死亡醫(yī)學(xué)證明書培訓(xùn)班PPT課件

1、- 1 - - 2 -死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫的填寫- 3 -死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫的填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求的填寫要求死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫內(nèi)容的填寫內(nèi)容- 4 -1.死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求 1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡醫(yī)學(xué)證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)； 2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫； 3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫； 4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改不得涂改，必須有醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章公

2、章； - 5 -1.死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求5、死亡證明書如死因不明死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況； 6、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，可以向警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因外部原因- 6 -2.2.死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫內(nèi)容死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫內(nèi)容1、一般項(xiàng)目、一般項(xiàng)目2、死因診斷、死因診斷3、用于統(tǒng)計(jì)的根本死亡原因、用于統(tǒng)計(jì)的根本死亡原因4、證明書背面的調(diào)查記錄、證明書背面的調(diào)查記錄- 7 - 省 市 區(qū)（

3、縣） 街道（鄉(xiāng)） 編號(hào)：死者姓名 性別：1.男 2. 女 主要職業(yè)及工種身份證編號(hào) 常住戶口住址婚姻 1.未 2.已 3.喪 4.離 9.不狀況 婚 婚 偶 婚 詳文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 學(xué) 學(xué) 學(xué) 詳生前工作單位 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日實(shí)足年齡死亡 1.醫(yī)院 2.急診 3.家中或赴 4.外地及 9.不地點(diǎn) 室 醫(yī)院途中 其 他 詳可以聯(lián)系的家 屬 姓 名住 址 或工作單位致死亡的主要疾病診斷（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） I. (a) 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： 發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b) 引起(a)的疾病或情況： (c)

4、引起(b)的疾病或情況： II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）死者生前上述疾病的最高診斷單位：1.省級(jí)（市）醫(yī)院 2.地區(qū)級(jí)（市）醫(yī)院 3.縣級(jí)（區(qū)）醫(yī)院 4.衛(wèi)生院 5.鄉(xiāng)村醫(yī)生 6.未就診 9.其他不詳死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)：1.尸檢 2.病理 3.手術(shù) 4.臨床+理化 5.臨床 6.死后推斷 9.不詳居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書- 8 -調(diào) 查 記 錄死者生前病史及癥狀體征內(nèi)容：死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況；被調(diào)查者姓名 與死者關(guān)系 聯(lián)系地址或工作單位 電話號(hào)碼死因推斷 調(diào)查者簽名 調(diào)查日期 年

5、月 日- 9 -一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目- 10 -一一.一般項(xiàng)目舉例一般項(xiàng)目舉例死者李勇，男性，已婚，初中文化，出生于1952年3月12日，戶籍地址為新浦區(qū)新南辦事處龍河小區(qū)19號(hào)樓4單元301室，生前和兒子李向國(guó)住一起，身份證號(hào)碼是3221014，生前工作單位連云港市機(jī)械廠，工種車工。由于肺癌，于2011年1月22日由于搶救無(wú)效死于醫(yī)院病房。- 11 -江蘇江蘇 省 連云港連云港 市 新浦新浦 區(qū)（縣） 新南新南 街道（鄉(xiāng)） 編號(hào)：死者姓名 性別：1.男 2. 女 主要職業(yè)及工種 工人：車工工人：車工身份證編號(hào) 常住戶口住址龍河小區(qū)龍河小區(qū)19-4-301婚姻 1.未 2.已 3.喪 4.離 9.

6、不狀況 婚 婚 偶 婚 詳文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 學(xué) 學(xué) 學(xué) 詳生前工作單位 出生日期1952 年 3 月 12日 死亡日期2011年1月22日實(shí)足年齡死亡 1.醫(yī)院 2.急診 3.家中或赴 4.外地及 9.不地點(diǎn) 室 醫(yī)院途中 其 他 詳可以聯(lián)系的家 屬 姓 名住 址 或 新浦區(qū)新南辦事處龍河小區(qū)新浦區(qū)新南辦事處龍河小區(qū)19-4-301工作單位 （不要填寫同上）（不要填寫同上）致死亡的主要疾病診斷（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） I. (a) 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： 發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b) 引起(a)的疾病或情況： (c) 引起(b)的疾

