臨床各科病例書寫要點(diǎn)參考模板

1、 呼吸內(nèi)科病歷 - 1現(xiàn)病史 （1）起病的時(shí)間及緩急。 （2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。 （3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。 （4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。 （5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。 （6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。 （7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。 2過去史、個(gè)人史 有無吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。 3體格檢查 （1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸。 （2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨

2、上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。 （3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。 （4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （5）有無肝脾腫大。 消化內(nèi)科病歷 - - 1現(xiàn)病史 （1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。 （2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。 （3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性

3、質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。 （4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。 （5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無疼痛及移動(dòng)性。 （6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。 （7）有無發(fā)熱、體重減輕等。 2過去史、個(gè)人史、家庭史 有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。 3體格檢查 （1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。 （2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨

4、上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。 （3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動(dòng)，與呼吸的關(guān)系 。 （5）肛門指檢。 心血管內(nèi)科病歷 - - - 1現(xiàn)病史 （1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。 （2）心悸：誘因及時(shí)間。 （3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。 （4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。 （5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。 （6）

5、近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。 2過去史 有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。 3家族史 有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。 4.體格檢查 (1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。 （2）有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。 （3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。 （4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。 （5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。 （6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），

6、皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。 泌尿內(nèi)科病歷 - 1現(xiàn)病史 （1）水腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。 （2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。 （3）血尿：同泌尿外科病歷。 （4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 （5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。 （6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。 2過去史 有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。 3家族史 有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

7、4體格檢查 （1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時(shí)測(cè)四肢血壓）。 （2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。 （3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。 （4）心、肺：心尖搏動(dòng)位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。 （5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動(dòng)性濁音，

8、血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。 （6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。 血液內(nèi)科病歷 - - 1現(xiàn)病史 （1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。 （2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。 （3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。 （4）有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。 2過去史、

9、個(gè)人史 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。 3家族史 有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。 4體格檢查 （1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。 （2）皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。 （3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。 （4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸

10、骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。 （5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。 代謝與內(nèi)分泌科病歷 - 1.現(xiàn)病史 （1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。 （2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。 （3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。 （4）特殊病例應(yīng)注意出生時(shí)情況及生長(zhǎng)發(fā)育狀況。 2過去史、個(gè)人史 月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。 3家族史 有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。 4體格檢查 （1）身高（必要時(shí)測(cè)指距和上下節(jié)

11、）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。 （2）淋巴結(jié)有無腫大。 （3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。 （4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。度：不能看出腫大，但能觸及；度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；度：超過胸鎖乳突肌），質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。 （5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。 （6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。 （7）腹部外觀和有無腫塊。 （8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。 （9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。 （10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。 傳染病科病

12、歷 - 1現(xiàn)病史 （1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。 （2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。 （3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。 （4）有無皮疹，出疹時(shí)間、順序、形態(tài)、部位。 （5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。 （6）有無抽搐、驚厥、意識(shí)改變。 （7）征狀出現(xiàn)的順序。 （8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽(yáng)性者。 2過去史 有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。 3體格檢查 體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝

13、、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。 急性中毒病歷 - - 1現(xiàn)病史 （1）毒物的種類，侵入途徑和時(shí)間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。 （2）發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。 （3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)?。挥袩o使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場(chǎng)有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。 （4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)

14、、保管、使用或其他方式的接觸等。 2體格檢查 （1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。 （2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。 （3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。 （4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。 基本外科病歷 外科病例 - -1現(xiàn)病史 1、 現(xiàn)病史 （1）外 （1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱 乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。 （2）損傷

15、：受傷的時(shí)間、地點(diǎn)，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)、著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識(shí)障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。 （3）甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。 （4）乳腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長(zhǎng)速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史

16、，患病后的檢查和治療情況。 2體格檢查 （1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。 （2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動(dòng)，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。 （3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動(dòng)出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。 （4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動(dòng)度，有無壓痛、血管雜音或氣

17、管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）。 （5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)程度、壓痛和波動(dòng)，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度）。 腹部外科病歷 - 1現(xiàn)病史 （1）對(duì)腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲

18、不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。 （2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。 （3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。 2過去史 有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。 3.個(gè)人史 有無煙灑嗜好及其程度等。 4.家族史 有無腫瘤及家族遺傳性疾病。 5體格檢查 （1）腹部的四診（

19、視、觸、叩、聽）檢查。 （2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)度、壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。 （3）肛門指檢：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。 燒傷外科病歷 - 1.現(xiàn)病史 （1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。 （2）受傷時(shí)間：×月×日×時(shí)因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時(shí)。 （3）致傷因子（物）：常見的有 熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時(shí)的溫度是多少。 化學(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身

20、體接觸部位等。 其他：注意多種致傷物同時(shí)作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。 （4）致傷物與受傷部位的作用時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。 （5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時(shí)病人所處的狀態(tài)、衣著等。 （6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時(shí)間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識(shí)障礙，其發(fā)生的時(shí)間。 （7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時(shí)間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），

21、處治后病情變化情況（或效果）。 2體格檢查 （1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動(dòng)和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。 （2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。 （3）創(chuàng)面檢查：正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有

22、分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤(rùn)；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系；異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。確定燒傷面積、深度，并繪制成簡(jiǎn)圖。 - 胸外科病歷 1現(xiàn)病史 （1）食管、賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。 （2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解

23、、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。 （3）胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀，當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。 （4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。 （5）心臟疾患 有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。 2過去史 （1）腫瘤病史：發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。 （2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。 （3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。 （4）風(fēng)濕活動(dòng)史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。 （5）心功能情況：心衰發(fā)生時(shí)

