三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)ppt課件

1、1質(zhì)量管理方法與工具質(zhì)量管理方法與工具2013-2013-1111-1-12 22評審評審細(xì)則細(xì)則中有中有17個條款涉及個條款涉及 質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具3n4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能部門負(fù)責(zé)人。名職能部門負(fù)責(zé)人。n4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進(jìn)方法項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌名管理人員對質(zhì)

2、量管理工具的掌握程度。握程度。n4.1.1.3 科室主任對質(zhì)量管理工具科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。 4n4.8.6.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。的記錄。 1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。 2.資料查閱：查看評審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效資料查閱：查看評審前三年質(zhì)量管理

3、相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。5n4.1.1.2. 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動。開展質(zhì)量管理活動。6n質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度n質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動n全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。是對

4、質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。n質(zhì)量管理方法：有質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，循環(huán)法，SWOT分析法等分析法等7n什么是質(zhì)量管理工具什么是質(zhì)量管理工具 質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。理目標(biāo)的有形的事物。8n一、一、PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)n二、常用質(zhì)量管理工具二、常用質(zhì)量管理工具n三、三、PDCAPDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例9一、一

5、、PDCA循環(huán)循環(huán)l PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎）。到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎）。l PDCA是英語單詞是英語單詞Plan(計劃計劃)、Do(實施實施)、Check(檢查檢查)和和Action (總結(jié)、處理總結(jié)、處理)的第一個字母；的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。 l PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程

6、序，分為四個階段，八個步驟。10 PDCAPDCA循環(huán)四個階段循環(huán)四個階段Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實施實施實施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始從這里開始11APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題找出質(zhì)量問題的原因找出質(zhì)量問題的原因找出主要原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計劃制定質(zhì)量改進(jìn)計劃實施實施改進(jìn)計劃改進(jìn)計劃檢查檢查實施效果實施效果標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績鞏固成績遺留問題納遺留問題納入下期入下期PDCA循環(huán)八個步驟循環(huán)八個步驟12 PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 1、大環(huán)套

7、小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)13 PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一 周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平14原有水平改進(jìn) 新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD151. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法設(shè)定目標(biāo)和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法尋找可能

8、的解決方法4.2 測試并選擇測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源提出行動計劃和相應(yīng)的資源5. 實施行動計劃實施行動計劃6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA小結(jié)小結(jié)16 作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，序， PDCA循環(huán)的有效實循環(huán)的有效實施需要搜集大量的施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事實的決策方法基于事實的決

9、策方法）做什么？做什么？怎么做？怎么做？17階段階段步步 驟驟質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、直方圖、控制圖等流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問題的原因找出質(zhì)量問題的原因*因果分析圖、散點(diǎn)圖；因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因找出主要原因*排列圖排列圖針對主要原因，制定質(zhì)量針對主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計劃改進(jìn)計劃*對策表對策表D實施改進(jìn)計劃實施改進(jìn)計劃 C檢查實施效果檢查實施效果*直方圖、控制圖、對策表；直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題提出尚未解決的遺

10、留問題 PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具18二、常用質(zhì)量管理工具二、常用質(zhì)量管理工具l調(diào)查表調(diào)查表l分層法分層法l直方圖直方圖l控制圖控制圖l因果圖因果圖l排列圖排列圖l散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖l流程圖流程圖l對策表對策表l甘特圖甘特圖 質(zhì)量管理七大工具質(zhì)量管理七大工具19（一）調(diào)查表（一）調(diào)查表1、定義、定義 它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項目一一列出，然后逐項進(jìn)行調(diào)查，并記錄而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或

11、項目一一列出，然后逐項進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。下來的一種方法。2、用途、用途l收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。l安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。20醫(yī)療質(zhì)量事件報告表報告日期： 年 月 日 時 分 時間發(fā)生日期： 年 月 日 時 分A.1.2.3. 女4.5.住院號：6.7.8.9.B.醫(yī)療質(zhì)量事件情況事件發(fā)生場所： 急診 門診 住院部 醫(yī)技部門 行政后勤部門 其他10. 事件經(jīng)過（可另加附頁） C.醫(yī)療質(zhì)量事件類別(1)病人辨識事件：診療過程中的病人

12、或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。(2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。(5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件管路滑脫、自拔事件。(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑特殊感染事件。(11)醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。(12)醫(yī)療處置事件:診斷、治療、技術(shù)

