危重患者護(hù)理常規(guī)參考模板

1、 危重患者護(hù)理常規(guī) 2017年1月15日 對(duì)于危重患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重技術(shù)性的護(hù)理、?？谱o(hù)理，同時(shí)也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病人護(hù)理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、廢用綜合征及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密的觀察病情，判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，并在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時(shí)作參考。1、危重患者的病情監(jiān)測(cè) 危重患者病情危重、病情變化快，對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度

2、，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測(cè)的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測(cè)等。1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：包括意識(shí)水平、電生理、影像學(xué)的檢測(cè)、顱內(nèi)壓測(cè)定和腦死亡的判定等，其中最重要的是意識(shí)水平監(jiān)測(cè)。1.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：包括心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電功能和血流動(dòng)力功能監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心排出量及心臟指數(shù)等。1.3 呼吸系統(tǒng)檢測(cè)：呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)結(jié)果；血?dú)夥治觯恍仄取?.4 腎功能監(jiān)測(cè)：包括尿量、血、尿鈉濃度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的測(cè)定。1.5 生命體

3、征的監(jiān)測(cè)：是簡便易行、反應(yīng)病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。2、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理2.1 進(jìn)行晨晚間護(hù)理 必要時(shí)進(jìn)行床上擦浴。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者做好口腔護(hù)理。對(duì)眼瞼不能閉合患者注意眼睛護(hù)理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼。2.2 皮膚護(hù)理 由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理。2.3 排便護(hù)理 協(xié)助患者大小便，必要時(shí)給予人工通便；留置尿管者執(zhí)行留置尿管護(hù)理常規(guī)。2.4呼吸功能訓(xùn)練 通過呼吸咳嗽訓(xùn)練，肺部物理治療、吸痰等預(yù)防分泌物淤積、肺炎、肺不張等。清醒患者鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或給予輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常

4、因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2.5保持導(dǎo)管通暢 應(yīng)妥善固定各種引流管，安全放置，保持通暢，操作時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。2.6 肢體功能鍛煉 做四肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病情平穩(wěn)時(shí)盡早進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強(qiáng)心理護(hù)理 在對(duì)患者進(jìn)行搶救過程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力， 所以心理護(hù)理是護(hù)理人員重要職責(zé)之一，護(hù)士應(yīng)做到：3.1 表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧、關(guān)心、同情、尊敬和接受。操作檢查治療時(shí)，注意保護(hù)患者

5、隱私。3.2 在做任何操作前向患者做簡單清晰的解釋，給患者充分的信賴和安全感。3.3 對(duì)因人工氣道或呼吸機(jī)治療出現(xiàn)語言溝通障礙者，應(yīng)與其建立其他有效溝通的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，保證有效溝通。3.4 盡可能多采用治療性觸摸，可引起患者注意，傳遞關(guān)心。4、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目 4.1早期識(shí)別危重患者，采用生命體征預(yù)警評(píng)分。收縮壓(mmg)心率（次/分）呼吸（次/分）體溫3210321032103210<80>18080-100 160-180101-159<40 >140140-12141-49 101-12050-100<5 >40<9 31-40

6、21-301020>40<35 40-38.535-35.9 38.4-37.336.3-37.2措施：單項(xiàng)評(píng)分為1分，按醫(yī)囑或病情變化測(cè)量，測(cè)量時(shí)間最長不超過2小時(shí)；若單項(xiàng)評(píng)分為2分，按醫(yī)囑或病情變化測(cè)量，最長不超過1小時(shí)；若單項(xiàng)評(píng)分為3分，按醫(yī)囑或病情變化測(cè)量，最長不超過30分鐘。匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察。 4.2對(duì)長期臥床的患者，采用Wells評(píng)分量表評(píng)估下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目分?jǐn)?shù)活動(dòng)性腫瘤（術(shù)前6個(gè)月內(nèi)正接受治療或接受姑息治療）1癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1連續(xù)臥床>3d或12周內(nèi)行手術(shù)1沿深靜脈徑路局部有壓痛1小腿、大腿水腫1與無癥狀下肢比較，小腿周徑增

