第23章治療充血性心力衰竭的藥物

1、2022-6-3012022-6-3022022-6-3032022-6-3042022-6-3052022-6-3062022-6-3072022-6-3082022-6-3092022-6-30102022-6-30112022-6-30122022-6-30132022-6-30142022-6-30152022-6-30162022-6-30172022-6-30182022-6-30192022-6-3020 ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。一.常用藥物：卡托普利（Captopril)、依那普

2、利（Enalapril)等。2022-6-3021二.作用及機(jī)制：1.抑制Ang轉(zhuǎn)化酶的活性而降低Ang含量 通過(guò)抑制循環(huán)及局部組織中的Ang向Ang的轉(zhuǎn)化，降低Ang 含量；還能減少緩激肽的降解，提高其在血中的含量，并促進(jìn)NO、EDRF、PGI2的生成而發(fā)揮作用。此外，還能降低血中的兒茶酚胺含量，恢復(fù)下調(diào)的1受體，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細(xì)胞內(nèi)cAMP量。2022-6-30222022-6-30233.抑制Ang所致的心肌及血管的肥厚、增生 在用不影響血壓的小劑量情況下已能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚及已出現(xiàn)的纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高心肌及血管的順應(yīng)性。此作用與它們對(duì)血管、血壓的作用無(wú)

3、關(guān)。其作用機(jī)制為減少心肌和血管平滑肌細(xì)胞中的Ang含量，并抑制Ang所誘導(dǎo)的原癌基因的異常表達(dá)，從而產(chǎn)生防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，及提高生活質(zhì)量。2022-6-30242022-6-30251.選擇性阻斷血管緊張素與受體的結(jié)合，對(duì)通過(guò)二個(gè)途徑產(chǎn)生的Ang（ACE途徑或非ACE途徑如食糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。2.Ang的促生長(zhǎng)作用被抑制,故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。2022-6-30261.能促進(jìn)Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解水腫。2.對(duì)輕度CHF可單用利尿藥，如

4、噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。2022-6-3027一.受體阻斷藥：主要是針對(duì)慢性CHF時(shí)，交感神經(jīng)的活性持續(xù)增高，則造成心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷和兒茶酚胺的增加，使冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)和折返激動(dòng)而誘發(fā)心律失常；1受體下調(diào)，所導(dǎo)致收縮功能下降的表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用的。并能夠阻止癥狀的惡化，對(duì)CHF的改善預(yù)后有價(jià)值。2022-6-3028（一）.常用的代表藥： 美托洛爾（Metoprolol)、 卡維洛爾 (Carvedilol)等。（二）特點(diǎn)：1.通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力而阻斷兒茶

5、酚胺對(duì)心肌的毒性，上調(diào)受體，恢復(fù)受體AC系統(tǒng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善受體對(duì)兒茶酚胺的敏感。2.通過(guò)抑制RAAS，使心臟前后負(fù)荷降低及減慢心率來(lái)降低心臟耗氧量，改善心肌缺血和舒張功能，改善CHF時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 2022-6-30293.卡維洛爾還兼有受體阻斷，抗生長(zhǎng)、抗氧自由基等作用。臨床較為常用。4.美托洛爾用于治療擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF，可阻止癥狀惡化，改善心功能，降低猝死及心律失常的發(fā)生率。5.臨床應(yīng)用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量；起效時(shí)間比較慢，應(yīng)與其他藥物合并使用。 2022-6-30302022-6-3031三.非苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過(guò)對(duì)PDE的抑制而明

6、顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟負(fù)荷的一類具有正性肌力和擴(kuò)張血管的藥物。 代表藥有：米力農(nóng)（Milrinone) 、維司力農(nóng)（Vesnarinone)等。 2022-6-30321.米力農(nóng)主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰，有正性肌力，明顯改善心收縮功能和舒張功能，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力；抑制PDE作用與正性肌力作用呈正相關(guān)。2.維司力農(nóng)除能抑制PDE外還能激活Na+通道，促進(jìn)Na+內(nèi)流；抑制K+通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程；也可因增加cAMP量而促進(jìn) Ca2+內(nèi)流；增加心肌收縮成分對(duì)Ca2+的敏感。 2022-6-30331.硝酸酯類：主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓前負(fù)荷，略降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等到癥狀。藥物有硝酸甘油等。2 .肼屈嗪：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)