腦出血的防治：挑戰(zhàn)與策略-張?zhí)K明

1、LOGO.華中科技大學(xué)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院附屬同濟醫(yī)院LOGO. 腦出血診治研究三十年腦出血診治研究三十年 腦出血（ICH）是腦卒中疾病中在全球范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病。 因腦卒中入院的患者中，10%-30%是因腦出血入院，發(fā)病30天內(nèi)死亡率高達30-55% 。 具有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向與風(fēng)險 。近半數(shù)死亡發(fā)生在急性期，特別是前48小時。 在我國，腦出血占腦卒中的比率遠高于歐美國家，某些地區(qū)高達50%，使全社會在這一領(lǐng)域中陷入嚴重困境。LOGO. 出血性卒中的一級預(yù)防出血性卒中的一級預(yù)防 對各種證據(jù)充分的可干預(yù)危險因素進行干預(yù)是一級預(yù)防的核心問題，但相對

2、于缺血性卒中，出血性卒中危險因素的研究相對滯后。 一級預(yù)防的長期依從性都相對較低，因此有必要建立一種預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)體系。提高醫(yī)務(wù)工作者和公眾的認知和覺悟。 年齡、性別、種族和家族史等不可干預(yù)危險因素，應(yīng)同樣引起我們的重視LOGO.STICHSTICH實驗：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效實驗：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效但對預(yù)后并無更好影響但對預(yù)后并無更好影響 脫水脫水降顱壓降顱壓支持治療支持治療去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)定向血腫抽吸術(shù)定向血腫抽吸術(shù)內(nèi)科內(nèi)科外科外科腦出血治療方法研究腦出血治療方法研究 對亞組的分析顯示某些特定病人可能從手術(shù)獲益對亞組的分析

3、顯示某些特定病人可能從手術(shù)獲益 提示進一步進行更多更精確設(shè)計的隨機臨床研究的必要提示進一步進行更多更精確設(shè)計的隨機臨床研究的必要 突出了根據(jù)患者具體情況，實施個體化治療方案的重要性突出了根據(jù)患者具體情況，實施個體化治療方案的重要性LOGO.一、入一、入院前及急診處理院前及急診處理 快速診斷 及時評估1.建立建立ICH診療的綠色通道診療的綠色通道2.早期進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評估提供證據(jù)早期進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評估提供證據(jù)3.建立建立ICH診治流程，以提供標(biāo)準化整體治療診治流程，以提供標(biāo)準化整體治療4.最新研究發(fā)現(xiàn)血腫的擴大往往先于急診科的最新研究發(fā)現(xiàn)血腫的擴大往往先于急診科的治療，進而提示了

4、院前干預(yù)的重要性。治療，進而提示了院前干預(yù)的重要性。1.發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進展的因素發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進展的因素2.發(fā)現(xiàn)可預(yù)測較差長期預(yù)后的證據(jù)發(fā)現(xiàn)可預(yù)測較差長期預(yù)后的證據(jù)一項最新研究認為：在癥狀開始后的4.5小時內(nèi)用血清GFAP水平區(qū)分腦出血和腦梗死結(jié)果是準確的。有望成為一種全新的入院前檢測手段，為疑似卒中病人的快速分類診治帶來便利。LOGO. 影像學(xué)及病因?qū)W診斷1.神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的2.MRI和和CT血管造影、靜脈造影血管造影、靜脈造影3.導(dǎo)管血管造影導(dǎo)管血管造影近來有研究表明近來有研究表明CT 腦血管造影腦血管造影“ 斑點征斑點征”評分是評分是有力的血腫擴大預(yù)測因素

5、，是住院死亡率的獨立有力的血腫擴大預(yù)測因素，是住院死亡率的獨立預(yù)測因素，也是預(yù)測因素，也是判斷長期判斷長期預(yù)后的指標(biāo)。預(yù)后的指標(biāo)。研究證實：臨床醫(yī)生的決策與研究證實：臨床醫(yī)生的決策與ICH患者的預(yù)后直接相關(guān)?；颊叩念A(yù)后直接相關(guān)。LOGO.二、止血藥物治療二、止血藥物治療 識別潛在的凝血異常并盡快予以糾正非常重要。1.聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCCs）2.重組凝血因子重組凝血因子a（Fa ）3.維生素維生素K4.新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿5.血小板血小板LOGO.現(xiàn)有止血治療目標(biāo)和結(jié)局改善證據(jù)缺乏現(xiàn)有止血治療目標(biāo)和結(jié)局改善證據(jù)缺乏1.早期聯(lián)合應(yīng)用早期聯(lián)合應(yīng)用PCCs和重組和重組Fa

