輸血醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展實(shí)用教案

1、輸血(sh xu)醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展 一、法律法規(guī)二、血型與血型鑒定(jindng)三、輸血新觀念四、去白細(xì)胞輸血五、血小板血型及配血六、其他 第1頁(yè)/共48頁(yè)第一頁(yè)，共48頁(yè)。法律法規(guī)（一）1、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（1998.10.1施行(shxng)）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（1999.1.5施行(shxng)）3、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000.10.1施行(shxng)）4、血站管理辦法（1998.10.1施行(shxng)）5、血液制品管理?xiàng)l例（1996.12.30施行(shxng)）6、血站基本標(biāo)準(zhǔn)（2001.1）7、單采血漿站基本標(biāo)準(zhǔn)（1994.8.22通知）8、臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)管理

2、辦法（ 1998.10.1施行(shxng)）9、生物制品管理規(guī)定（1993.8.1執(zhí)行） 采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法（1993.3.20）舊第2頁(yè)/共48頁(yè)第二頁(yè)，共48頁(yè)。法律法規(guī)（二） 獻(xiàn)血法摘要 1、國(guó)家實(shí)行無(wú)償獻(xiàn)血制度。 提倡18-55周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血。 2、血站對(duì)獻(xiàn)血者每次采集(cij)血液量一般為200ml，最多不得超過(guò) 400ml，兩次采集(cij)間隔期不少于6個(gè)月。 3、國(guó)家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研究和推廣。 4、無(wú)償獻(xiàn)血者、無(wú)償獻(xiàn)血者的配偶和直系親屬臨床用血時(shí)免交或 減交費(fèi)用的規(guī)定 第3頁(yè)/共48頁(yè)第三頁(yè)，共48頁(yè)。法律法規(guī)（三）臨床輸血技術(shù)規(guī)范摘要 1、二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)

3、設(shè)置獨(dú)立(dl)的輸血科，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí) 施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。 2、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 3、輸血治療同意書入病歷。 雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸血仍有些不能預(yù)測(cè)或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病。 4、凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩查試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。 第4頁(yè)/共48頁(yè)第四頁(yè)，共48頁(yè)。法律法規(guī)（四）5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

4、6、血液發(fā)出后不得退回。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉( jioch)配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。8、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其它藥物。9、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。10、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。11、出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因。第5頁(yè)/共48頁(yè)第五頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（一）1、1900年首次發(fā)現(xiàn)人類(rnli)

5、血型系統(tǒng)：ABO血型系統(tǒng)。 血型系統(tǒng)是由單一基因位點(diǎn)，或二個(gè)以上緊密鄰接的而其間又極少重組的同源基因所編碼的一個(gè)或多個(gè)抗原組成。2、目前，應(yīng)用血型血清學(xué)已檢出人紅細(xì)胞血型500余種，已確認(rèn)的200余種，血型系統(tǒng)23個(gè)。血型系統(tǒng)有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY等等。3、人紅細(xì)胞血型可分為兩類，一類抗原表位為糖分子，另一類抗原表位為多肽。以糖分子為抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中樞神經(jīng)細(xì)胞外的各種血細(xì)胞、組織細(xì)胞、體液、分泌液中，稱為組織血型；以多肽為抗原表位的主要有：RH、 MNS、KEL、JK等，絕大多數(shù)只分布在人體內(nèi)紅細(xì)胞或骨髓造血干細(xì)胞來(lái)源的血細(xì)

6、胞膜上，稱為器官血型。 第6頁(yè)/共48頁(yè)第六頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（二） ABO血型系統(tǒng)(xtng) 1、已確定的ABO血型抗原為：A、B、AB和A1，紅細(xì)胞膜具有A或B 抗原，則為A型或B型紅細(xì)胞；或兩者都有，則為AB型紅細(xì)胞；兩者皆無(wú)，只有H抗原，則為O型紅細(xì)胞。2、人體內(nèi)ABO血型抗體最多是IgM類自然發(fā)生的抗體，妊娠或輸ABO不相容血液可產(chǎn)生IgG類免疫抗體。 第7頁(yè)/共48頁(yè)第七頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（三） Rh血型系統(tǒng) 1、是目前已知的最復(fù)雜僅次于ABO的血型系統(tǒng)。2、目前已明確Rh和LW是不同的血型系統(tǒng)。3、編碼

