[醫(yī)藥衛(wèi)生]全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

1、完完 全全 胃胃 腸腸 外外 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng)二病區(qū) 鄭華19861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品. . 19921992年年4 4月月8 8日，歷史將記住這一天。日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。 一.概況 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN total parente

2、ral nutrition由美國(guó)Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營(yíng)養(yǎng)TEN 其他：要素飲食、化學(xué)精確飲食、人工胃腸等。 通過(guò)胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過(guò)程所需全部營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)。使病人在不進(jìn)食的狀況下可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育。目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂原那么：原那么：支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水混合組成

3、；支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水混合組成；減少葡萄糖負(fù)荷，減少葡萄糖負(fù)荷，30-50%30-50%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；每日提供的非蛋白能量一般小于每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg146J/kg35kcal/kg35kcal/kg；液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pHpH值值 二二 目的和原那么目的和原那么 適應(yīng)證適應(yīng)證: :任何原因?qū)е碌娜魏卧驅(qū)е碌?-54-5天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸的病人，如急性胰腺炎早期、短

4、腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等 相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、相對(duì)禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。三三 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用四.每日所需熱量的計(jì)算 一種方法是根據(jù)較經(jīng)典的Harris-Benedict公式計(jì)算根底能量消耗basal energy expenditure，BEE值，又稱根底代謝率basal metabolic rate，BMR，所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳kJ。 男： 女：式中H為身高cm，W為體重kg，A為年齡歲 按HB公式計(jì)算所得BEE是指人體處

5、于安靜狀態(tài)，不受活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時(shí)的能量代謝率，與臨床不同狀態(tài)下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長(zhǎng)期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動(dòng)等因素時(shí)，能量消耗將增加，稱之為實(shí)際能量消耗actual energy expenditure，AEE。 實(shí)際能量消耗的計(jì)算：AEE=BMRAFIFTF AFactivity factor為活動(dòng)因素：完全臥床時(shí)為1.1，臥床+活動(dòng)為1.2，正常活動(dòng)為1.3。IFinjury factor為手術(shù)創(chuàng)傷、感染因素：根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和感染程度不同，系數(shù)各異，如中等手術(shù)為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TFther

6、mal factor為發(fā)熱因素：在以正常體溫系數(shù)為1.0的根底上，體溫每升高1 ，系數(shù)增加0.1。 每日所需能量的粗略估算：根底代謝：20kcal/kg84kJ/kg安靜根底值： 2530kcal/kg105126kJ/kg輕活動(dòng)： 3040kcal/kg126168kJ/kg發(fā)熱或中等活動(dòng)： 3545kcal/kg146188kJ/kg五 腸外營(yíng)養(yǎng)成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復(fù)方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水碳水化合物碳水化合物碳水化合物 是供能的根本物質(zhì)，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類葡萄糖、果糖，雙糖類麥

7、芽糖、蔗糖及醇類山梨醇、木糖醇、乙醇。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以300400g為宜，占總熱量的50%葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì)糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為810 g糖加1 unit胰島素。 外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過(guò)10%，假設(shè)超過(guò)15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至2530%。假設(shè)配成4050%，不很快廓清會(huì)引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時(shí)濃度最高可至50%滲透壓達(dá)2800 mOs

8、m/L。脂肪 其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，提供必需脂肪酸占總熱量30-50% 。臨床輸注平安，一般用量為每天12 g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無(wú)損傷，可供周圍靜脈輸注； 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。 氨基酸氮源合成蛋白質(zhì)11.5g/Kg療效與其組成成分的多少不一定成正比。臨床應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和具體病情來(lái)選擇合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制劑力肽作為腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成局部，是對(duì)氨基酸溶液

9、的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。 維生素維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝 。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。 維生素（單位）聯(lián)合國(guó)RDA（美國(guó)）美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.01.11.83.63.6B6（mg）1.62.04.04.0煙酸（mg）15.82

10、3.8204040泛酸（mg）5101515葉酸（g）200400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對(duì)羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。 雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 微量元素 鐵，總量35

11、g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 銅，總量100200mg，排泄13.6mg/d 鋅，總量2.3g，需要量1015mg/d 硒，總量1421 mg 錳，總量1220 g 鉬，總量9mg 碘，總量30mg 鉻，總量610mg，血清濃度0.010.03g/L 氟，總量2.6g 鈷，總量1.11.3mg安 達(dá) 美成人推薦劑量為每日10ml1安瓿 氯化鉻氯化鉻(CrCl3 6H2O) 53.3g 氯化銅氯化銅(CuCl2 2H2O) 3.4mg 氯化鐵氯化鐵(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化錳氯化錳(MnCl24H2O) 0.99mg 鉬酸鈉鉬酸鈉(Na2MoO42H2O) 48.5g

12、亞硒酸鈉亞硒酸鈉(Na2SeO3 5H2O) 105g 氯化鋅氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg 碘化鉀碘化鉀(KI) 166g 氟化鈉氟化鈉(NaF) 2.1mg電解質(zhì) 電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜脈根本用量為鈉1.01.4mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 水 水是人體的重要組成局部，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水34天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量的40%時(shí)就不能維

13、持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。 六 配制程序TNA的配制要求在層流凈化工作臺(tái)上按無(wú)菌操作原那么，按規(guī)定的混合順序進(jìn)行將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素等參加氨基酸液或葡萄糖溶液中。將磷制劑參加另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性維生素參加脂肪乳劑。將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同時(shí)參加3L營(yíng)養(yǎng)袋中;最后注入脂肪乳劑并且不斷翻動(dòng)3L袋，使其充分混勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開(kāi)，把連接輸液袋的管口封閉。 七 本卷須知電解質(zhì)或未經(jīng)稀釋的葡萄糖液絕不可直接參加脂肪乳劑中。TPN的最終pH應(yīng)控制在56之間，在此pH范

14、圍內(nèi)TPN的穩(wěn)定性最大。每種協(xié)定TPN處方均應(yīng)檢測(cè)實(shí)際的pH值，假設(shè)pH低于5可用碳酸氫鈉調(diào)整。 不宜在AIO中參加其它藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)。 注意避光，配好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24 h內(nèi)使用，暫不用時(shí)置于4保存。 八八 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇粘貼固定，四肢活動(dòng)粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位容易移位八八 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇癥癥八八 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇九 TPN的給藥方法全合一輸入法“”型三通管輸入法普通輸液法 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