7、病或情況： II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）死者生前上述疾病的最高診斷單位最高診斷單位：1.省級(jí)（市）醫(yī)院 2.地區(qū)級(jí)（市）醫(yī)院 3.縣級(jí)（區(qū)）醫(yī)院 4.衛(wèi)生院 5.鄉(xiāng)村醫(yī)生 6.未就診 9.其他不詳死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)最高診斷依據(jù)：1.尸檢 2.病理 3.手術(shù) 4.臨床+理化 5.臨床 6.死后推斷 9.不詳居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書李勇李勇58連云港市機(jī)械廠連云港市機(jī)械廠李向國(guó)李向國(guó)- 12 -二二.年齡計(jì)算方法年齡計(jì)算方法 按照周歲計(jì)算。按照周歲計(jì)算。1.1.未滿未滿1 1周歲的嬰兒填寫實(shí)足月齡；周歲的嬰兒填寫實(shí)足月齡；2.282.28

8、天以內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；天以內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；3.3.未滿未滿1 1天的新生兒，填寫存活小時(shí)；天的新生兒，填寫存活小時(shí)；4.4.死亡時(shí)已過(guò)生日，實(shí)足年齡死亡時(shí)已過(guò)生日，實(shí)足年齡 = = 死亡日期死亡日期出生日期出生日期5.5.死亡時(shí)未過(guò)生日，實(shí)足年齡死亡時(shí)未過(guò)生日，實(shí)足年齡 = = 死亡日期死亡日期出生日期出生日期11；- 13 -年齡舉例年齡舉例例例1：死者出生于：死者出生于1932年年10月月22日，死于日，死于2010年年11日日8日日年齡=死亡日期一出生日期2010-1932=78歲例例2：死者出生于：死者出生于1945年年8月月28日，死于日，死于2011年年5月月22

9、日日年齡=死亡日期-出生日期-12011-1945-1=65歲- 14 -三三.死者基本信息填寫要點(diǎn)死者基本信息填寫要點(diǎn)完整性，避免缺項(xiàng)準(zhǔn)確性，避免邏輯錯(cuò)誤職業(yè)和文化程度：如學(xué)生/文盲年齡與婚姻：15歲以下兒童/已婚年齡和職業(yè)：15歲以下/農(nóng)民年齡110歲盡量減少不詳- 15 -四四.死因診斷的填寫要求死因診斷的填寫要求 （1）第第部分部分：這是必須填寫的部分，應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的疾病或情況(損傷中毒等)，由(a)到(c)共3行，各行的邏輯關(guān)系是(c) (b) (a) 死亡。直接致死疾病或情況填入a行，引起a行的疾病填入b行，依次類推填寫c行。最早的疾病或情況填入第部分的最低一最低一行行，各行并不

10、一定非要填滿。（2）第第部分部分 是對(duì)第部分的補(bǔ)充，填寫其他促進(jìn)死亡但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的疾病或情況，沒有也可以不填。（3）發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔 時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，一般情況是一般情況是(c)病最長(zhǎng)，病最長(zhǎng)，(b)病次之，病次之，(a)病最短。病最短。- 16 -幾個(gè)名詞解釋幾個(gè)名詞解釋- 17 -一一.死亡原因死亡原因WHO1967年將記入死亡醫(yī)學(xué)證明書中的死亡原因做了如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。 提醒提醒：這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨床死亡方式

11、，如心力衰竭或呼吸衰竭等。為了統(tǒng)計(jì)，如制報(bào)表，當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，則選擇該原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制表；當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，需要按后面將介紹的規(guī)則及注釋進(jìn)行綜合選擇，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制表（即選擇根本死亡原因根本死亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)制表）。- 18 -二二.根本死因的定義根本死因的定義根本死亡原因的定義定義為：（a）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損疾病或損傷傷，或者（b）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況。解釋：把每個(gè)疾病或損傷看作為一個(gè)事件，死亡是由于一系列直接導(dǎo)致死亡的事件所引起,，而最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病疾病”就是根本死因。如果是損傷造成的死亡，則“產(chǎn)生致命損

12、傷的外部原因外部原因”就是根本死因。與“死亡原因”概念相比，可以看出，“根本死因”在“死亡原因”基礎(chǔ)上，更側(cè)重于尋找死亡原因源頭，用它作為統(tǒng)計(jì)制表，更有利于預(yù)防和控制死亡的發(fā)生。- 19 -（1）根據(jù)根本死亡原因定義，根本死亡原因分為）根據(jù)根本死亡原因定義，根本死亡原因分為（a）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷-疾病或損傷疾病或損傷疾病疾病:疾病疾病1疾病疾病2疾病疾病3死亡死亡例1：疾病：某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。I (a) 肺心病. 直接死亡原因 (b)