7、Rh血型抗原為兩個(gè)不同高度同源性基因( jyn)RHD基因( jyn)和RHCE基因( jyn)，RHD編碼D抗原，RHCE編碼Cc/Ee抗原。RHD無(wú)等位基因( jyn)，因此不存在d抗原，也無(wú)抗-d抗體。4、Rh弱D抗原的個(gè)體的處理原則：作為獻(xiàn)血員應(yīng)作為Rh(D)陽(yáng)性對(duì)待，作為受血者應(yīng)作為Rh(D)陰性對(duì)待。 第8頁(yè)/共48頁(yè)第八頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（四） 血凝試驗(yàn) 1、血凝試驗(yàn)是指抗體和紅細(xì)胞在液體介質(zhì)中發(fā)生的肉眼可見的凝集反應(yīng)。用于血型鑒定。根據(jù)操作方法的不同，可分為下列3種：玻片法、試管法、微孔法。2、玻片法與其它兩種方法相比，具有操作簡(jiǎn)便、節(jié)省材

8、料(cilio)等特點(diǎn)，但它易造成操作人員被污染的機(jī)會(huì)，且易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。3、試管法是目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的血凝試驗(yàn)方法，特點(diǎn)是快速、結(jié)果可靠。 第9頁(yè)/共48頁(yè)第九頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（四）4、微柱凝膠法（微孔板技術(shù)） 1）1986年Lapierre發(fā)明微柱凝膠技術(shù) 2）微柱凝膠試驗(yàn)是紅細(xì)胞膜抗原與相應(yīng)抗體在凝膠介質(zhì)中發(fā)生的凝集反應(yīng)，是一種免疫學(xué)檢測(cè)新技術(shù)。 3）基本原理：通過(guò)調(diào)節(jié)凝膠的濃度來(lái)控制凝膠間隙的大小，使其間隙只能(zh nn)允許游離的紅細(xì)胞通過(guò)，致游離紅細(xì)胞與聚集紅細(xì)胞分離，通過(guò)離心，如紅細(xì)胞沉積在凝膠管底部，則表明紅細(xì)胞未發(fā)生凝聚、凝集

9、，是陰性反應(yīng)；若紅細(xì)胞聚集在凝膠帶上部，則表明紅細(xì)胞發(fā)生凝集，是陽(yáng)性反應(yīng)。 4）該技術(shù)具有更準(zhǔn)確、更敏感、更簡(jiǎn)單，結(jié)果可較長(zhǎng)期保存等特點(diǎn)，國(guó)外輸血界已常規(guī)采用，國(guó)內(nèi)尚處于引進(jìn)階段。 第10頁(yè)/共48頁(yè)第十頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（五） A型Rh(D) 陰性(ynxng) A、B、D正定型， Ctl為質(zhì)控管， / A1、B反定型 第11頁(yè)/共48頁(yè)第十一頁(yè)，共48頁(yè)。血型(xuxng)與血型(xuxng)鑒定（六） 微柱凝膠試驗(yàn)(shyn)定血型的常規(guī)設(shè)備見下圖： 第12頁(yè)/共48頁(yè)第十二頁(yè)，共48頁(yè)。輸血(sh xu)新觀念（一）一、更新全血比較“全”的舊觀念1

10、 1 、全血并不“全” 1) 1) 血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”。 2 2）保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的：ACDACD，2121天；CPDCPD，2828天；ACDAACDA、 CPDA CPDA，3535天。血液有效保存期：血液輸入人體后24hr,RBC24hr,RBC存活率超過(guò)70%70%的保存天數(shù)。 3) 3) 血小板需要在 22 22 2 2 振蕩條件下保存。44，12 12 小時(shí)后喪失大部分活性。 4) 4) 白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存（N N不超過(guò)8 8小時(shí)）。 5) 5) 因子和不穩(wěn)定，要求18 18 以下保存， 4 4 保存 1-3 1-3 天活性喪失 50 50，所

