡

3、，致使眾多的癌癥患者在疾病進(jìn)程中仍然伴有疼痛。疾病進(jìn)程中仍然伴有疼痛。* * * 許德鳳許德鳳, , 中國(guó)腫瘤中國(guó)腫瘤,2001;10(7): 393-395,2001;10(7): 393-395* * * Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-8772020年全球嗎啡的變化趨勢(shì)年全球嗎啡的變化趨勢(shì)中國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量的發(fā)展中國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量的發(fā)展數(shù)據(jù)來(lái)源：數(shù)據(jù)來(lái)源：SFDA中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足括號(hào)數(shù)值內(nèi)為人口占全球百分比括號(hào)數(shù)值內(nèi)

4、為人口占全球百分比止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥未按時(shí)服藥劑量不足劑量不足藥品管理過(guò)嚴(yán)藥品管理過(guò)嚴(yán)副作用副作用費(fèi)用太高費(fèi)用太高其它其它許德鳳許德鳳. 中國(guó)腫瘤中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化WHOWHO三階梯止痛原則之一三階梯止痛原則之一n口服給藥口服給藥n按階梯給藥按階梯給藥n按時(shí)給藥按時(shí)給藥n劑

5、量個(gè)體化劑量個(gè)體化n注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障是實(shí)現(xiàn)癌痛治療目標(biāo)的重要保障 癌痛治療的目標(biāo)：癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量From Morphine to Oxycodonev從可獲得性到可耐受性v從對(duì)癥治療到對(duì)因治療v從阿片選擇到受體選擇阿片受體的分布阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻：而不均勻： 脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)域的受體密度及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)域的受體密度較高，與鎮(zhèn)痛相關(guān)。較高，與鎮(zhèn)痛相關(guān)。*Brigitte L Kieffer，Progress

6、 in Neurobiology，2002，66(5)：285 阿片受體的分布不僅僅局限于中樞，在外周也有分布，而且中樞和外周的阿片受體均能夠介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用。* 阿片與受體的結(jié)合效應(yīng)阿片與受體的結(jié)合效應(yīng)藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-羥考酮對(duì)羥考酮對(duì)受體作用強(qiáng)于芬太尼和嗎啡受體作用強(qiáng)于芬太尼和嗎啡 羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn) 奧施康定奧施康定 獨(dú)特獨(dú)特ACROCONTIN控釋技術(shù)：雙相釋放控釋技術(shù)：雙相釋放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56. 奧施康定對(duì)內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡奧施康定對(duì)內(nèi)

7、臟痛療效優(yōu)于嗎啡食管擴(kuò)張痛閾值（內(nèi)臟）安慰劑羥考酮嗎啡*0306090閾值改變（100%）020406080100120140分鐘* #* #* #*Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36. 奧施康定 是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的理想選擇Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389400.NNT (一例50%疼痛緩解)三環(huán)抗抑郁劑2.32.53.200.511.522.533.5加巴噴丁奧施康定安慰劑對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)獲得一例50%疼痛緩解所需的治療人數(shù)(NNT) 結(jié)果顯示：奧施康定 有效緩解各種性質(zhì)癌痛對(duì)于神經(jīng)病理性疼

8、痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）88.191.193.678.190.496.6020406080100120內(nèi)臟痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)痛皮膚粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛 奧施康定奧施康定 有效緩解各種性質(zhì)癌痛有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年年1824例奧施康定例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究 Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259267.

9、1周之內(nèi)，奧施康定在很大程度上提高了中度至重度癌癥疼痛患周之內(nèi)，奧施康定在很大程度上提高了中度至重度癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量（者的生活質(zhì)量（p200mg的患者分析的患者分析v 平均日劑量 200mg 的患者用藥分析發(fā)現(xiàn)： 注：一共有27例（1.5%）， 中度疼痛7例（1.0）； 重度疼痛20例（1.7） 該組患者入組前均正在用較高劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥v 劑量滴定后1-3周內(nèi)達(dá)到200mg以上日劑量，似無(wú)耐受跡象，這些病人中：v 70%以上患者入組使用奧施康定的起始劑量為80-100mg，30%起始劑量起始劑量50-60mg*Wasaburo K,Japanese J of Clinical Onc

