肺癌護(hù)理查房

1、Page 2查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容病人及病史介紹治療與用藥化驗(yàn)檢查、陽(yáng)性體征護(hù)理診斷及健康教育病人介紹病人介紹 病人姓名病人姓名：柏友群，60床 性別性別：男 年齡年齡：49歲 職業(yè)職業(yè)：職員 診斷診斷：左肺腺癌T2aN3M1(期)伴骨、肝臟轉(zhuǎn)移 下段食管癌癌伴狹窄伴梗阻 高血壓病 2型糖尿病 家屬依從性家屬依從性：較好病史介紹病史介紹 主訴主訴：確診肺腺癌2年余,納差、乏力一月。入院生命體征入院生命體征：T36.5 P 106次/分 R 20次/分 BP 113/86 疼痛：0分Page 5病史介紹病史介紹平素健康狀況般，高血壓病3年，口服非洛地平降壓藥，糖病史2年口服格列奇特，均控制良好。為乙肝

2、攜帶者生于安徽省六安地區(qū)舒城縣，久居本地于2013年1月份因咳痰胸悶就診我院南區(qū)呼吸科，淋巴結(jié)活檢示腺癌,2013年化療四次，效果不好，口服凱美納，一月前因乏力、納差門(mén)診檢查提示肝轉(zhuǎn)移，2014.11及2015。2再次化療。近一月癥狀加重，睡眠一般，小便正常，常有腹瀉與便秘交替，近期體重有減輕治療過(guò)程治療過(guò)程 入院后予抗炎平喘、化痰、抗腫瘤、抗凝、利尿營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療 5.21 15：45突發(fā)左側(cè)面部抽搐，予魯米那0.1（M）未見(jiàn)抽搐，考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 5.22行PICC置管術(shù) 5.24 11：00進(jìn)食后突發(fā)胸悶氣喘，指脈氧85%，行多參數(shù)監(jiān)護(hù)，吸氧及備吸痰器。5.26停多參數(shù)監(jiān)護(hù) 5.11行右

3、側(cè)胸腔穿刺術(shù)并予胸腔閉式引流， 5.18及5.26重新胸腔穿刺 5.14、5.19胸腔內(nèi)注入白介素-2 200萬(wàn)U，抑制胸水生長(zhǎng)目前用藥藥品名稱(chēng)作用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉抗炎細(xì)辛腦 喘啶 痰熱清平喘 化痰速尿利尿 消腫克賽 抗凝白蛋白 氯化鉀 補(bǔ)達(dá)秀 白介素2營(yíng)養(yǎng) 支持 免疫斑蝥酸鈉VitB6 注射用香菇多糖中藥抗腫瘤 Page 8神志清楚，精神差，消瘦明顯，半臥位，呼吸平穩(wěn)口唇無(wú)紫紺，兩肺干濕性啰音，右下肺呼吸音消失，腹稍膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 雙下肢凹陷性水腫，左肢較右肢嚴(yán)重， 兩腿膝下10cm腿圍相差3cm單擊此處添加標(biāo)題輔助檢查輔助檢查日期及檢查項(xiàng)目日期及檢查項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)

4、日期RBC1012/L(4.09-5.74)HGBNEUT%5.113.3410085.15.173.259685.15.243.41043.7實(shí)驗(yàn)室檢查：DIC日期陽(yáng)性值（正常值(0.01-0.55 ) ）5.11D-二聚體STAGOD-D3.86ug/ml5.24D-二聚體CA7000D-D6.32mg/L化驗(yàn)室檢查：生化2日期ASTALBNaK正值17.0-59.0IU/L35.0-50.0 g/L136.00-145.00mmol/L 3.50-5.50 mmol/L5.119733126525.20正常5.24219.329.9BNP 5.24氨基末端B型鈉

5、尿肽前體NT-proBNP889pg/ml 正常值：（0-125） 五項(xiàng)護(hù)理評(píng)分 5.15：ADL85 Braden20 MORSE55 營(yíng)養(yǎng)篩查2 5.23: ADL40 Braden16 MORSE50 營(yíng)養(yǎng)篩查2 管道9 DVT評(píng)分：15分 疼痛疼痛評(píng)分：0分護(hù)理診斷u氣體交換受損u清理呼吸道低效u自理能力下降u營(yíng)養(yǎng)失調(diào)u皮膚完整性受損的危險(xiǎn)u焦慮u睡眠型態(tài)紊亂u潛在并發(fā)癥：心跳 呼吸驟停 窒息首優(yōu)問(wèn)題首優(yōu)問(wèn)題與患者呼吸道與患者呼吸道分泌物多而粘分泌物多而粘稠、患者體弱稠、患者體弱咳嗽無(wú)力有關(guān)咳嗽無(wú)力有關(guān)與腫瘤侵犯肺與腫瘤侵犯肺組織致肺功能組織致肺功能下降有關(guān)下降有關(guān)氣體交換受損氣體交換

6、受損中優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題 與患者體弱、病情重、需臥床休與患者體弱、病情重、需臥床休 息有關(guān)息有關(guān)生活自理能生活自理能 力下降力下降 與患者消耗增加、食欲減低、攝入減少與患者消耗增加、食欲減低、攝入減少 有關(guān)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量機(jī)體需要量 與患者消瘦、體弱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)與患者消瘦、體弱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)有皮膚完整性受有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)損的危險(xiǎn) 次優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題睡眠形態(tài)紊亂：與患者胸悶不適、焦慮有關(guān)焦慮：與患者預(yù)感性悲哀有關(guān)窒息、呼吸心窒息、呼吸心跳驟停跳驟停潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 氣體交換受損取舒適的臥位，如半臥位或端坐位鼻塞吸氧為12 Lmin， 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、祛

7、 痰藥，并觀察療 效。保持室內(nèi)空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)BID，每次 1530min。 護(hù)理措施護(hù)理措施清理呼吸道低效床邊備吸痰裝置，吸痰prn.定時(shí)的翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，同時(shí)觀察痰液的顏色、量及性狀，以及咳嗽是否通暢。遵醫(yī)囑予化痰藥物，并觀察療效及不良反應(yīng) 生活自理能力下降Q1H巡視病房，及時(shí)滿(mǎn)足其需要。剪指甲biw。做好晨晚間護(hù)理。24小時(shí)床邊留陪客一人。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持治療。指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維的飲食，少量多餐，保持大便通暢。避免餐前和進(jìn)餐時(shí)多飲水，餐后避免平臥，有利于消化。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)予翻身床應(yīng)用，上翻身卡，Q2h定時(shí)更換體位。班班交接皮膚的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。高危壓瘡局部皮膚予敷貼應(yīng)用保持床單位整潔、干燥。u了解病人及其家庭對(duì)疾病的態(tài)度u與家人及家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃u教會(huì)病人緩解焦慮的方法，以分散其注 意力 及時(shí)與患者及家屬溝通病情及治療焦慮 潛在并發(fā)癥:密切觀察患者病情變化。監(jiān)