11、以說(shuō)全血除 RBC RBC 外，其余成分濃度低，達(dá)不到(b do)(b do)補(bǔ)充 WBC WBC 、 Pt Pt 、凝血因子的目的，并且全血療效與 RBC RBC 相似，而不良反應(yīng)比 RBC RBC 多。 第13頁(yè)/共48頁(yè)第十三頁(yè)，共48頁(yè)。輸血(sh xu)新觀念（二） 2 、全血缺點(diǎn)： 1) 大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷（血漿擴(kuò)容）：特別是老年人、嬰幼兒、危重病人。 2) 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重 ：細(xì)胞碎片(su pin)多，血漿中鈉、鉀、氨高。3) 全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多：如 WBC 抗體引起的發(fā)熱反應(yīng)常見。 4）保存期太長(zhǎng)的全血中微聚物多：細(xì)胞碎片(su pin)、

12、變性蛋白、纖維蛋白等，20-80m大小，可致肺栓塞。 第14頁(yè)/共48頁(yè)第十四頁(yè)，共48頁(yè)。輸血(sh xu)新觀念（三） 二、更新新鮮血(xinxu)比保存血好的舊觀念1 、新鮮全血的新鮮度難下定義:ACD全血紅細(xì)胞存活率，保存1天為100%、7天98%、14天85%、21天80% 。2 、輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣 1) 補(bǔ)充 RBC ，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血(xinxu) 2) 補(bǔ)充粒細(xì)胞， 8 小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血(xinxu) 3) 補(bǔ)充血小板， 12 小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血(xinxu) 4) 補(bǔ)充凝血因子，當(dāng)天的全血視為新鮮血(xinxu) 3 、1-3 天內(nèi)的全血視

13、為新鮮血(xinxu)無(wú)科學(xué)依據(jù) 4 、從治療效果看：即使是“熱血”，除 RBC 外，其余成分不足 1 個(gè)治療劑量 第15頁(yè)/共48頁(yè)第十五頁(yè)，共48頁(yè)。輸血(sh xu)新觀念（四）5 5 、輸注保存血比新鮮血更安全 1) 1)某些病原體在保存血中不能存活。如 梅毒螺旋體4 4度3 3天可滅 活，瘧原蟲2 2周部分滅活。 2) 2) 輸保存血以便有充分時(shí)間對(duì)血液仔細(xì)檢測(cè) ：我國(guó)檢測(cè)2 2次3) 3) 輸當(dāng)天的新鮮血最不安全，也無(wú)實(shí)際意義。 6 6 、符合下列個(gè)條件(tiojin)(tiojin)既為新鮮血 1) RBC 1) RBC 存活率接近正常 2) 2 2) 2 ，3 3 DPG DP

14、G 接近正常 3) 3) 鉀的含量不高 新鮮血： ACD 5 ACD 5 天 (3 (3 天 ) ) CPD CPD 或 CPDA 10 CPDA 1Log10，對(duì)預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)有效去白細(xì)胞輸血(sh xu)（五）第27頁(yè)/共48頁(yè)第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。 2、去白細(xì)胞與降低傳播白細(xì)胞相 關(guān) 傳 染 性 病 原 體 （ C M V 、HTLV-I/）的危險(xiǎn)性 CMV、HTLV-I/等病原體只存在于WBC中，去白細(xì)胞可以(ky)顯著減少這些病原體的傳播。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（六）第28頁(yè)/共48頁(yè)第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。 去 白 細(xì) 胞 2 L o g 1 0 ， 可 預(yù) 防CMV等病毒

15、輸血傳播(chunb)。 濾器能去除白細(xì)胞內(nèi)CMV DNA3Log10去白細(xì)胞輸血(sh xu)（七）第29頁(yè)/共48頁(yè)第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。 3、去白細(xì)胞與防止HLA同種免疫和血小板輸注無(wú)效 血液中HLA抗原主要存在白細(xì)胞上，以淋巴細(xì)胞膜表面(biomin)最高。去除血液制品中的白細(xì)胞對(duì)防止HLA同種免疫有良好的效果。 防止同種免疫和血小板輸注無(wú)效需要去白細(xì)胞3Log10。 第四代濾器已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（八）第30頁(yè)/共48頁(yè)第三十頁(yè)，共48頁(yè)。 血小板輸注無(wú)效的諸多原因中非同種免疫因素(yn s)（包括藥物、發(fā)熱、自身抗體）高達(dá)80%以上，這些原因使血小板輸血效