6、有望成為新的治療選擇有望成為新的治療選擇2.抗凝藥相關(guān)的抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)腦出血應(yīng)以最快速度以最快速度糾正糾正INR值值3.但不推薦用重組的但不推薦用重組的Fa糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常4.維生素維生素K僅能作為輔助治療僅能作為輔助治療5.不推薦早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿不推薦早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿6.輸注血小板的效果和安全性尚未可知輸注血小板的效果和安全性尚未可知7.同時，同時，ICH患者血栓形成風(fēng)險在升高患者血栓形成風(fēng)險在升高有血栓形成高危因素的腦出血患者，重新使用抗凝藥有血栓形成高危因素的腦出血患者，重新使用抗凝藥的時間的時間AHA推薦為腦出血后推薦為腦出血后7-10天，

7、天，ESO推薦為推薦為腦出血后腦出血后10-14天。天。LOGO.三、腦保護及其他藥物治療三、腦保護及其他藥物治療 藥物治療最根本的問題是缺乏行之有效、特異藥物治療最根本的問題是缺乏行之有效、特異性的靶向治療，因為具體靶點尚不明確。性的靶向治療，因為具體靶點尚不明確。1.對對ICH損傷的病理生理機制認識不夠損傷的病理生理機制認識不夠再強的觀察數(shù)據(jù)，再強的觀察數(shù)據(jù)，最最先進的影像學(xué)先進的影像學(xué)分析分析都未能鑒定都未能鑒定出腦出血出腦出血時時缺血半暗帶缺血半暗帶的存在的存在。血腫擴大與血腫周圍水腫之間的關(guān)系，二者與繼發(fā)血腫擴大與血腫周圍水腫之間的關(guān)系，二者與繼發(fā)神經(jīng)血管單元損傷及預(yù)后之間的機制尚不

8、明確。神經(jīng)血管單元損傷及預(yù)后之間的機制尚不明確。如同面對一個如同面對一個“黑箱黑箱”，我們手段有限，知之甚少。，我們手段有限，知之甚少。LOGO.2.目前腦保護及其他藥物治療的研究進展有：目前腦保護及其他藥物治療的研究進展有：（1）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷，）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷，去鐵胺去鐵胺療效評價療效評價的臨床試驗正在進行中。的臨床試驗正在進行中。（2）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點（3）血腫清除中小膠質(zhì)細胞和巨噬細胞的作用）血腫清除中小膠質(zhì)細胞和巨噬細胞的作用（4）自吞噬機制可

9、能應(yīng)用于防止）自吞噬機制可能應(yīng)用于防止ICH相關(guān)細胞的損傷中相關(guān)細胞的損傷中缺血性卒中缺血性卒中腦保護腦保護的的STAIR（Elements of the Stroke Therapy Academic Industry Roundtable）標(biāo)準對于出）標(biāo)準對于出血性卒中也同樣重要。血性卒中也同樣重要。腦出血較缺血性卒中關(guān)于神經(jīng)保護藥的研發(fā)可能更有成果，腦出血較缺血性卒中關(guān)于神經(jīng)保護藥的研發(fā)可能更有成果，因為因為ICH的的臨床轉(zhuǎn)歸并非復(fù)雜多變的，生物學(xué)上的反應(yīng)更臨床轉(zhuǎn)歸并非復(fù)雜多變的，生物學(xué)上的反應(yīng)更容易檢測，治療窗也更寬。容易檢測，治療窗也更寬。LOGO.四、監(jiān)測護理與并發(fā)癥管理四、監(jiān)測護

10、理與并發(fā)癥管理 血壓1.研究表明收縮壓高于研究表明收縮壓高于140-150mmHg者預(yù)后較差，者預(yù)后較差，但也有證據(jù)表明收縮壓低于但也有證據(jù)表明收縮壓低于120mmHg也與較差臨也與較差臨床預(yù)后相關(guān)。死亡率與血壓關(guān)系呈床預(yù)后相關(guān)。死亡率與血壓關(guān)系呈“U”型分布。型分布。2.雖然目前多數(shù)證據(jù)支持降壓治療，但降壓目標(biāo)、雖然目前多數(shù)證據(jù)支持降壓治療，但降壓目標(biāo)、療程及是否早期降壓均未可知。療程及是否早期降壓均未可知。目前認為目前認為腦出血后收縮壓在腦出血后收縮壓在150-220mmHg，快速，快速降至降至140mmHg可能可能至少至少是安全的。是安全的。兩項大規(guī)模有兩項大規(guī)模有效性研究效性研究INT

