《角膜移植手術(shù)培訓(xùn)》PPT課件

1、角膜移植手術(shù)培訓(xùn)課件角膜移植手術(shù)培訓(xùn)課件1;. 角膜移植手術(shù)定義角膜移植手術(shù)定義角膜免疫赦免機(jī)制角膜免疫赦免機(jī)制角膜移植手術(shù)分類角膜移植手術(shù)分類到院患者就診流程到院患者就診流程移植手術(shù)患者檔案移植手術(shù)患者檔案目 錄移植手術(shù)護(hù)理措施移植手術(shù)護(hù)理措施移植術(shù)后注意事項移植術(shù)后注意事項2;.角膜移植手術(shù)定義角膜移植手術(shù)定義角膜角膜移植移植就是利用人類異體透明的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的、不透明的就是利用人類異體透明的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的、不透明的角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達(dá)到增進(jìn)角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達(dá)到增進(jìn)視力視力或治療某些角膜疾患的或治療某些角膜疾患的眼科眼科治療方法。治療方法。

2、 因為角膜本身不含血管，處于因為角膜本身不含血管，處于“免疫赦免免疫赦免”地位，使角膜地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體移植的成功率位于其他同種異體器官移植器官移植之首，是眼科重要的復(fù)明手術(shù)之之首，是眼科重要的復(fù)明手術(shù)之一。一。一些引起患者嚴(yán)重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進(jìn)行角膜移植的一些引起患者嚴(yán)重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進(jìn)行角膜移植的方法，完全可以予以治療，幫助這些不幸的患者遠(yuǎn)離痛苦。方法，完全可以予以治療，幫助這些不幸的患者遠(yuǎn)離痛苦。3;.角膜免疫赦免機(jī)制角膜免疫赦免機(jī)制角膜解剖角膜解剖 因素因素前房的免疫前房的免疫抑制微環(huán)境抑制微環(huán)境前房相關(guān)前房相關(guān)免疫偏離免疫偏

3、離以上幾種因素產(chǎn)生角膜免疫赦以上幾種因素產(chǎn)生角膜免疫赦免機(jī)制，使角膜移植的成功率免機(jī)制，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之位于其他同種異體器官移植之首。首。4;.角膜移植手術(shù)分類角膜移植手術(shù)分類穿透性角膜移植是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。穿透性角膜移植是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。治療性角膜移植治療性角膜移植光學(xué)性角膜移植光學(xué)性角膜移植美容性角膜移植美容性角膜移植穿透性角 膜移植手術(shù)目的手術(shù)目的:提高視力。提高視力。手術(shù)目的手術(shù)目的:恢復(fù)角膜的組織恢復(fù)角膜的組織結(jié)構(gòu)（如治療角結(jié)構(gòu)（如治療角 膜組織變薄、穿膜組織變薄、穿孔等孔等)手術(shù)目的手術(shù)目的:為了治療藥為了治療

4、藥物處理失敗的細(xì)菌、物處理失敗的細(xì)菌、真菌、病毒或棘阿米真菌、病毒或棘阿米巴等感染性角膜潰瘍巴等感染性角膜潰瘍或自身免疫性角膜病或自身免疫性角膜病變（如蠶食性角膜潰變（如蠶食性角膜潰瘍）或角膜因感染、瘍）或角膜因感染、外傷、炎癥性潰瘍繼外傷、炎癥性潰瘍繼發(fā)穿孔，非手術(shù)療法發(fā)穿孔，非手術(shù)療法不能恢復(fù)前房，為挽不能恢復(fù)前房，為挽救眼球而手術(shù)。救眼球而手術(shù)。手術(shù)目的手術(shù)目的:改善外觀改善外觀成形性角膜移植成形性角膜移植5;.穿透性角膜移植穿透性角膜移植 【手術(shù)適應(yīng)癥】【手術(shù)適應(yīng)癥】（一）角膜瘢痕 1、炎性瘢痕：細(xì)菌、真菌、病毒感染所致的角膜瘢痕，一般要求病程穩(wěn)定后3-6個月進(jìn)行手術(shù)。但對單純皰疹病毒