13、肺氣腫 (c) 慢性支氣管炎 . 根本死亡原因II- 20 -（b）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況- 意外死亡意外死亡例如：疾病死亡以外的所有外部原因，如意外觸電、被殺等例如：疾病死亡以外的所有外部原因，如意外觸電、被殺等 損傷損傷/中毒中毒:外部原因外部原因臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)死亡死亡例2：意外：某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒引起顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。I (a) 顱內(nèi)損傷 直接死因 (b) 顱骨骨折 (c) 在道路上行走意外被卡車撞倒. 根本死因II- 21 -三三.死因鏈的確定死因鏈的確定死因鏈：可以認(rèn)為就是導(dǎo)致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷

14、的發(fā)生鏈條，按先后順序排列，并可以合理解釋?！绊樞颉币辉~是指分別記入死亡醫(yī)學(xué)證明書第部分逐行上的兩個(gè)或多個(gè)情況，每個(gè)情況都是記在其上一行的另一情況可接受的原因?？梢哉J(rèn)為兩者同等意義。如：慢支(c)肺氣腫(b)肺心?。╝）死亡 意外被撞(c)顱骨骨折(b)顱內(nèi)損傷(a)死亡 - 22 -1.死因鏈的確定舉例死因鏈的確定舉例 1.疾?。喝绻橙艘?0年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：慢支肺氣腫肺心病死亡，最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病”就是“慢性支氣管炎”。 2.損傷中毒：某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒引起顱骨骨

15、折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：意外被撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡，最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)損傷”就是“顱骨骨折”，而造成“顱骨骨折”的外部原因是“意外被卡車撞倒”。- 23 -2.死因鏈的注意事項(xiàng)死因鏈的注意事項(xiàng)醫(yī)生在進(jìn)行填報(bào)時(shí)，必須把有關(guān)死亡的一系列疾病或損傷中毒的情況按順序正確、全面填報(bào)，不得人為舍棄“死因鏈”上的任何有關(guān)信息。還有每行只能填寫一種死因，臨死前的表現(xiàn)(衰竭、衰老)不要填寫，不明確的情況及癥狀體征盡量不要填寫，優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷，盡量報(bào)告疾病的分期及分型等。- 24 -四四.起始前因起始前因死亡順序成立前提下，在證明書第部分最低一行占

16、用線上記錄的情況。- 25 -ICD-10中“起始前因”和“根本死亡原因”的區(qū)別與聯(lián)系根本死亡原因可以理解：為統(tǒng)計(jì)制表用的那個(gè)死亡原因，也就是運(yùn)用根本死亡原因選擇規(guī)則（或注釋）最終選擇的那個(gè)死亡原因，-那么，在“根本死因”尚未最終選定之前，初步選擇的“死因”（暫且叫做“根本死因”）可以叫做“起始前因”。例：死者男性，58歲，30年前有高血壓，10年前由于高血壓造成腦血栓癱瘓?jiān)诖玻?年前因褥瘡引起潰瘍，并逐漸加重，最后導(dǎo)致死亡。 (a) 褥瘡性潰瘍 5年 （b）腦血栓 10年 （c）高血壓 30年II- 26 - 由于死因鏈（順序）可以接受，運(yùn)用總原則，選擇“高血壓”（起始前因）作為根本死因，再

17、根據(jù)第二卷書中特別的注釋要求，最終決定選擇 “腦血栓”作為制表用的根本死因?？梢?，起始前因與根本死因還是有些不同。 大多數(shù)情況下，起始前因就等同于根本死亡原因大多數(shù)情況下，起始前因就等同于根本死亡原因 某市居民女性58歲，3年前曾患直腸癌，半年前發(fā)生肝、胰轉(zhuǎn)移，最后由于上消化道出血造成休克，導(dǎo)致死亡。 a) 上消化道出血性休克 b) 肝、胰轉(zhuǎn)移癌 半年 c) 直腸癌 3 年- 27 -死因診斷死因診斷- 28 -一一.第第部分部分第 I 部分(a)，(b)，(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：(c) 病(根本死因)發(fā)展 (b)病(中介原因) 發(fā)展 (a)病(直接死因)導(dǎo)致死亡。各病從發(fā)生到死亡