13、操作等引起的不良事件。醫(yī)囑未經(jīng)查對復(fù)核致漏開、重復(fù)開、錯開事件。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。(14)輸血事件:醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。(15)公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。(16)醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。(17)治安事件:偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。(18)傷害事件:言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。(19)病人不滿病人或家屬對工作人員不滿。(20)非預(yù)期事件:非預(yù)期重返ICU或延長住 院。(21)病人約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。(22)針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等。(23)醫(yī)療器械事件:內(nèi)固

14、定斷裂、松動。(24)其它事件非上列之異常事件。21（二）分層法（二）分層法 1 1、定義、定義 是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2 2、用途、用途l可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題?？稍鰪?qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。l有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3 3、應(yīng)用、應(yīng)用l分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分

15、層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。l分層依據(jù)（因素）：分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類按不同的服務(wù)對象分類, ,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同按不同病種或病例分型病種或病例分型進(jìn)行分層。進(jìn)行分層。22（三）流程圖（三）流程圖 1、定義、定義 流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)流程圖

16、是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。）的一種工具。 流程圖是由特定的符號組成。流程圖是由特定的符號組成。23 符號符號 含含 義義 定定 義義 活動活動 某一工作或服務(wù)在某地完成某一工作或服務(wù)在某地完成 方向方向/傳遞傳遞 提案動向提案動向 延期延期 處于等待期，無活動處于等待期，無活動 決策決策 決定是否接受某一提案決定是否接受某一提案 起始、終止起始、終止 流程起始或終止流程起始或終止 24是否當(dāng)天是否當(dāng)天做檢查做檢查?病人的自我病人的自我準(zhǔn)備情況準(zhǔn)備情況?病人需做病人需做增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描?是是好好是是否否不好不好否否門診門診/住院住院 病人病人

17、需做需做CT檢查檢查病人拿到病人拿到CT檢查報告檢查報告,離開離開急診病人做急診病人做CT檢查檢查CT室登記處室登記處登記登記,核價核價收費(fèi)處付費(fèi)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處室登記處登記登記,預(yù)約檢查預(yù)約檢查日期和時間日期和時間CT室登記處室登記處按約定時間到達(dá)按約定時間到達(dá)注射造影劑注射造影劑掃描準(zhǔn)備掃描準(zhǔn)備CT室掃描室掃描患者患者CT檢查服務(wù)流程圖檢查服務(wù)流程圖252、用途、用途 通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟、繪圖步驟l識

18、別過程的開始和結(jié)束；識別過程的開始和結(jié)束；l觀察從開始到結(jié)束的整個過程；觀察從開始到結(jié)束的整個過程；l分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；l利用規(guī)定的符號畫出流程圖（利用規(guī)定的符號畫出流程圖（ Visio 軟件）。軟件）。l測量和標(biāo)出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器測量和標(biāo)出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。設(shè)備、原材料及其他資源等信息。26( (四四) )直方圖直方圖1、定義、定義 直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述

19、某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成度相等高度不等的矩形組成 ，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。量。 2、用途、用途 通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量 問題。問題。273、繪圖步驟（、繪圖步驟（SPSS等軟件）等軟件）l收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個。個。 l確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減

20、去最小值求得。l確定組距。確定組距。 l確定各組的界限值。確定各組的界限值。 l編制頻數(shù)分布表。編制頻數(shù)分布表。 l按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。l畫直方圖。畫直方圖。 4、直方圖分析、直方圖分析l形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）l位置是否符合規(guī)范？位置是否符合規(guī)范？28控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)頻數(shù)1012411618202224天天29（五）控制圖（五）控制圖 1、定義、定義 控制圖（質(zhì)控圖）是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的控制圖（質(zhì)控圖）是美國

21、的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。界限。 2 2、用途、用途 通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。3012111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)31（六）因果圖（六）因果圖 1、定義、定義 它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。

22、用來表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。 2、用途、用途 尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。32環(huán)境環(huán)境實施實施設(shè)備設(shè)備人員人員患者安全患者安全制度制度藥械藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)手術(shù)麻醉麻醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責(zé)任心人員責(zé)任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設(shè)備信息設(shè)備治療設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關(guān)藥物相關(guān)藥物

23、安全教育安全教育 操作常規(guī)操作常規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計劃安全計劃安全目標(biāo)安全目標(biāo)等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人監(jiān)護(hù)人、陪人 身份身份 溝通溝通 手衛(wèi)生手衛(wèi)生管理人員管理人員33質(zhì)量問題質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因次原因3次原因次原因4次原因次原因3、繪圖步驟、繪圖步驟344、如何尋找原因？、如何尋找原因？l頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗，集思廣益。頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗，集思廣益。l5why法：不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答法：不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由沒有好的理由”或直到能采或直到