7、粗3cm（標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量位置在脛骨粗隆下緣10cm）1凹陷性水腫（有癥狀的一側(cè)下肢更明顯）1相應(yīng)的淺表靜脈充盈1至少有與DVT（深靜脈血栓）同樣可能性的其他診斷-2措施：低度危險(xiǎn)0分；中度危險(xiǎn)12分；高度危險(xiǎn)3分（1）體位：取舒適體位，抬高雙下肢，高于心臟水平 20 cm 30 cm，以促進(jìn)靜脈回流，避免膝下墊枕。（2）鼓勵(lì)活動(dòng)：深呼吸、咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮、健肢屈伸練習(xí)、活動(dòng)量宜循序漸進(jìn)。（3）輸液護(hù)理：靜脈輸液時(shí)應(yīng)盡量避免下肢深靜脈輸液，提高靜脈穿刺成功率， 盡量一針見血； 需長期輸液的病人，盡量置留置針，以減少靜脈穿刺次數(shù)，減少血管內(nèi)膜損傷。（4）飲食護(hù)理： 指導(dǎo)病人避免

8、高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，勸其戒煙。（5）基礎(chǔ)護(hù)理： 無用熱禁忌癥，晨晚間用溫水泡腳30分鐘。4.3對(duì)昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的變化。睜眼反應(yīng)（E)言語反應(yīng)(V)(插管VT)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)能自行睜眼4能應(yīng)答，定向正確5能按指令完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能應(yīng)答，定向不正確4刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能應(yīng)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過度伸展2無反應(yīng)1措施：低于8分為重型顱腦損傷，提示昏迷，分值越低提示意識(shí)障礙越重，及時(shí)與醫(yī)生溝通處理

9、。4.4 對(duì)留置各種管道的患者，進(jìn)行預(yù)防評(píng)估患者拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。項(xiàng)目分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)合作程度合作0不合作1拔管傾向無0有1雙上肢活動(dòng)能力無0有1坐起能力無0有1使用約束帶有0無1使用鎮(zhèn)靜藥有0無1使用寸帶固定有0無1膠布固定程度固定0松動(dòng)1呼吸機(jī)管道活動(dòng)度有0無1措施：1-3分低度危險(xiǎn)，4-6中度危險(xiǎn)，7-9高度危險(xiǎn)。對(duì)危險(xiǎn)程度高的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和宣教，采取相應(yīng)防護(hù)措施。4.5對(duì)使用呼吸機(jī)及存在“誤吸/窒息”風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）評(píng)估表。項(xiàng)目分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)胃內(nèi)容物返流無0有1胃內(nèi)容物誤吸無0有1咳嗽反射有0無1排痰能力有0無1床頭抬高30度有0無1口腔及氣囊上方分泌物清除有0無1口腔護(hù)

10、理有0無1翻身叩背有0無1措施：1-3分低度危險(xiǎn)，4-6中度危險(xiǎn)，7-8高度危險(xiǎn)。對(duì)危險(xiǎn)程度高的患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和宣教，采取相應(yīng)防護(hù)措施。4.6對(duì)吞咽功能異常的患者，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定其吞咽功能：讓病人取端坐位，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3、4、5級(jí)。1級(jí)能順利地一次將水咽下2級(jí)分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)能一次咽下，但有嗆咳4級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下措施：1、1-2級(jí)，進(jìn)食半流質(zhì)、粘稠食物，取舒適臥位，進(jìn)食速度合適，保證安全；2、2級(jí)以上，有誤吸的危險(xiǎn)，做好各種預(yù)防措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置鼻飼

11、。鼓勵(lì)能吞咽的患者經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。對(duì)面肌麻痹的患者，進(jìn)食時(shí)應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處。采取抬高床頭等其他措施，減少誤吸的發(fā)生。4.7對(duì)留置尿管的患者，進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。1.評(píng)估癥狀：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。2.評(píng)估體征：下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。3.尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)高倍視野，女性10個(gè)高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。措施：觀察尿液顏色、性質(zhì)、量 留置導(dǎo)尿患者每日會(huì)陰擦洗2次 定期更換尿袋 保持尿管通暢 病情許可指導(dǎo)飲水4.8、患者壓瘡、跌倒/墜