18、的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。- 29 -1.第第部分舉例部分舉例例：死者男性，74歲，8年前患前列腺肥大，以后發(fā)展為尿潴留、腎盂積水，最后由于尿毒癥導(dǎo)致死亡 例：(a)尿毒癥 (b)腎盂積水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大- 30 -在部分中還需填寫每個(gè)報(bào)告的疾病或情況從發(fā)生到死亡時(shí)大概的時(shí)間間隔，如果能填寫出來(lái)，則可以幫助判斷各種疾病間的關(guān)系。某市居民男性70歲，有高血壓病史20年，5年前在市第一醫(yī)院CT診斷為腦溢血，引起偏癱，臥床4年，引起褥瘡感染，死于敗血癥。 致死亡的主要疾病診斷（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） (a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：褥瘡感染

19、導(dǎo)致敗血癥褥瘡感染導(dǎo)致敗血癥發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 (b)引起(a)的病癥或情況：偏癱偏癱4 (c)引起(b)的疾病或情況：腦溢血腦溢血5 (d)引起(c)的疾病或情況：高血壓高血壓20- 31 -某男，78歲，長(zhǎng)期咳嗽咳痰，有慢性支氣管炎病史20年，肺氣腫8年。5年前去人民醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)有肺心病，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù)，現(xiàn)病情加重，出現(xiàn)下肢水腫，端坐呼吸，心力衰竭，死亡正確填寫： 錯(cuò)誤填寫： a） 肺心病5年 a ）心力衰竭 b ）肺氣腫8年 b ） c ）慢支 20年 c ）- 32 -2.2.第第1 1部分死因填寫注意事項(xiàng)部分死因填寫注意事項(xiàng)(a)行至少填寫一個(gè)疾?。惶顚懽詈笤斐伤劳?/p>

20、的那個(gè)疾病或損傷中毒的臨床表現(xiàn)，不要只填寫各種衰竭情況；一行填寫一個(gè)疾病 ； 各行之間的邏輯關(guān)系為（c）引起（b)引起(a)每個(gè)疾病發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔盡量填寫；追蹤最早疾病追蹤最早疾病，填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。- 33 - 二二.第第部分部分第部分是對(duì)第部分內(nèi)容的補(bǔ)充，可根據(jù)情況，填寫其他促進(jìn)死亡的疾病或情況，如果沒有則可以不填。例：某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒早產(chǎn)例：某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒早產(chǎn)33周。周。正確填寫 a） 顱內(nèi)出血 b） 新生兒出血癥 早產(chǎn)- 34 -1.第第部分填寫注意事項(xiàng)部分填寫注意事項(xiàng)第I

21、I部分是對(duì)第部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。第部分有明確診斷的慢性疾病慢性疾病都須報(bào)告。特別是精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等。按照重輕程度在同一行依次填寫。注意調(diào)查詢問(wèn)- 35 -三三.調(diào)查記錄：調(diào)查記錄：死因不明或來(lái)院已死，由診治該死者的診治醫(yī)生填死因不明或來(lái)院已死，由診治該死者的診治醫(yī)生填寫寫 證明書背面的調(diào)查記錄：證明書背面的調(diào)查記錄： 當(dāng)證明書正面信息填寫不完整，需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)時(shí)，由臨床醫(yī)生對(duì)死者家屬或聯(lián)系人進(jìn)行詢問(wèn)死者生前的病史、癥狀、體征等，要求必須詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫。主要詢問(wèn)內(nèi)容包括：致死疾病名稱、發(fā)病

22、或診斷的時(shí)間、診斷單位、生前患有的各種疾病。 詢問(wèn)完成后應(yīng)由死者家屬或聯(lián)系人在被調(diào)查者姓名處簽字在被調(diào)查者姓名處簽字，其余各項(xiàng)由調(diào)查者填寫，不要空項(xiàng)。單位蓋章。 死亡證明書在完成上述項(xiàng)目的填寫后即成為具有法律效力的文件，家屬可憑此證明書辦死亡證明書在完成上述項(xiàng)目的填寫后即成為具有法律效力的文件，家屬可憑此證明書辦理一切善后事宜理一切善后事宜- 36 -例：某縣農(nóng)民男，62歲，趕集途中沿鐵道上行走，意外被行駛的火車撞倒，頭顱骨骨折，顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡。該死者生前有高血壓15年。正確填寫： 錯(cuò)誤填寫： a）顱內(nèi)出血 a ）頭顱骨骨折 b）頭顱骨骨折 b） 顱內(nèi)出血 c ）在鐵道上行走意外被 c） 車