10、ology，2004,34（10）：）：608-614. Sia A et al. Anesthesiology 2008.*Hales ME,Clin H Pain,2001,15:179-183. 奧施康定更適用于亞洲人奧施康定更適用于亞洲人 奧施康定針對(duì)K受體的親和力優(yōu)于嗎啡和芬太尼 亞洲有1/6人群對(duì)嗎啡，芬太尼（或其他純mu受體激動(dòng)劑）抵抗，如OPRM1多態(tài)性 OPRM1多態(tài)性的病人應(yīng)用奧施康定，可以獲得比嗎啡，芬太尼更好的鎮(zhèn)痛效果 關(guān)于中度疼痛界定和麻醉性鎮(zhèn)痛藥加量的討論 臨床上如何確定中度疼痛? 用過(guò)非甾體類抗炎藥無(wú)效的疼痛就是中度疼痛病人訴說(shuō)，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛病人向您

11、訴說(shuō)疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛就是中度 麻醉性鎮(zhèn)痛藥加量的顧慮？麻醉性鎮(zhèn)痛藥加量的顧慮？v擔(dān)心成癮？擔(dān)心成癮？v擔(dān)心副反應(yīng)？v沒(méi)必要？應(yīng)用其他方法？沒(méi)必要？應(yīng)用其他方法？v麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量越少越好？麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量越少越好？v考慮費(fèi)用？ 麻醉性鎮(zhèn)痛藥加量簡(jiǎn)單有效的選擇v完全阿片受體激動(dòng)劑：完全阿片受體激動(dòng)劑：量效成正比v規(guī)范應(yīng)用阿片類規(guī)范應(yīng)用阿片類藥物成癮性極少v阿片類藥物副反應(yīng)阿片類藥物副反應(yīng)可防和可治v加量是鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單有效的方法之一加量是鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單有效的方法之一 口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥是口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥是簡(jiǎn)單/經(jīng)濟(jì)/方便的方法。的方法。 其他方法可能有創(chuàng)，也不方便也不方便/不經(jīng)濟(jì)。不經(jīng)濟(jì)。5 WHO是

12、以一個(gè)國(guó)家（地區(qū)）的嗎啡（羥可酮）用量作為衡量這個(gè)國(guó)家（地是以一個(gè)國(guó)家（地區(qū)）的嗎啡（羥可酮）用量作為衡量這個(gè)國(guó)家（地區(qū)）癌痛治療狀況的重要指標(biāo)區(qū)）癌痛治療狀況的重要指標(biāo)6 合理用藥合理用藥綜合費(fèi)用并不高 為什么要推薦口服首選？ 口服簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便口服簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控 療效切確，安全性高，值得信賴療效切確，安全性高，值得信賴 易于調(diào)整劑量易于調(diào)整劑量 患者最易接受，長(zhǎng)期應(yīng)用依從性高，獨(dú)立性高患者最易接受，長(zhǎng)期應(yīng)用依從性高，獨(dú)立性高 口 服 給 藥 口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服奧施康定最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)

13、行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病l 美國(guó)常用阿片類藥物l 阿片類藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡l 不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足 嗎啡羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激動(dòng)-拮抗劑 部分激動(dòng)劑 安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物 癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)v注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如例如:杜冷丁等v非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛v兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用v復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期

14、用于慢性癌痛復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如例如:氨酚羥考酮片等氨酚羥考酮片等v兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用v芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者v阿片類藥物應(yīng)阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用盡早和足量使用v阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理 2000年到2003年，美國(guó)的毒品控制中心收到了250,000個(gè)電話，都是關(guān)于對(duì)乙酰氨基酚中毒的事件 2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中 其中66,224例（8.5%）是由對(duì)乙酰氨基酚引起的為什么NCCN不推

15、薦對(duì)乙酰氨基酚？在我國(guó)，對(duì)乙酰氨基酚做為非處方藥也幾近“濫用”狀況 l非甾類藥物有封頂效應(yīng)即: 有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)l所以如果疼痛繼續(xù)加重, 需要換用或加用阿片類藥物 NSAIDNSAID鎮(zhèn)痛劑量鎮(zhèn)痛劑量藥名劑量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 對(duì)乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mgBan Is Advised on 2 Top Pills for P

16、ain ReliefADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly onTuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver.官方會(huì)議提出：泰勒寧（羥考酮+對(duì)乙酰氨基酚）和維柯?。淇赏?乙酰氨基酚），這兩種常用的止痛藥，由于他們對(duì)肝臟的損害，建議禁用By GARDINER HARRIS

17、Published: June 30, 2009對(duì)乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害，不適合長(zhǎng)期用于癌痛患者化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易發(fā)生轉(zhuǎn)移灶，雖無(wú)影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長(zhǎng)期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備力下降；肝臟本身沒(méi)有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變?cè)斐筛窝髁康南陆祷蚋窝饔贉g接造成肝功能損傷。癌癥患者的肝功能損害情況17為什么避免首選芬太尼貼劑？不是口服首選起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的弊端安全性差