16、果降低50%左右。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（九）第31頁(yè)/共48頁(yè)第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。 去白細(xì)胞能有效防止初次同種免疫，而對(duì)HLA同種免疫二次應(yīng)答的抑制(yzh)效果較差，在有妊娠史和輸血史病人中的臨床應(yīng)用效果尚不明確。 去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十）第32頁(yè)/共48頁(yè)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。 4 、 去 白 細(xì) 胞 與 輸 血 相 關(guān)(xinggun)免疫抑制 同種異體輸血可能引起受者淋巴細(xì)胞亞群改變，CD4+/CD8+比值降低,CD4+細(xì)胞絕對(duì)值下降和NK細(xì)胞功能低下。 輸血?jiǎng)┝亢痛螖?shù)與感染發(fā)生率成正相關(guān)(xinggun)去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十一）第33頁(yè)/共48頁(yè)第三十三頁(yè)，

17、共48頁(yè)。 5、去白細(xì)胞與防止PTGVHD PTGVHD是由供血者血液內(nèi)活的淋巴細(xì)胞引起的致命的同種免疫反應(yīng)。 其高危人群(rnqn)包括新生兒、先天性或后天性免疫缺陷病人、放療或化療后免疫抑制病人。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十二）第34頁(yè)/共48頁(yè)第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。 還 包 括 這 樣 一 種 人 群(rnqn)，受血者因含有供血者的HLA型別，而不能識(shí)別供血者的淋巴細(xì)胞，供血者淋巴細(xì)胞不被清除而在受血者體內(nèi)繁殖，但卻可以識(shí)別 受 血 者 其 它 H L A 抗 原 而 發(fā) 生GVHD。去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十三）第35頁(yè)/共48頁(yè)第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。 輸注血液進(jìn)行照射是防止P

18、TGVHD最有效和可靠的方法 其次就是使用濾器(lq)去除白細(xì)胞去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十四）第36頁(yè)/共48頁(yè)第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。 6、去白細(xì)胞與降低CJD和nvCJD輸血傳播的可能性 CJD是一種(y zhn)可怕的不治之癥。淋巴細(xì)胞可能是攜帶者。 去白細(xì)胞有可能降低CJD、nvCJD輸血傳播的危險(xiǎn)性去白細(xì)胞輸血(sh xu)（十五）第37頁(yè)/共48頁(yè)第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。血小板血型(xuxng)及配血（一） 血小板表面復(fù)雜的血型抗原通常分為兩種： 一類是與其它表面或組織共有的抗原，稱為血小板相關(guān)抗原， 相關(guān)抗原主要與紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)(xtng)以及人類白細(xì)胞抗原（HLA） 有關(guān)

19、。另一類為血小板特異性抗原。 特異性抗原由血小板特有的抗原決定簇組成，在其它細(xì)胞和組 織上不能發(fā)現(xiàn)。 第38頁(yè)/共48頁(yè)第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。血小板血型(xuxng)及配血（二） 血小板血型抗原(kngyun) 1）ABO系統(tǒng)血型抗原(kngyun) 已經(jīng)證明血小板表面存在A和B抗原(kngyun)，目前已有許多文獻(xiàn)證明血小 板沒有RhD抗原(kngyun)。2）HLA血型抗原(kngyun) 已經(jīng)證明血小板膜上存在HLA-A和B位點(diǎn)的抗原(kngyun)，是否存在HLA-C位點(diǎn)的抗原(kngyun)，尚有爭(zhēng)議。血小板上未發(fā)現(xiàn)有HLA-DR、DP、DQ等位點(diǎn)的抗原(kngyun)。 第39頁(yè)/