23、禍 火車撞到 高血壓 高血壓 調(diào)查記錄：調(diào)查記錄：據(jù)家屬敘述，此人因在鐵道上行走意外被火車撞倒，造成顱骨骨折及顱內(nèi)損傷后死亡。據(jù)家屬敘述，此人因在鐵道上行走意外被火車撞倒，造成顱骨骨折及顱內(nèi)損傷后死亡。該死者生前有高血壓該死者生前有高血壓15年。年。- 37 -1.調(diào)查記錄注意事項(xiàng)調(diào)查記錄注意事項(xiàng)臨床醫(yī)生不要填寫如心電圖一條線，呼吸、脈搏為0等內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合死者診治過(guò)程，將化驗(yàn)、特檢結(jié)果、生前慢病史簡(jiǎn)單描述。 如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過(guò)38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無(wú)效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。 - 38 -常見的錯(cuò)誤和正確常見的錯(cuò)誤和正確

24、填寫方法填寫方法- 39 -一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法1（一）致死疾病診斷空白（一）致死疾病診斷空白，且無(wú)訪視記錄 臨床醫(yī)生一定要填寫有關(guān)死亡診斷（包括原因不明），不能空項(xiàng)，否則必須由相關(guān)人員重新訪視核實(shí)，核實(shí)的內(nèi)容應(yīng)填寫在證明書背面。（二）疾病順序問(wèn)題（二）疾病順序問(wèn)題 顛倒順序，順序混亂甚至根本沒有順序，同一行填寫了多個(gè)疾病診斷。 醫(yī)生填寫時(shí)應(yīng)注意盡可能地將導(dǎo)致病人死亡的一系列疾病按演變順序填在第部分，其他促進(jìn)死亡的疾病按照其嚴(yán)重程度依次填入第部分，并且每行盡量只填寫一種疾病。 - 40 -一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法2（三）疾病名稱書

25、寫不不規(guī)范不規(guī)范，使用其英文名稱或縮寫例如： AIDS ，CHD，DM，AMI，GNS 等。由于英文縮寫常出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)意思，因此要求填寫各行疾病一律使用中文名稱。 （四）報(bào)告的信息不夠全面，不夠準(zhǔn)確的信息不夠全面，不夠準(zhǔn)確 只填寫只填寫了直接死因，包括：綜合癥狀群，臨死前的臨床體癥，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告名稱。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、內(nèi)出血、敗血癥、高熱、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、感染中毒性休克等等。醫(yī)生應(yīng)該追根，詢問(wèn)引起以上直接死因的進(jìn)一步原因。- 41 -三三.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法3（五）、填寫死因不明、老衰、猝死、來(lái)院已死（五）、填寫死因不明、老衰、猝死、來(lái)院已死或其他

26、的癥狀、體征和不明確的醫(yī)學(xué)情況。 這些都不是導(dǎo)致死亡的根本原因，醫(yī)生應(yīng)盡量找出并填寫那些明確的、特異性的疾病診斷名稱；一般不應(yīng)出現(xiàn)“死因不明”的報(bào)告。 以下情況可以填寫以下情況可以填寫“死因不明死因不明”： 死者死亡時(shí)沒有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，死后未作尸體解剖，又無(wú)法獲得死者的疾病史。死者年齡較大（75歲以上），生前沒有任何明確的疾病，臨死時(shí)也沒有典型的臨床表現(xiàn)。- 42 - （六）、報(bào)告信息太籠統(tǒng)，舍棄了有用的信息（六）、報(bào)告信息太籠統(tǒng)，舍棄了有用的信息 應(yīng)盡量詳細(xì)、全面地報(bào)告各系統(tǒng)的疾病，主要應(yīng)注意疾病的特異性，包括：病因、疾病的性質(zhì)、部位、檢出的病原體、并發(fā)癥、疾病的急慢性、早晚期。 如果某種情

