多模式鎮(zhèn)痛新理念

1、q多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛新理念q多模式鎮(zhèn)痛中之多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDsq多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛新理念正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線刺激強(qiáng)度刺激強(qiáng)度異常性疼痛異常性疼痛（allodyniaallodynia）刺激導(dǎo)致的疼痛刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度強(qiáng)度疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度痛強(qiáng)度正常正常疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)痛覺(jué)敏化痛覺(jué)敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anes

2、th Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺(jué)敏化手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺(jué)敏化,使正常疼痛曲線左移使正常疼痛曲線左移痛覺(jué)超敏痛覺(jué)超敏( (hyperalgesthesiahyperalgesthesia) )疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度炎性通路激活炎性通路激活是產(chǎn)生痛覺(jué)超是產(chǎn)生痛覺(jué)超敏、異常性疼痛的基礎(chǔ)敏、異常性疼痛的基礎(chǔ)1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線刺激強(qiáng)度刺

3、激強(qiáng)度異常性疼痛異常性疼痛（allodyniaallodynia）刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度疼疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度度正常疼痛反應(yīng)正常疼痛反應(yīng)痛覺(jué)超敏痛覺(jué)超敏( (hyperalgesthesiahyperalgesthesia) )各種鎮(zhèn)痛措施各種鎮(zhèn)痛措施1086420痛覺(jué)敏化痛覺(jué)敏化抑制痛覺(jué)超敏、異常性疼痛抑制痛覺(jué)超敏、異常性疼痛是圍術(shù)期控制疼痛的關(guān)鍵是圍術(shù)期控制疼痛的關(guān)鍵疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度減輕疼痛減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復(fù)改善生活質(zhì)量改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸 聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，

4、通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 圍手術(shù)期為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后圍手術(shù)期有必要對(duì)術(shù)前

5、、術(shù)中、術(shù)后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對(duì)于整個(gè)圍手術(shù)期的全程疼痛管理中華實(shí)用外科雜志，2005；25（1）；11-3 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低外周敏化硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)阿片類(lèi)藥物僅阻斷中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺(jué)超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211Anesth Analg. 1993;77:1048-56.

6、Digestion. 1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，具協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反應(yīng)；阿片類(lèi)藥物NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用Opioid社會(huì)潛在成癮性的擔(dān)憂 臨床醫(yī)師 惡心、嘔吐 呼吸抑制病人不良反應(yīng) Anesthesiology 2004; 101:21227Clin Tech Equine Pract,2007, 6:126-134 Anesth Analg 2003;96:4697114例胃腸手術(shù)病人隨機(jī)分為3組：局部浸潤(rùn)+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組

7、。結(jié)果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分更優(yōu)，且各組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組Anesthesiology 2005; 103:129613044893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個(gè)RCT研究）分4組：對(duì)照組、安慰劑 + 嗎啡組、撲熱息痛 + 嗎啡組、NSAIDs + 嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑 + 嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)鎮(zhèn)痛策略的制訂

8、鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑選擇鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。聯(lián)系。 APS組成人員組成人員麻醉科醫(yī)師，麻醉科醫(yī)師，PACU和和病房護(hù)理人員，也可吸病房護(hù)理人員，也可吸收外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。收外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)

9、行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相效果及副作用，處理相關(guān)問(wèn)題。關(guān)問(wèn)題。電子泵運(yùn)行參數(shù)VAS、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、生命體征病人主管感覺(jué) 術(shù)前病人情況 鎮(zhèn)痛方法藥物 手術(shù)類(lèi)型傷口 鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行參數(shù) 鎮(zhèn)痛期間生命指證 術(shù)后鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)評(píng)分不良反應(yīng)及處理病人的反饋意見(jiàn)遠(yuǎn)期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷多模式鎮(zhèn)痛中之多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs支氣管收縮支氣管收縮血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張抗血小板聚集抗血小板聚集誘發(fā)炎癥誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛發(fā)熱致痛收縮子宮收縮子宮甾體抗炎藥非甾體抗炎藥血小板聚集血小板聚集收縮血管收縮血管血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮血小板血小板過(guò)敏、炎癥過(guò)敏、炎癥支氣管收縮支氣管收

10、縮有關(guān)COX同功酶的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí) 血栓素血栓素 A2 前列環(huán)素前列環(huán)素 前列腺素前列腺素 E2 (血小板血小板) (胃腸粘膜胃腸粘膜) (腎腎)抑抑 制制COX-1要素酶COX-2誘導(dǎo)酶誘導(dǎo)酶昔布高效抗炎鎮(zhèn)痛避免胃腸道不良反應(yīng)PainInflamation COX-1不僅參與生理過(guò)程，還參與病理過(guò)程（炎癥、痛覺(jué)維持等）病理過(guò)程（炎癥、痛覺(jué)維持等）COX-2不僅參與病理過(guò)程，還參與體內(nèi)多個(gè)器官（腦、腎臟、心臟等）的生理過(guò)程還參與體內(nèi)多個(gè)器官（腦、腎臟、心臟等）的生理過(guò)程Physiol. Res. 2009, 58: 419-25模型大鼠疼痛在第5天達(dá)到峰值，以后保持穩(wěn)定狀態(tài)；COX-2 在第5天時(shí)m