20、共48頁(yè)第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。血小板血型(xuxng)及配血（三） 3）血小板特異性抗原 通過(guò)相應(yīng)抗體的檢出而發(fā)現(xiàn)的，具有獨(dú)特(dt)的型特異性，并構(gòu)成血小板膜結(jié)構(gòu)中的一部分。ISBT確認(rèn)的血小板特異性抗原已有5個(gè)血型系統(tǒng)10個(gè)抗原，正式命名為HPA1-HPA5。 抗原系統(tǒng) 抗原 HPA-1 HPA-1a、 HPA-1b HPA-2 HPA-2a、 HPA-2b HPA-3 HPA-3a、 HPA-3b HPA-4 HPA-4a、 HPA-4b HPA-5 HPA-5a、 HPA-5b第40頁(yè)/共48頁(yè)第四十頁(yè)，共48頁(yè)。血小板血型(xuxng)及配血（四） 血小板配血和輸注1）ABO血型 不

21、合的血小板輸注，血小板壽命將縮短。2）在我國(guó)通常進(jìn)行ABO同型血小板輸注。3）歐美國(guó)家血小板輸注無(wú)效大多數(shù)是由于HPA-1a抗體引起。我國(guó)人和日本人， HPA-1a抗原的頻率(pnl)99.9%，至今未發(fā)現(xiàn)HPA-1a抗原陰性者，因此HPA-1a抗原對(duì)黃種人臨床意義不大。據(jù)報(bào)道日本人中HPA-2b抗原頻率(pnl)約為26%， HPA-2b抗體是引起血小板輸注無(wú)效發(fā)生的主要原因之一。 第41頁(yè)/共48頁(yè)第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。其他(qt)（一）人造血紅細(xì)胞代用品研究進(jìn)展與臨床試用制品種類 ： 過(guò)氟碳化合物乳劑（日、俄、中，第一代） 合成化學(xué)物質(zhì) 氟碳溴化物乳劑（美國(guó)，第二代） 人胎盤血（中國(guó)(z

22、hn u)） 過(guò)期人血（各國(guó)） 人血紅蛋白紅細(xì)胞代用品 基因重組（美國(guó)） 天然Hb(化學(xué)修飾) 干細(xì)胞培養(yǎng)（加拿大） 牛血紅蛋白（美、中） 合成血紅素 人工紅細(xì)胞（加、日、美） 第42頁(yè)/共48頁(yè)第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。其它(qt)（二） 臨床試用(shyng):1、氟碳化合物類紅細(xì)胞代用品:F-DA、中國(guó)號(hào)、OxygenTM 副作用:清除緩慢、肝功能損害、毒性大。 前景：除OxygenTM正在進(jìn)行期臨床試用(shyng)外，基本停止使用。2、Hb類紅細(xì)胞代用品 品種較多rHb1.1、Polyheme、Hemdiak、Hemopare. 副作用：生物安全性問題 前景：進(jìn)入、期臨床試用(shyng

23、)。第43頁(yè)/共48頁(yè)第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。其它(qt)（三） 抗體篩選檢查一、什么叫“抗體篩選”檢查 1、不規(guī)則抗體的含義：通常把紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)中抗A、抗B抗體稱為規(guī)則抗體，把抗A、抗B以外的所有紅細(xì)胞血型抗體稱為不規(guī)則抗體。如抗D、抗N、抗M、jk-抗體。 2、“抗體篩選”的含義：用至少具備全部有臨床意義的血型系統(tǒng)抗原的O型紅細(xì)胞，檢測(cè)病人血漿（含多種抗體）；如果出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，則提示病人有不規(guī)則抗體存在，可判為“抗體篩選”陽(yáng)性；由此再開展抗體鑒定，以判斷這種不規(guī)則抗體是針對(duì)(zhndu)哪種血型系統(tǒng)的；以便選擇血型相配的紅細(xì)胞供給病人，避免溶血反應(yīng)的發(fā)生。第44頁(yè)/共48頁(yè)第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。其它(qt)（四） 二、為什么要開展輸血前的“抗體篩選”檢查 1、紅細(xì)胞抗原的多樣性決定了抗體的多樣性，而目前常規(guī)檢測(cè)( jin c)的只是血型抗體中極少的幾個(gè)，很有必要開展“抗體篩選