24、能采取具體措施時才停止提問。取具體措施時才停止提問。 l4M1E法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（Man ）、儀器設(shè)備（）、儀器設(shè)備（Machine ）、材料（）、材料（Material ）、方法（）、方法（Method ）和環(huán)境（）和環(huán)境（Environment）。）。5、案例、案例35;.36（七）排列圖（七）排列圖1 1、定義、定義 它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個橫坐標(biāo)，兩它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個橫坐標(biāo)，兩個縱坐標(biāo)、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。個縱坐標(biāo)、幾個按高低順

25、序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。2 2、用途、用途l找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；l找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。 37100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計計百百分分比比 發(fā)錯藥發(fā)錯藥 打錯針打錯針 燙傷燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他383 3、繪圖步驟、繪圖步驟（1 1）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；（2 2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3 3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表；）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表；（

26、4 4）繪制排列圖。）繪制排列圖。39類型類型 頻率頻率 累計次數(shù)累計次數(shù) 百分比（百分比（% ） 累計百分比（累計百分比（%）發(fā)錯藥發(fā)錯藥打錯針打錯針燙傷燙傷斷針斷針注射化膿注射化膿褥瘡褥瘡其他其他合計合計66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計算表排列圖計算表40100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計計百百分分比比 發(fā)錯藥發(fā)錯藥 打錯針打錯針 燙傷

27、燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他414、排列圖分析、排列圖分析（1）在）在0-80%間的因素為間的因素為A類因素，也即主要因素。類因素，也即主要因素。（2）在）在80%-90%間的因素為間的因素為B類因素，也即次要因素。類因素，也即次要因素。（3）在）在90%-100%間的因素為間的因素為C類因素，也即一般因素。類因素，也即一般因素。42( (八八) )散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖 1、定義、定義 在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來表示出二個變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來表示出二個變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個點(diǎn)表示一個個體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該

28、個體的兩個變量。（如醫(yī)護(hù)人員工。每個點(diǎn)表示一個個體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個體的兩個變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。齡與患者滿意度關(guān)系）。 2、用途、用途 驗證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系驗證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系（相關(guān)性）相關(guān)性）。 3、繪圖步驟（、繪圖步驟（SPSS軟件）軟件）l 確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。）。l搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。對。l標(biāo)明標(biāo)明X軸與軸與Y軸。軸。l描點(diǎn)作圖。描點(diǎn)作圖。l分析變量的相關(guān)程度。分析變量的相關(guān)程度。 4、散點(diǎn)圖分析、散點(diǎn)圖分析43工齡工齡患患者者滿滿意意度度得得分

29、分年年分分03010044正相關(guān)關(guān)系正相關(guān)關(guān)系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）負(fù)相關(guān)關(guān)系負(fù)相關(guān)關(guān)系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響管理影響Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響管理影響Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）無相關(guān)關(guān)系（找出并無相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響管理影響Y Y的真正原因）的真正原因）45（九）對策表（九）對策表 1、定義、定義 對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計劃表。對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而

30、制定的質(zhì)量改進(jìn)計劃表。 2、用途、用途 制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。 3、應(yīng)用、應(yīng)用 利用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計劃：法提出質(zhì)量改進(jìn)計劃：lWhy：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？lWhat：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？lWho：誰負(fù)責(zé)實施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價？：誰負(fù)責(zé)實施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價？lWhen：什么時間開始，什么時間結(jié)束？：什么時間開始，什么時間結(jié)束？lWhere：改進(jìn)地點(diǎn)？：改進(jìn)地點(diǎn)？lHow：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評價效果？：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評價效果？lHow much:需要多少錢？需要多少錢？46主

31、要原因主要原因?qū)?策策負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)部門開始時間開始時間完成時間完成時間急救制度不健全，急救制度不健全，職責(zé)不清晰職責(zé)不清晰1.1.制定院內(nèi)急救預(yù)案制定院內(nèi)急救預(yù)案2.2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部2012.7.232012.7.232012.8.12012.8.1藥物不良反應(yīng)報告藥物不良反應(yīng)報告制度不落實制度不落實造影劑過敏反應(yīng)報告專人負(fù)責(zé)造影劑過敏反應(yīng)報告專人負(fù)責(zé)放射科放射科2012.7.232012.7.232012.8.12012.8.1急救設(shè)備管理不到位急救設(shè)備管理不到位1.1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.2.固定平車位置