12、床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按相關(guān)規(guī)定落實(shí)采取預(yù)防護(hù)理措施壓fan放置警示標(biāo)識(shí) 使用氣墊床 Q1h翻身 Q2h翻身局部減壓保持床單位及皮膚清潔干燥營養(yǎng)支持 跌倒/墜床：放置/佩戴警示標(biāo)識(shí) 安全教育 加強(qiáng)巡視 使用床檔 使用約束帶 活動(dòng)時(shí)有人陪伴 下肢深靜脈血栓：抬高患肢 早期被動(dòng)活動(dòng) 下床活動(dòng) 使用動(dòng)靜脈泵使用足底靜脈泵誤吸/窒息：頭偏向一側(cè) 抬高床頭 清除口腔內(nèi)分泌物 氣管切開護(hù)理 氣管插管護(hù)理 鼻飼護(hù)理 健康宣教 非計(jì)劃性拔管：妥善固定 健康宣教 使用約束帶 加強(qiáng)巡視 分類標(biāo)識(shí) 泌尿系感染：觀察尿液顏色、性質(zhì)、量 留置導(dǎo)尿患者每日會(huì)陰擦洗2次 定期更換尿袋 保持尿管通暢 病情許可指導(dǎo)飲水 生命體征預(yù)警：1.

13、體溫異常：查看并去除環(huán)境因素 低溫者注意保暖 病情許可鼓勵(lì)發(fā)熱患者飲水 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察 降溫措施（冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋、溫水或酒精拭?。┍O(jiān)測(cè)體溫2. P、R、BP異常：單項(xiàng)評(píng)分為1分，按醫(yī)囑或病情變化測(cè)量，測(cè)量時(shí)間最長不超過2小時(shí)；若單項(xiàng)評(píng)分為2分，按醫(yī)囑或病情變化測(cè)量，最長不超過1小時(shí)；若單項(xiàng)評(píng)分為3分，按醫(yī)囑或病情變化測(cè)量，最長不超過30分鐘。匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察。 注：1、本表單適用于病危/病重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，入院或通知病危/病重時(shí)2小時(shí)內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；遇搶救時(shí)可延長至6小時(shí)內(nèi)完成；常規(guī)每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次。2、評(píng)估后在“評(píng)分”欄內(nèi)填寫評(píng)估得分，若患者無任何風(fēng)險(xiǎn)得分

14、則填寫“0”。對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)護(hù)理措施，并在“措施”欄內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)序號(hào)。同時(shí)對(duì)于壓瘡評(píng)估在風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭牌內(nèi)放置“防壓瘡”警示牌，跌倒/墜床、下肢深靜脈血栓、誤吸/窒息、非計(jì)劃性拔管、泌尿系感染等評(píng)估存在高度風(fēng)險(xiǎn)的患者床頭牌內(nèi)放置相應(yīng)警示牌。 評(píng)估2. 評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)： 觀察意識(shí)變化，必要時(shí)進(jìn)行譫妄評(píng)估，評(píng)估GCS評(píng)分，評(píng)分如有持續(xù)下降需要警惕腦水腫和腦功能衰竭。3. 評(píng)估心血管系統(tǒng)：心率、心律，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌壓，心排量等。4. 評(píng)估呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等，聽診呼吸音；監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣參數(shù)、氧飽和度、血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)(氧分壓氧濃度)。5. 評(píng)估消化系統(tǒng)：胃腸

15、減壓及腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)情況；觀察有無腹脹、腹痛；觀察肝功能，是否出現(xiàn)黃疸；必要時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓。6評(píng)估泌尿系統(tǒng)：尿量和尿液性狀，長期留置導(dǎo)尿者警惕尿路感染的并發(fā)癥；化驗(yàn)結(jié)果，肌酐、尿素氮、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。7評(píng)估凝血功能：觀察是否有出血傾向：穿刺處、引流管、皮膚或粘膜破損處是否出血，皮膚是否出現(xiàn)瘀斑；化驗(yàn)指標(biāo)：DIC、PTAPTT、血小板。8評(píng)估引流管和皮膚：引流管引流的量、性狀、周圍的皮膚及固定情況；是否出現(xiàn)栓塞、感染等并發(fā)癥；皮膚、口腔粘膜完整度；皮膚水腫程度，注意是否有下肢深靜脈血栓形成。9評(píng)估其它檢查和化驗(yàn)：血常規(guī)、電解質(zhì)(特別注意血鉀、血糖)、各種培養(yǎng)結(jié)果、特殊化驗(yàn)結(jié)果：乳酸、C反應(yīng)蛋白、