5、性角膜炎性瘢痕，不宜等待時間過久，要了解患者的復(fù)發(fā)規(guī)律，在炎癥靜息到一定程度后即應(yīng)施術(shù)，以防止再次復(fù)發(fā)，而失掉相對穩(wěn)定期手術(shù)的機(jī)會。視力0.5，不應(yīng)作手術(shù)；視力0.3慎重考慮手術(shù)；視力0.1，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)。6;.2、角膜穿通傷性瘢痕：早期如果角膜破損嚴(yán)重，傷口縫合困難，應(yīng)做穿透性移植。（二）角膜化學(xué)傷屬于高危移植范圍，常因眼表損傷而不能一期施行穿透移植，先行板層移植改良基地同時重建眼表，在眼表穩(wěn)定后3-6個月再考慮增視性穿透移植。 對角膜大量新生血管或假性胬肉覆蓋，眼壓未得到控制、光定位不確或電生理明顯異常的患者，行穿透移植是徒勞的。7;.(三）角膜內(nèi)皮功能失代償 因角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低、內(nèi)皮

6、功能異常、內(nèi)眼手術(shù)損傷、嚴(yán)重的化學(xué)傷、藥物誤入前房以及Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良晚期表現(xiàn)大泡性角膜 病變時；還有閉角性青光眼和糖尿病晚期均有內(nèi)皮細(xì)胞變化和功能障礙，如再次遇到內(nèi)眼手術(shù)時，發(fā)生內(nèi)皮失代償?shù)臋C(jī)會就會明顯增加，失代償后唯一有效的治療就是穿透性角膜移植術(shù)。（四）與遺傳有關(guān)的角膜病1、先天性角膜發(fā)育異常：如先天性角膜混濁、鞏膜化角膜等，應(yīng)在發(fā)生弱視前手術(shù)。8;.2、角膜 營養(yǎng)不良：是與遺傳有關(guān)的先天性角膜基質(zhì)變性性改變，臨床常見有顆粒狀、斑塊狀和格子狀，若視力低于0.1，即可考慮行穿透移植。3、圓錐角膜：當(dāng)圓錐角膜病變發(fā)展至不能用角膜接觸鏡矯正至有用視力，或者角膜中央因發(fā)生過后彈力膜破裂

7、的急性圓錐角膜病史導(dǎo)致角膜混濁時，也即圓錐角膜完成期，應(yīng)行穿透移植。（五）角膜嚴(yán)重感染或穿孔1、當(dāng)角膜化膿性感染用藥物治療難以奏效，患者面臨喪失眼球危險時，應(yīng)考慮治療性穿透移植。9;.2、角膜穿孔，經(jīng)藥物治療不易形成前房時，也應(yīng)考慮穿透移植。3、角膜嚴(yán)重感染，特別是HSK活動期，是否手術(shù)是有爭議的。因為炎癥期手術(shù)，操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，排斥發(fā)生率也高，因此原則上應(yīng)當(dāng)是在炎癥控制后在靜息期手術(shù)。但在臨床上常常遇到藥物治療效果不好，病程進(jìn)展，患者面臨喪失眼球和視功能危險，時，采用手術(shù)成功的機(jī)會明顯增加，對該種病例的眼球保存率在95%以上，術(shù)后增視率在60%以上，故在HSK活動期手術(shù)，也可獲得滿

8、意療效。10;.（六）其他：角膜血染、角膜化學(xué)染色、角膜熱灼傷、因角膜透明度影響到內(nèi)眼復(fù)明手術(shù)時，均需要行穿透移植。（七）再次角膜移植手術(shù)：1、為保存眼球，恢復(fù)角膜組織結(jié)構(gòu)，需限期手術(shù)行板層移植者（即將穿孔角膜變薄、化學(xué)傷、嚴(yán)重角膜破裂傷）。2、穿透移植后因種種原因植片再次混濁者（排斥反應(yīng)、植片感染、HSK復(fù)發(fā)、真菌復(fù)發(fā)、原發(fā)供體衰竭、不明原因的植片自溶）。11;.【手術(shù)禁忌癥】【手術(shù)禁忌癥】1、青光眼：必須經(jīng)藥物、激光或抗青光眼手術(shù)有效地控制眼壓 后，方可進(jìn)行穿透移植。 2、干眼癥：嚴(yán)重干燥癥者必須重建眼表和淚液分泌10mm/5min 后才能進(jìn)行手術(shù)。3、眼內(nèi)活動性炎癥：葡萄膜炎、化膿性眼內(nèi)