18、只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗芬太尼貼劑脫落洗浴需要特別小心皮膚過(guò)敏紅、腫、癢貼片上需要標(biāo)記時(shí)間才記住的煩惱NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫(yī)生不易掌控，如： 肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1. 任玉娥. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志. 2002;8(3):169-72. 2. 呂圭源主編. 藥理學(xué). 中國(guó)中醫(yī)藥出版社. 2003;42. 3. 樊艷麗. 藥物不良反應(yīng)雜志. 2007;9(1):28-32.肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因?yàn)椋焊文I功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因?yàn)椋簽槭裁床?/p>

19、提倡使用哌替啶？哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)！長(zhǎng)期使用對(duì)人危害嚴(yán)重不符合三階梯止痛原則政府明令限制其生產(chǎn)、使用不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品管理嚴(yán)格，嚴(yán)防流弊 鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/101/10 半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期半衰期長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13131818小時(shí)小時(shí) 作用時(shí)間短：作用時(shí)間短：2.53.52.53.5小時(shí)。小時(shí)。 易產(chǎn)生易產(chǎn)生“飄飄”的感覺(jué)，易產(chǎn)生依賴性。的感覺(jué)，易產(chǎn)生依賴性。 鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了用很弱，但毒性增強(qiáng)了1 1倍，去甲哌替倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約啶在體

20、內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約13-1813-18小時(shí)，其小時(shí)，其毒性反應(yīng)為：毒性反應(yīng)為：n輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐n重者：癲癇大發(fā)作n正性頻率：心率加快n負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？44 NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛 緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯 即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶戲變主角配角搶戲變主角 三階梯鎮(zhèn)痛的注意點(diǎn)？弱阿片類藥物 非阿片類藥物輔助藥物非阿片類藥物輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物輕度輕

21、度中度中度重度重度疼痛消失疼痛消失1 1 口服給藥口服給藥2 2 按時(shí)按時(shí)3 3 按階梯按階梯4 4 個(gè)體化個(gè)體化5 5 注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié) 三階梯鎮(zhèn)痛的原則 不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥 不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物 二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯 一階梯可以和三階梯聯(lián)合一階梯可以和三階梯聯(lián)合47為什么奧施康定被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？48口服快速起效，持續(xù)強(qiáng)效易于滴定覆蓋2、3階梯長(zhǎng)期使用的安全性耐受性良好如何正

22、確的滴定？如何正確的滴定？評(píng)估、滴定、再評(píng)估對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過(guò)程中的藥物劑量滴定的方法藥物劑量滴定的方法疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服口服（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物或

23、等效藥物給藥給藥60分鐘后再評(píng)估療效分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)給藥給藥15分鐘后分鐘后再評(píng)估療效和再評(píng)估療效和反應(yīng)不良反應(yīng)不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服口服（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）由

24、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥60分鐘后再評(píng)估療效分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)給藥給藥15分鐘后分鐘后再評(píng)估療效和再評(píng)估療效和反應(yīng)不良反應(yīng)不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予

25、總量的給予總量的10%20%口服給藥口服給藥60分鐘后分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分未變或增加未變或增加疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至46疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至13劑量增加劑量增加50%100%重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量最初最初24小時(shí)按照小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量當(dāng)前有效劑量按需給藥按需給藥如果如果23個(gè)劑量周期后個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定療效不佳，考慮靜脈滴定和和/或后續(xù)疼痛處理和治療或后續(xù)疼痛處理和治療利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是： 奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選 奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似

26、，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速 首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的515mg起始劑量要求 奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及 符合中國(guó)特點(diǎn)的滴定方法2010成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考

27、可考慮使用阿片類藥物控釋劑作慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴用短效阿片類藥物，用于滴定劑量定劑量。If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)如果每天處理爆發(fā)痛超過(guò)4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。類藥物。

28、57鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)重度疼痛（VAS 7）：經(jīng)阿片藥滴定，在24小時(shí)內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)阿片藥滴定，在48小時(shí)內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS 1）：酌情用阿片藥或其他藥物止痛。 已使用過(guò)阿片藥物的患者，滴定前換算成 嗎啡或用于滴定的工具藥。 Opioid Tolerance and Naive 劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一） 劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）v口服：非口服方式給藥口服：非口服方式給藥=3:1v美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定=1.52:1v芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h 劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三） 嗎啡的半衰期是嗎啡的半衰期是3.54小時(shí)小時(shí) 解救量（全天總量解救量（全天總量10%20%）