11、RNA和蛋白表達(dá)最高； COX-1 mRNA和蛋白表達(dá)一直在增加，在31天達(dá)到峰值；提示COX-1和痛覺(jué)維持密切相關(guān)。鞘內(nèi)注射SC-560（SCOX-1I）與NS-398（SCOX-2I）。 COX-1與實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)疼痛痛覺(jué)維持密切相關(guān)蛋白相對(duì)含量 mRNA 相對(duì)含量 生理情況下： COX-2在大腦、腎臟、心臟、輸精管表達(dá)較多COX-2具有促進(jìn)胃腸道組織修復(fù)作用基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐均證實(shí)：COX-2在這些器官的正常生理功能的維持必不可少！ COX-2具備生理功能 NSAIDs與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)顯著減少加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進(jìn)行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，

12、隨機(jī)分為5組：術(shù)前實(shí)施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時(shí)間。Anesth Analg 2005;100:75773Anesthesiology 2005; 103:12961304薈萃52個(gè)RCT研究（納入4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對(duì)照組；對(duì)乙酰基酚或傳統(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評(píng)分。Anesthesiology 2005;102:1249-60薈萃22

13、個(gè)RCT研究（ 2307名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評(píng)估各組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說(shuō)明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（ 22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs + 阿片類(lèi)；對(duì)照組：安慰劑 + 阿片類(lèi)；評(píng)估各組不良反應(yīng)（惡心）發(fā)生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)

14、研究，2307名年齡12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs + 阿片類(lèi)；對(duì)照組：安慰劑 + 阿片類(lèi)；評(píng)估各組不良反應(yīng)嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs + 阿片類(lèi)；對(duì)照組：安慰劑 + 阿片類(lèi)；評(píng)估各組不良反應(yīng)（嗜睡）發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術(shù)切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬氟比洛芬 發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2 鎮(zhèn)痛、抗炎Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7

15、 中國(guó)新藥雜志.2004, 13（9）;846-8脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑 固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學(xué)綜述. 2009;15(17);2676-8中國(guó)藥劑學(xué)雜志.2009,7(3);198-204藥學(xué)實(shí)踐雜志 1999,17(2); 97-101 PCIA加入氟比洛芬酯加入氟比洛芬酯 100-200mg術(shù)前、術(shù)中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準(zhǔn)唯一批準(zhǔn)PCIA使用的使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對(duì)應(yīng)的血藥濃度變化（MeanSD，n = 10） 2016121824 013456789

16、10VAS 疼痛評(píng)分變化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 1996; 9(1):19-22.手術(shù)結(jié)束前1支凱紛（50mg）+術(shù)后2支凱紛（100mg）24小時(shí)持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56g/ml鎮(zhèn)痛不足24 藍(lán)色曲線藍(lán)色曲線為傳統(tǒng)劑型 NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時(shí)以后平均血藥濃度保持1.56g/ml術(shù)前使用凱紛、術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)）的比較Meta分析Data on File 術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+

17、芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）的Meta分析Data on File 術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析Data on File 多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)141 項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn), n = 9559, 時(shí)間到時(shí)間到1996年年 總死亡率減少總死亡率減少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深靜脈血栓減少深靜脈血栓減少 44 %, 肺栓塞減少肺栓塞減少50 %, 肺炎肺炎減少減少 39 %, 呼吸抑制呼吸抑制 59 %,輸血量減少輸血量減少 50 % 減少心梗和腎

18、衰減少心梗和腎衰 死亡率不受以下因素影響死亡率不受以下因素影響: 手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程 阻滯種類(lèi)阻滯種類(lèi) (硬膜外，腰麻硬膜外，腰麻) 阻滯阻滯vs 全麻阻滯全麻阻滯益處來(lái)自應(yīng)用局部麻醉并非避免全麻的應(yīng)用益處來(lái)自應(yīng)用局部麻醉并非避免全麻的應(yīng)用Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果明顯優(yōu)于靜脈PCA，術(shù)后總體VAS和各天的VAS均值均更低VAS評(píng)分（mm）LEA或TEA中，單用阿片類(lèi)藥物硬膜外鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腸外阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛Meta-analysis ，n=188(1971-2006)，n=5904- 16RCT 硬膜外鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組 n=406，胃腸外組，胃腸外組(對(duì)照對(duì)照)n=400