9、炎等不宜手術(shù)。如果因角膜穿通傷形成化膿性眼內(nèi)炎，角膜透明度不夠，可行穿透移植聯(lián)合玻切術(shù)。12;.4、麻痹性角膜炎：該病應(yīng)角膜營養(yǎng)障礙致角膜混濁，在原發(fā)病治愈之前不宜手術(shù)。5、視網(wǎng)膜和視路功能障礙弱視、嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮或視路的其他損害，術(shù)后難以達(dá)到增視效果的患者不宜手術(shù)。如果是因美容的要求可以考慮行美容性角膜移植術(shù)。6、附屬器化膿性炎癥慢性淚囊炎、潰瘍性瞼緣炎等，要等化膿性感染治愈后再行穿透移植。13;.7、全身病不能耐受手術(shù)患有嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病者，應(yīng)在得到內(nèi)科有效治療后，再考慮穿透移植。8、艾滋病不能行穿透性角膜移植。14;.術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)后并發(fā)癥及處理一、感染：感染

10、：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果用藥；若病原學(xué)檢查無明顯證據(jù)，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)用藥，如用藥3-5天，視力繼續(xù)下降、角膜發(fā)生潰瘍病灶大于5mm，且有增大趨勢或趨于穿孔，應(yīng)立即收入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。二、免疫排斥反應(yīng)：免疫排斥反應(yīng)：角膜移植術(shù)后的排斥免疫反應(yīng)是一個復(fù)雜，且有多因素參與的過程，其發(fā)生的機(jī)制目前仍不十分清楚，眾多的研究顯示，同種異體角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)是以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)15;.為主的遲發(fā)型超敏反應(yīng)（DTH）。分型有：上皮型、上皮下型、基質(zhì)型和內(nèi)皮型。表現(xiàn)：上皮型：上皮型：特征為早期自覺癥狀不明顯，出現(xiàn)上皮排斥線，此線始于角膜緣部，逐漸向中央進(jìn)展，熒光著染，周圍出現(xiàn)不規(guī)則的角膜前基質(zhì)水腫和混濁。

11、這個過程從幾天到幾周不等。上皮下型：上皮下型：在前彈力層下方出現(xiàn)白色滲出物，可發(fā)生在移植片的任何象限，但在邊緣多見，有激素滴眼后，很快消失，有時可留下輕微的上皮下混濁。此型角膜上皮不發(fā)生損害，但可并發(fā)16;.上皮或內(nèi)皮排斥線、少許KP、輕微的前房反應(yīng)，但可能是內(nèi)皮型和基質(zhì)型的前奏?；|(zhì)型基質(zhì)型 常有植片水腫、混濁、增厚，并有新生血管伸入。內(nèi)皮型內(nèi)皮型 常有紅、痛、視力下降癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫、房閃、KP（常為彌漫或鏈狀排列），植床附近常有粗大血管，從邊緣出現(xiàn)的內(nèi)皮排斥線特征：植片基質(zhì)水腫，內(nèi)皮皺褶，常在內(nèi)皮排斥線一邊，其余部分植片仍保持透明，如沒有得到及時控制，可出現(xiàn)全角膜水腫、混濁

12、。17;.提示：提示：角膜新生血管的多少與內(nèi)皮排斥反應(yīng)率有直接的關(guān)系：無血管眼為3.5%；輕度新生血管眼為13.3%；中度新生血管眼為28%；高度新生血管眼為65%以上。免疫排斥反應(yīng)的治療：免疫排斥反應(yīng)的治療：1、激素：全身應(yīng)用：氫化可的松100mg(成人）靜滴三天后，改強(qiáng)的松1mg/kg,每日晨8點口服，每周減10mg，至15-20mg維持，在術(shù)后一個半月間停用。局部：每15分鐘一次，連續(xù)4次，后18;.改為每小時一次，2天后改每日4次維持。2、環(huán)孢素A ：1%滴眼液每2小時一次，病情控制后4次/日。提示：提示：角膜移植術(shù)后抗排斥用藥是一個較長期的過程，經(jīng)研究表明，局部應(yīng)用環(huán)孢素不會升高眼壓

13、。對基礎(chǔ)眼壓較高的患者，術(shù)后用環(huán)孢素替代激素的預(yù)防排斥更有臨床意義。三、三、繼發(fā)青光眼繼發(fā)青光眼：常見的原因是葡萄膜炎，因嚴(yán)重感染患者在炎癥活動期進(jìn)行手術(shù)的，葡萄膜反應(yīng)較重，容易造成虹膜前粘，致房角19;.關(guān)閉或是瞳孔廣泛后粘或是滲出膜所致的房水通路阻塞，而繼發(fā)眼壓升高。另外免疫排斥反應(yīng)有時也會繼發(fā)眼壓升高，再者，長期用激素滴眼也是發(fā)生青光眼的主要原因。處理：處理：1、病因治療。2、藥物治療。3、手術(shù)治療。四四、植片潰瘍形成：植片潰瘍形成：原因是多方面的，術(shù)后早期保持結(jié)膜囊的清潔和防止治療藥物污染極為重要。處理：處理：首先控制原發(fā)病因，局部停用激素，改為全身靜滴，同時應(yīng)用自家血滴眼，2小時一次