16、D二聚體等。10評(píng)估用藥效果。護(hù)理措施1、休息和體位 1.1 臥床休息，減少耗氧量。肢體水腫者抬高患肢超過心臟平面。1.2 人工氣道患者常規(guī)半臥位，床頭抬高30度以上，以利于肺部通氣，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。 1.3 進(jìn)展為ARDS時(shí)，可按照醫(yī)生要求安置俯臥位。 1.4 鎮(zhèn)靜患者按照醫(yī)生要求調(diào)整藥物劑量，維持合適的清醒度。1.5 有效約束和床欄保護(hù)患者，防止意外拔管和墜床。 1.6 根據(jù)壓瘡評(píng)分給予氣墊床或者其它預(yù)防褥瘡的措施。2、口腔護(hù)理：用專用的漱口產(chǎn)品進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)的定植菌。口腔有潰瘍及霉菌應(yīng)及時(shí)局部用藥。3、維持合適的體溫：高熱患者應(yīng)用物理降溫和藥物降溫。使

17、用消炎痛栓降溫時(shí)注意患者出汗和血壓情況。低溫患者適當(dāng)保溫，可以使用電熱毯。4、呼吸支持4.1 按照氧飽和度及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧療方式，保證最佳氧合，使氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)。4.2 妥善固定人工氣道，觀察有無并發(fā)癥：氣切口感染、皮膚粘膜破損、氣道內(nèi)出血等。4.3 定時(shí)翻身叩背，幫助患者排痰。4.4 機(jī)械通氣：避免大潮氣量及高平臺(tái)壓，以6mlkg的小潮氣量及<30cmH20的平臺(tái)壓維持通氣。盡量用最小的PEEP防止肺泡塌陷。積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。5、循環(huán)支持5.1 抗休克：適當(dāng)補(bǔ)充晶體和膠體，在診斷休克的最初6小時(shí)內(nèi)，達(dá)到中心靜脈壓(CVP)在812mmHg，平均

18、動(dòng)脈壓(MBP)65mmHg，尿量>05ml(kgh)，上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度>70；對(duì)于腹內(nèi)壓增高和機(jī)械通氣患者CVP維持在1215mmHg.5.2 合理使用血管活性藥物，常用的藥物有去甲腎上腺素和多巴胺。使用時(shí)應(yīng)選用中心靜脈給藥，并維持血壓平穩(wěn)。6、營養(yǎng)支持和消化系統(tǒng)功能維護(hù)6.1 根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參照腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。 6.2 腸外營養(yǎng)見腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。 6.3 按照醫(yī)囑使用胰島素，維持血糖在150mgdl以下。 6.4 保持胃腸減壓通暢有效。 6.5 腹腔內(nèi)壓增高患者見腹內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)。6.6 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：按醫(yī)囑使用洛賽克。洛賽克使用時(shí)按照要求化藥，新鮮配制，變色的藥物不能使用。6.7 肝功能支持：維持良好的血液灌注，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。嚴(yán)重時(shí)考慮人工肝治療。7、腎臟功能維護(hù)保證腎臟灌注壓力和血流量是腎保護(hù)的基礎(chǔ)。維持一定的尿量(05一lmlkghr。)。避免使用腎毒性藥物。必要時(shí)持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或者血液透析治療。見血液透析護(hù)理常規(guī)。8、引流管護(hù)理腹腔沖洗的患者注意進(jìn)出量平衡，必要時(shí)適當(dāng)加熱沖洗液。9、配合藥物治療9.1 鎮(zhèn)靜止痛治療：聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，保持患者舒適，減少氧耗。丙泊酚：起效快，作用時(shí)間短，撤藥后可迅速清醒，鎮(zhèn)靜深