27、況是一種疾病的晚期效應(yīng)（后遺癥），則應(yīng)將此晚期效應(yīng)明確進(jìn)行報(bào)告。 例：傳染病、腫瘤、心臟病、先天異常均為錯(cuò)誤填寫，應(yīng)報(bào)告部位、性質(zhì)等詳細(xì)信息。一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法4- 43 -一一.常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法常見的錯(cuò)誤和正確填寫方法5 （七）高血壓高血壓作為根本死亡原因編碼統(tǒng)計(jì) （八）根本死亡原因報(bào)告在死亡原因第部分，由其導(dǎo)致的疾病放在第部分。 填寫為： 正確填寫： （a）終末期肺炎 (a)終末期肺炎 卵巢惡性腫瘤 (b)卵巢惡性腫瘤 （九）傷害僅寫內(nèi)部原因（臨床表現(xiàn)），而無(wú)外因；有外因時(shí)企圖不明（如農(nóng)藥中毒無(wú)法判斷是意外還是自殺）- 44 - 省 市 區(qū)（縣）

28、 街道（鄉(xiāng)） 編號(hào)：死者姓名 性別：1.男 2. 女 主要職業(yè)及工種農(nóng)民身份證編號(hào) 常住戶口住址 浦南鎮(zhèn)太平莊婚姻 1.未 2.已 3.喪 4.離 9.不狀況 婚 婚 偶 婚 詳文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 9.不程度 半文盲 學(xué) 學(xué) 學(xué) 詳生前工作單位 出生日期1928年8月19日 死亡日期2010年10月19日實(shí)足年齡死亡 1.醫(yī)院 2.急診 3.家中或赴 4.外地及 9.不地點(diǎn) 室 醫(yī)院途中 其 他 詳可以聯(lián)系的家 屬 姓 名住 址 或工作單位致死亡的主要疾病診斷（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征） I. (a) 直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：心力衰竭，全身衰竭 發(fā)病至死亡的大概時(shí)

29、間間隔 (b) 引起(a)的疾病或情況：冠心病10年 (c) 引起(b)的疾病或情況：慢性心肌梗塞2年 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與 導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其他重要情況）死者生前上述疾病的最高診斷單位：1.省級(jí)（市）醫(yī)院 2.地區(qū)級(jí)（市）醫(yī)院 3.縣級(jí)（區(qū)）醫(yī)院 4.衛(wèi)生院 5.鄉(xiāng)村醫(yī)生 6.未就診 9.其他不詳死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)：1.尸檢 2.病理 3.手術(shù) 4.臨床+理化 5.臨床 6.死后推斷 9.不詳居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書曹正英曹正英83王俊王俊同上同上- 45 -致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：急性心肌梗塞急性心肌梗塞發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔

30、 10天天 （b）引起（a）的疾病情況：2型糖尿病型糖尿病10余年余年 （c）引起（b）的疾病情況：肺部感染肺部感染7天天 .其他疾病診斷 慢性腎功能不全慢性腎功能不全5年年致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：精神分裂癥，腹腔出血性休克精神分裂癥，腹腔出血性休克發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 1小時(shí)小時(shí)（b）引起（a）的疾病情況：腹部刀刺傷（自殺）腹部刀刺傷（自殺）2小時(shí)小時(shí).其他疾病診斷 精神分裂癥精神分裂癥- 46 -致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔（b）引起（a）的疾病情況：型呼吸衰竭型呼吸衰竭10小時(shí)小時(shí)（c）引起（b）的疾病情況：AE

31、COPD.其他疾病診斷 致死的主要疾病診斷.(a)直接導(dǎo)致死亡的病癥情況：膀胱腫瘤膀胱腫瘤發(fā)病至死亡的大概時(shí)間間隔 7年年（b）引起（a）的疾病情況：CRF2月月（c）引起（b）的疾病情況：心源性猝死心源性猝死1小時(shí)小時(shí).其他疾病診斷- 47 -惡性腫瘤登記惡性腫瘤登記- 48 -1.腫瘤登記的范圍腫瘤登記的范圍1、全部惡性腫瘤、全部惡性腫瘤（包括白血?。?ICD-10編碼為C00-C97 ） 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤(ICD-10編碼為D32-D33)。2、全部基層單位執(zhí)行登記報(bào)告制度；、全部基層單位執(zhí)行登記報(bào)告制度；3、全部自然人群為登記研究對(duì)象。、全部自然人群為登記研究對(duì)象。- 49 -