11、ERACT2和和ATACH2正在進行中。正在進行中。LOGO. 血糖1.高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。2.過于嚴格的控制血糖可能造成全身或腦組織低血過于嚴格的控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖從而增加死亡風(fēng)險。糖從而增加死亡風(fēng)險。3.盡管降糖目標(biāo)、療程以及時機尚未可知，但一般盡管降糖目標(biāo)、療程以及時機尚未可知，但一般認為腦出血后應(yīng)維持血糖在正常水平。認為腦出血后應(yīng)維持血糖在正常水平。4.腦出血后血糖水平高于腦出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L)應(yīng)應(yīng)給予胰島素治療。給予胰島素治療。LOGO. 體溫管理1.有證據(jù)表明發(fā)熱與不良預(yù)

12、后相關(guān)。有證據(jù)表明發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)。2.研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)性低體溫可以減小血腫周圍水腫。研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)性低體溫可以減小血腫周圍水腫。3.但但目前目前尚尚無無可靠可靠臨床隨機實驗證實降溫治療可以改臨床隨機實驗證實降溫治療可以改善臨床預(yù)后善臨床預(yù)后。4.腦出血后腦出血后體溫高于體溫高于38.3應(yīng)給予降溫處理，若應(yīng)給予降溫處理，若發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)感染應(yīng)使用使用合適的抗生素治療合適的抗生素治療并積極降溫并積極降溫。LOGO. 其他并發(fā)癥的防治腦出血后腦出血后1-4天給予小劑量低分子量肝素或普通肝天給予小劑量低分子量肝素或普通肝素可以預(yù)防深靜脈血栓形成，并且素可以預(yù)防深靜脈血栓形成，并且可能可能是安全的是安全的

13、。腦出血后抗癲癇治療能否獲益腦出血后抗癲癇治療能否獲益尚尚存在爭議。存在爭議。不推薦使用不推薦使用藥物藥物預(yù)防性抗癲癇治療。預(yù)防性抗癲癇治療。腦出血患者出現(xiàn)貧血，輸入紅細胞可以增加腦出血患者出現(xiàn)貧血，輸入紅細胞可以增加30天天存活率。存活率。能否改善長期預(yù)后尚不明確。能否改善長期預(yù)后尚不明確。LOGO. 顱內(nèi)壓監(jiān)測1.只有很少的研究關(guān)注只有很少的研究關(guān)注ICH患者顱內(nèi)壓升高的情況患者顱內(nèi)壓升高的情況和顱內(nèi)壓的管理。和顱內(nèi)壓的管理。2.是否及如何監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。是否及如何監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。3.之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。4.根本問題在于缺乏有

14、效且經(jīng)濟的監(jiān)測方法。根本問題在于缺乏有效且經(jīng)濟的監(jiān)測方法。LOGO.侵入性監(jiān)測方法侵入性監(jiān)測方法優(yōu)點：優(yōu)點：準確準確缺點：缺點：有感染風(fēng)險有感染風(fēng)險昂貴昂貴顱內(nèi)壓監(jiān)測方法顱內(nèi)壓監(jiān)測方法非侵入性監(jiān)測方法非侵入性監(jiān)測方法優(yōu)點：優(yōu)點：無創(chuàng)無創(chuàng)缺點：缺點：準確性欠佳準確性欠佳急需開發(fā)能夠無創(chuàng)、直接、實時動態(tài)并精確監(jiān)測的方急需開發(fā)能夠無創(chuàng)、直接、實時動態(tài)并精確監(jiān)測的方法，制備具有合適性價比又利于床邊操作的設(shè)備。法，制備具有合適性價比又利于床邊操作的設(shè)備。 LOGO.五、手術(shù)及微創(chuàng)治療五、手術(shù)及微創(chuàng)治療 手術(shù)指征 手術(shù)時機雖有建議中青年雖有建議中青年ICH患者血腫較大不適宜保守治患者血腫較大不適宜保守治療