32、固定平車位置護(hù)理部護(hù)理部醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部藥劑科藥劑科設(shè)備部設(shè)備部2008.7.232008.7.232008.8.312008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練缺乏急救訓(xùn)練和演練1.1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.2.全院應(yīng)急演練全院應(yīng)急演練3.3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核和考核人力資源人力資源醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28醫(yī)患溝通不到位醫(yī)患溝通不到位1.1.修訂冠脈修訂冠脈CTCT風(fēng)險告知書風(fēng)險告知書2.2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇理解和自主選擇

33、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部放射科放射科2008.8.12008.8.12009.2.282009.2.28控制藥物不良事件的對策表控制藥物不良事件的對策表47質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具 主要用途主要用途調(diào)查表調(diào)查表數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集分層法分層法數(shù)據(jù)整理數(shù)據(jù)整理流程圖流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？刂茍D控制圖根據(jù)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。根據(jù)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。因果圖因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。找出主

34、要質(zhì)量問題或主要原因。散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖驗證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。驗證質(zhì)量問題與原因之間的關(guān)系。對策表對策表制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。48三、三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例 危急值管理的危急值管理的PDCAPDCA持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 49 PDCA: 危急值管理的危急值管理的PDCAPDCA持續(xù)持續(xù)改進(jìn)改進(jìn) 檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在第一次結(jié)

35、果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結(jié)果登記本檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（minmin）、報告人、備注等項目。）、報告人、備注等項目。 50PDCA: 危急值管理的危急值管理的PDCAPDCA持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危

36、急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。成員進(jìn)行檢查。51n某院某院2011年年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值

37、未能及時處理的情況而造成比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在漏報率在3%左右左右.)PDCA: 危急值管理的危急值管理的PDCA持續(xù)持續(xù) 改進(jìn)改進(jìn)52 P-plann分析問題產(chǎn)生的原因分析問題產(chǎn)生的原因: 流程不合理流程不合理? 制度不完善制度不完善? 制度執(zhí)行不到位制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法)。53 P-plan：

38、分析危急值管理不到位的原因：分析危急值管理不到位的原因n列出所有的原因列出所有的原因: 1.人員緊張人員緊張(3) 2.工作量大工作量大(2) 3.電腦速度慢電腦速度慢(1) 4.設(shè)備陳舊設(shè)備陳舊,處理速度慢處理速度慢(3) 5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8) 6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5) 7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)54P-plan：因果圖：因果圖環(huán)境測量方法材料機(jī)器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設(shè)備陳舊,運(yùn)慢電腦運(yùn)行緩與臨床科檢驗科工作量大缺陷流程存在檢檢驗驗科科危危機(jī)機(jī)值值管管理理落落實實不不到到位位的的原原因因分

39、分析析55P-plan：柏拉圖：柏拉圖例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機(jī)機(jī)值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析56P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃n目標(biāo)目標(biāo): 制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強(qiáng)危急值管

40、理的落實加強(qiáng)危急值管理的落實,減少檢驗科危急減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。57P-plan:計計 劃劃n針對前述的三個最主要可控制因素制定針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通 解決辦法解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商,解解決落實碰到的困難決落實碰到的困難,作好會議記錄作好會議記錄(原始資料的積累原始資料的積累)58P-plan:計

41、計 劃劃 n2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）59P-plan:計劃計劃n3.流程存在缺陷流程存在缺陷 設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在設(shè)計更合理優(yōu)化的流程

42、，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報告程序，如果檢驗科危機(jī)值發(fā)報告程序，如果檢驗科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危再進(jìn)行其他操作，只能處理完危急值后才能進(jìn)行其它操作。急值后才能進(jìn)行其它操作。60P-plan: 計劃書計劃書時間時間2012.09-2012.102012.09-2012.102012.10-2012.112012.10-2012.112012.11-2012.122012.11-2012.122013.1-2013.22013.1-2013.2 P-Plan P-Plan 發(fā)現(xiàn)問題，分析發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，問題，制定目標(biāo)，計劃，設(shè)計流程計劃，設(shè)計流程 D-Do D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危急值考核危急值考核檢驗科與臨床科室檢驗科與臨床科室定期溝通定期溝通 C-Check C-Check 設(shè)計表單，進(jìn)行設(shè)計表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，危機(jī)值檢查，督促工作督促工作 A-Ac