32、2.報(bào)告程序報(bào)告程序 凡是診斷為腫瘤的病例，由首診門診或病房醫(yī)生及時(shí)填寫腫瘤卡；對(duì)于在外地確診后前來(lái)本院作治療的腫瘤病人（不知報(bào)告已否），也要填寫腫瘤卡。病例作出報(bào)告后，要在患者門診或住院病歷首頁(yè)注明“已報(bào)已報(bào)”。 醫(yī)院報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序- 50 -2.報(bào)告程序報(bào)告程序 （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查科室：具有診治腫瘤能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)技科室（包括病理、病理、CT/MRI、B超超/彩超、內(nèi)窺鏡、血檢中心彩超、內(nèi)窺鏡、血檢中心），要設(shè)立連云港市腫瘤登記簿登記簿，及時(shí)、準(zhǔn)確記載檢查中發(fā)現(xiàn)的腫瘤病人信息。并且及時(shí)通知臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生接到通知后，填寫腫瘤報(bào)告卡并做好記錄。醫(yī)院報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序- 51

33、 -2.報(bào)告程序報(bào)告程序 （3） 醫(yī)院保健科設(shè)專人負(fù)責(zé)全院惡性腫瘤報(bào)告的收集、核對(duì)和登記工作；每月組織一次院內(nèi)自查，核實(shí)病歷與報(bào)卡，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)要及時(shí)更正和補(bǔ)報(bào)；每月10日將全院的腫瘤報(bào)告卡寄或送交轄內(nèi)的區(qū)疾控中心。 （4） 各級(jí)醫(yī)療單位應(yīng)將腫瘤報(bào)告工作納入醫(yī)院目標(biāo)考核范圍，與獎(jiǎng)金掛勾。 醫(yī)院報(bào)告程序醫(yī)院報(bào)告程序- 52 -注意注意門診和住院病房的臨床醫(yī)生在填寫各種申請(qǐng)單（如：門診和住院病房的臨床醫(yī)生在填寫各種申請(qǐng)單（如：MRI、CT、內(nèi)鏡、病理、內(nèi)鏡、病理、B超）超）時(shí)，一定要填寫病人的住址和電話。住院病人的要填寫住院號(hào)。門診病人最好填寫門時(shí)，一定要填寫病人的住址和電話。住院病人的要填寫住

34、院號(hào)。門診病人最好填寫門診號(hào)。這樣輔助科室才能完整的填寫腫瘤登記本。診號(hào)。這樣輔助科室才能完整的填寫腫瘤登記本。- 53 - 3.腫瘤報(bào)告技術(shù)要求腫瘤報(bào)告技術(shù)要求 1、對(duì)于新發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）的腫瘤病例，填寫時(shí)首先在“發(fā)病卡”欄處打勾；對(duì)于已經(jīng)報(bào)告過(guò)的腫瘤病例，填寫時(shí)在“死亡卡”欄處打勾。2、確診為新腫瘤的病例報(bào)告一次即可，以后不必再報(bào)，若經(jīng)過(guò)治療后，又有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不必再報(bào)，但已在外院確診為腫瘤（包括已經(jīng)治療）而來(lái)我院治療，不論原發(fā)或繼發(fā)，仍須填寫報(bào)告卡，并在診斷一項(xiàng)內(nèi)要求填寫清楚（如癌手術(shù)后或放療后，癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，須注明何時(shí)手術(shù)或何時(shí)放療）還要填寫外院首次診斷的日期及原發(fā)部位。 - 54 -連云港市惡性腫瘤病例報(bào)告卡連云港市惡性腫瘤病例報(bào)告卡 編號(hào) 發(fā)病卡 死亡卡門診號(hào) 住院號(hào) 身份證號(hào)碼 姓名 性別 男 女 電話號(hào)碼 .出生日期 年 月 日 實(shí)足年齡 歲 民族 .職業(yè)（工種） 工作單位 .詳細(xì)地址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委）ICD-10編碼 診斷 2009年 胃癌手術(shù)后 .確診時(shí)期別T N M 臨床分期 （0. -期）病理類型 腺癌 ICD-0 .（如是繼發(fā)腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位）診斷日期 2009 年 3 月 12 日 診斷單位 南京腫瘤醫(yī)院 .報(bào)告日期 2010 年 5 月 20 日 報(bào)告單位 連云港市中醫(yī)院