15、者行手術(shù)治療，療者行手術(shù)治療，但推薦意見尚不確定。但推薦意見尚不確定。腦葉出血超過30ML，血腫距離皮層1cm可考慮行手術(shù)治療。腦室出血伴腦積水患者，出現(xiàn)進行性加重的意思水平下降可行側(cè)腦室外引流術(shù)。發(fā)病后發(fā)病后1-4天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改善臨床預(yù)后，善臨床預(yù)后，早期手術(shù)時機尚未達成共識。早期手術(shù)時機尚未達成共識。LOGO. 術(shù)式選擇1.側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對腦室內(nèi)出血側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對腦室內(nèi)出血難點：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血難點：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血合并使用溶栓藥物的有效性未見研究確認。合并使用溶栓藥物的有效性未見研究確認。

16、2.開顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)開顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)淺表淺表ICH：手術(shù)的優(yōu)勢還需要更多的臨床研究來進一步：手術(shù)的優(yōu)勢還需要更多的臨床研究來進一步證實證實血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過1cm的的ICH：STICH顯示內(nèi)科治療顯示內(nèi)科治療預(yù)后更好預(yù)后更好丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除LOGO.3.微創(chuàng)手術(shù)治療：微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）國際上褒貶不一）國際上褒貶不一 STICH試驗、試驗、SICHPA試驗試驗（2）國內(nèi)現(xiàn)狀：）國內(nèi)現(xiàn)狀： 徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足開發(fā)立體定位導(dǎo)航系統(tǒng)十分必要開發(fā)立體定位導(dǎo)航系

17、統(tǒng)十分必要最新公布的MISTIE二期試驗結(jié)果顯示：MIS表現(xiàn)了與內(nèi)科治療一樣安全且不需要開顱，可能使腦出血患者獲利因為其具有效的血腫清除同時具小的組織損傷。進一步的三期臨床試驗如果能確定更好的臨床收益將會改變現(xiàn)有的治療程序，畢竟目前大部分患者都沒有進行微創(chuàng)治療。LOGO.六、預(yù)后復(fù)發(fā)控制六、預(yù)后復(fù)發(fā)控制 預(yù)后預(yù)測 預(yù)防復(fù)發(fā)十分必要但可靠性存疑十分必要但可靠性存疑1.高血壓是目前已知的預(yù)防高血壓是目前已知的預(yù)防ICH復(fù)發(fā)最重復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素。要的可干預(yù)因素。2.口服抗凝藥的口服抗凝藥的ICH患者需要重新權(quán)衡風(fēng)患者需要重新權(quán)衡風(fēng)險收益比。險收益比。3.有有ICH病史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀病

18、史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀的患者也需更多證據(jù)來權(quán)衡風(fēng)險收益比。的患者也需更多證據(jù)來權(quán)衡風(fēng)險收益比。LOGO.展展 望望 總的來說，進行積極和綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對腦出血的預(yù)后十分重要。最新研究表明：少量腦出血患者通過有效最新研究表明：少量腦出血患者通過有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存。的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存。大量出血患者雖療效不確定，但仍不應(yīng)該大量出血患者雖療效不確定，但仍不應(yīng)該放棄治療。放棄治療。LOGO. ICH診治各方面的不確定性歸根結(jié)底與不清楚血腫及血腫周圍水腫組織的病理生理機制有關(guān)。大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決腦出血診治中的各項難題。腦出血診治中的各項難題。LOGO.卒中登記卒中登記流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 開發(fā)經(jīng)濟實用的設(shè)備開發(fā)經(jīng)濟實用的設(shè)備監(jiān)測顱內(nèi)各指征監(jiān)測顱內(nèi)各指征追蹤國際追蹤國際相關(guān)研究相關(guān)研究 弄清我國腦出血的弄清我國腦出血的現(xiàn)狀與特點，存在現(xiàn)狀與特點，存在的問題，以進一步的問題，以進一步尋求改進治療路徑尋求改進治療路徑的線索與方向的線索與方向 獲得更多的實驗理獲得更多的實驗理論性的信息，以打論性的信息，以打開血腫病理生理機開血腫病理生理機制與治療學(xué)偶聯(lián)的制與治療學(xué)偶聯(lián)的黑箱黑箱 。 在多元信息背景下在多元信息背景下完成細分層次的相完成細分層次的相關(guān)