24、間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。 3個(gè)人史 居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。 4家族史 腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。 5體格檢查 （1）血壓（必要時(shí)測(cè)量四肢血壓）、體重、身長(zhǎng)、面容，有無奇脈。 （2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動(dòng)度）、面（水腫）、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。 （3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。 （4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。 （5）肺臟、

25、心臟的四診檢查。 （6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。泌尿外科病歷- 1現(xiàn)病史 （1）血尿：發(fā)生時(shí)間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。 （2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。 （3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。（4）氣尿：排尿時(shí)尿道內(nèi)有無氣體排出。 （5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。 （6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性

26、功能異常（早泄、陽(yáng)痿、性欲減速低、不能射精）等病史。 2體格檢查 （1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。 （2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。 （3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。 （4）外生殖器。 陰毛：分布狀態(tài)。 陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。 陰囊：大

27、小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。 睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。 附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。 精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。 （5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時(shí)體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰、直腸活檢）；精囊正常時(shí)不易觸及，如觸及時(shí)應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。 （6）全身體檢時(shí)要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。 骨科

28、病歷 - 1現(xiàn)病史 （1）損傷：損傷情況（時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷姿勢(shì)），局部及全身癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救治情況。 （2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無死骨排出及畸形情況。 （3）有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過和療效。 （4）腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、大小、生長(zhǎng)速度，有無疼痛及與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。 2過去史 （1）結(jié)核病人應(yīng)了解肺、淋巴結(jié)及其他臟器結(jié)核病史。 （2）有腫塊者應(yīng)了解腫瘤史、外傷史或感染情況。 （3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結(jié)果。 3個(gè)人史 與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。

29、4家族史 （1）先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。 （2）結(jié)核病人要了解家族成員中有無肺結(jié)核史、淋巴結(jié)核史。 5體格檢查 1）一般情況 （1）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質(zhì)）、竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢(shì)、步態(tài)和活動(dòng)情況。 （2）觸診：壓痛及其范圍，有無放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動(dòng)度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結(jié)腫大等。 （3）運(yùn)動(dòng)：自主運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查（需與健側(cè)對(duì)比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動(dòng)檢查。 （4）測(cè)量：肢體：測(cè)量長(zhǎng)度和周徑。 關(guān)

30、節(jié)活動(dòng)：角度以關(guān)節(jié)中立位為0°，以此為起點(diǎn)，測(cè)量其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。記錄方法：膝、肘關(guān)節(jié)記錄如下： 0°（伸）30°（屈） 25°（收） 30°（展） 脊柱活動(dòng)：記錄如下： 肌力測(cè)定：可用6級(jí)分類法。感覺消失區(qū)測(cè)定法：觸覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)直線（），痛覺邊緣標(biāo)記用銳角（），溫度覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)波浪線（ ），深感覺邊緣標(biāo)記用圓圈（），位置感覺邊緣標(biāo)記用三角（）表示。 植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。 2）各部位的檢查 （1）肩部 視診：有無腫脹、“方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。 觸診：肩三角位置、壓痛、腫

31、塊。 運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，搭肩試驗(yàn)（Dugas征）。（2）肘關(guān)節(jié)與上臂： 視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或外翻畸形，有無腫脹、淤斑或竇道。 觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊、骨摩擦感。 運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）。 測(cè)量：肘后三角和肘線（Hüter線）。 （3）前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)角度測(cè)定并與對(duì)側(cè)對(duì)比。 （4）腕關(guān)節(jié)： 視診：“鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。 觸診：壓痛點(diǎn)、橈骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。握拇尺偏試驗(yàn)（Finkelstein征）。 運(yùn)動(dòng)和測(cè)量：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。 叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。 （5）手部： 視診：有無爪形手

32、、平手或其他畸形，有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。 觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。 運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能檢查與握力。 （6）脊柱： 站立位：視診：生理弧度有無改變，有無后突及側(cè)彎，兩側(cè)椎旁有無肌痙攣、膿腫或竇道，兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱，骨盆有無傾斜、腫塊。觸診：棘突上劃線測(cè)量脊柱軸線，叩、壓痛點(diǎn)，有無放射痛和腫塊。運(yùn)動(dòng)：脊柱活動(dòng)范圍，拾物試驗(yàn)。 臥位：直腿抬高試驗(yàn)，斜板試驗(yàn)，床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）。 坐位：壓頸試驗(yàn)（Spurling征），臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaton征）。 （7）髖關(guān)節(jié)： 視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、畸形（屈曲

33、、外展、內(nèi)旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。 觸診：有無壓痛，有無腫塊，恥骨下方內(nèi)收肌有無痙攣。 運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)強(qiáng)直，測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并作下列各項(xiàng)試驗(yàn)或檢查：滾動(dòng)試驗(yàn)，“4”字試驗(yàn)，外展試驗(yàn)（Ortolani征），髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗(yàn)（Thoma征），單腿直立試驗(yàn)（Trendelenburg征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。 測(cè)量：肢體長(zhǎng)度，Nelaton線。 叩診：捶跟試驗(yàn)。 （8）膝關(guān)節(jié)： 視診：有無膝內(nèi)翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。 觸診：皮溫，浮髕試驗(yàn)，有無腫塊、壓痛、活動(dòng)時(shí)摩擦感，股四頭肌抗陰力試驗(yàn)，半蹲試驗(yàn)，髕骨與股骨髁摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗(yàn)（抽屜試驗(yàn)），膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)過屈試驗(yàn)，研磨試驗(yàn)，膝回旋擠壓試驗(yàn)（McMurray征），內(nèi)、外側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)。 測(cè)量：周徑，活動(dòng)范圍。 （9）小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。 （10）踝部與足： 視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等）， 觸診：有無壓痛，有無足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（包括