14、。包雙眼以利上皮修復(fù)。全身支持療法。20;.如上述治療仍不能愈合，時間大于一周以上，可考慮羊膜覆蓋術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。五、五、散光：散光：盡可能在3個月以上，最好在6個月開始拆線。拆線方法：用尖刀片挑斷縫線，從植床側(cè)將縫線拉出，注意保護(hù)角膜上皮。拆線后包扎術(shù)眼用抗菌素滴眼2天。六六、術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)：術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)：1、原發(fā)病灶為清除干凈；2、與原發(fā)病的性質(zhì)有關(guān)：單皰病毒性角膜炎。3、角膜營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)，真正原因仍不明。處理：處理：病因治療。21;.角膜移植手術(shù)分類角膜移植手術(shù)分類板層角膜移植術(shù)板層角膜移植術(shù)板層角膜移植術(shù)是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作板層角膜

15、移植術(shù)是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。 22;.【手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥】1、圓錐角膜可用深板層移植治療無瘢痕的早、中期圓錐角膜，對圓錐進(jìn)行壓平，通過改善角膜曲率，獲得增視的效果。2、角膜外傷性瘢痕和多發(fā)性異物角膜因外傷形成的非全層瘢痕，可切除瘢痕，行板層移植。多發(fā)性異物

16、當(dāng)達(dá)角膜深層難以剔取，或因反復(fù)剔取導(dǎo)致多發(fā)性角膜瘢痕，也板層角膜移植板層角膜移植23;.可考慮板層移植，即清除了異物，又切除了瘢痕。3、角膜變性和營養(yǎng)不良主要應(yīng)用于邊緣性角膜變性，營養(yǎng)不良根據(jù)病情行深板層移植。4、先天性角膜異常先天性角膜腫瘤（皮樣瘤），應(yīng)徹底切除病變組織聯(lián)合板層移植。5、角膜化學(xué)傷化學(xué)傷早期，如有角膜組織自溶和糜爛，或伴有角膜緣干細(xì)胞損板層角膜移植板層角膜移植24;.傷，常需要行新鮮角膜上皮聯(lián)合板層移植，同時做自體或異體角膜緣干細(xì)胞移植。晚期，如果有新生血管長入形成假性胬肉，造成明顯眼表異常，應(yīng)先做板層和上皮移植聯(lián)合干細(xì)胞移植，重建眼表后再決定是否二期行增視性穿透移植。6、角

17、膜免疫性疾病常見為蠶食性角膜潰瘍，早期應(yīng)用免疫抑制藥物療效欠佳時，或者病變已損害角膜基質(zhì)層，需行角膜病變切除聯(lián)合板層移植，視病灶大小板層角膜移植板層角膜移植25;.，選擇部分或全板層移植。7、角膜化膿性感染早期主要應(yīng)用抗生素治療，病變累及角膜深層尚未達(dá)到后彈力層時，行深板層病變切除聯(lián)合板層移植?！臼中g(shù)禁忌癥】【手術(shù)禁忌癥】1、結(jié)膜囊有急性炎癥：必須先得到有效控制才能手術(shù)。板層角膜移植板層角膜移植26;.2、慢性淚囊炎、瞼板腺或皮脂腺化膿性炎癥，治愈后才能手術(shù)。3、干眼癥 淚液3mm/5min，眼部有明顯干燥者，手術(shù)后植片容易混濁和自溶。4、全身疾病不能耐受手術(shù)者。5、艾滋病患者，不能行移植手術(shù)。板層角膜移植板層角膜移植27;.角膜移植術(shù)后處理角膜移植術(shù)后處理1、常規(guī)檢查：視力、眼壓2、裂隙燈檢查：注意植床有無睫狀充血、新生血管長入、免疫排斥線以及縫線情況等。3、常規(guī)用藥：激素局部應(yīng)用滴眼液4-6次，眼膏每晚，連用一個月，無排斥跡象減量用至術(shù)后1.5-2個月，高危者用至3個月。有原發(fā)感染病者，繼續(xù)局部抗感染治療兩周。環(huán)孢素A：術(shù)后一周根據(jù)上皮情況開始應(yīng)用，28;.每日4次，用至術(shù)后36個月。高危移植者還應(yīng)口服激素及環(huán)孢A至11.5年。輔助用藥：維