揭西癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)(講課版)

1、揭西癌痛規(guī)范化治揭西癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)訓(xùn)(講課版講課版)內(nèi)容提要一 癌痛概況二 診療評(píng)估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三 癌痛管理常見的問題疼痛的定義病人說痛，就是痛病人說痛，就是痛病人說有多痛，就有多痛病人說有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968癌痛病因癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）. 原中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司痛覺發(fā)生與傳導(dǎo)感覺神經(jīng)元脊髓大腦脊髓背角神經(jīng)遞質(zhì)感覺神經(jīng)元次級(jí)感覺神經(jīng)元丘腦丘腦當(dāng)各種各樣的痛覺刺激發(fā)生時(shí)，處于感覺神經(jīng)元末梢的痛覺感受器接受刺激并經(jīng)過三級(jí)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（痛覺感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘腦；丘腦到大腦皮層），

2、到達(dá)大腦皮層。大腦皮層對(duì)痛覺進(jìn)行整合后，發(fā)出下行調(diào)控指令。疼痛的分類輕度 中度 重度急性，慢性傷害感受性 神經(jīng)病理性 頭痛 頜面部痛 頸肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等；癌痛和非癌痛。按病理學(xué)特征 常更加彌散 表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛 常發(fā)生于胸腹部臟器受 到擠壓、侵犯或牽拉后傷害感受性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的，可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器引起軀體痛內(nèi)臟痛 可精確定位 主訴為刀割樣、搏動(dòng)性 和壓迫樣疼痛 常由手術(shù)或創(chuàng)傷引起疼痛治療不足的后果Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Loh

3、man D, et al. BMC Med. 2010,8:8.早期干預(yù)阻止慢性疼痛的發(fā)生急性痛急性痛急性痛慢性痛慢性痛遷延化遷延化預(yù)防的重要性：慢性疼痛對(duì)生活的很多方面有嚴(yán)重的影響，應(yīng)該通過早期干預(yù)對(duì)經(jīng)歷疼痛的患者進(jìn)行預(yù)防內(nèi)容提要一 癌痛概況二 診療評(píng)估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三 癌痛管理常見的問題評(píng)估原則評(píng)估原則常規(guī)常規(guī)量化量化動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)全面全面醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去詢問醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去詢問癌癥患者有無疼痛，癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并記錄并記錄持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時(shí)更為重要在劑量滴定時(shí)更為

4、重要使用疼痛程度評(píng)估量使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程患者疼痛主觀感受程度度對(duì)癌癥患者疼痛病情對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估；通常使用評(píng)估；通常使用BPIBPI表表癌痛評(píng)估原則（衛(wèi)生部指南提出）癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。（一）癌痛診療規(guī)范常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容

5、。應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司（二）量化評(píng)估根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺模擬法（視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉評(píng)分法臉評(píng)分法采用量化評(píng)分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實(shí)

6、現(xiàn)精確評(píng)估從而為癌痛治療采用量化評(píng)分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實(shí)現(xiàn)精確評(píng)估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)。提供基礎(chǔ)。癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司（三）全面評(píng)估：內(nèi)容患者主訴患者主訴疼痛病史疼痛病史社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素醫(yī)療史醫(yī)療史體格檢查體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估的最終目的是明確疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛疼痛診斷診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛的病因和發(fā)生機(jī)制的個(gè)體差異導(dǎo)致患者對(duì)于鎮(zhèn)痛治療的不同反應(yīng)癌痛

7、的病因和發(fā)生機(jī)制的個(gè)體差異導(dǎo)致患者對(duì)于鎮(zhèn)痛治療的不同反應(yīng)反復(fù)動(dòng)態(tài)間斷評(píng)估，客觀及時(shí)了解患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用反復(fù)動(dòng)態(tài)間斷評(píng)估，客觀及時(shí)了解患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用可以了解治療的療效和病情發(fā)展情況可以了解治療的療效和病情發(fā)展情況 “疼痛日記疼痛日記”癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司W(wǎng)orld Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1986WHO 3-

8、step ladderWHO 3-step ladder123無癌痛無癌痛強(qiáng)阿片類藥物治療重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物治療重度疼痛 非阿片類藥物非阿片類藥物 輔助用藥輔助用藥弱阿片類藥物治療中度疼痛弱阿片類藥物治療中度疼痛 非阿片類藥物非阿片類藥物 輔助用藥輔助用藥非阿片類藥物非阿片類藥物 輔助用藥輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛增加1986年WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則（五個(gè)原則） 口服首選 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化 注意細(xì)節(jié)二階梯是否必要？是否應(yīng)從第一階梯的NSAIDs治療直接進(jìn)入強(qiáng)效阿片類藥物的治療？Eisenberg E. et al. Pain C

9、linical Updates Vol XIII No 5, 2005“弱化二階梯”治療理念提出Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalUPUPCOCO M IM I NGNG I I S SS SUEUES SP Paiai n n an and d A gA gi i n

10、 ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl

11、on El on Ei sEi se enbenber rg, g, M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B

12、M B B SB S , , F FR C PR C P, , P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pkokow w skiski, , P Ph hD ,D , D SD S c cNeuropharmacology andPeptid

13、e ChemistryPolandPaPat tr ri c i ci a i a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM

14、aree M aree T T. . S Sm im ithth, , P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M .M . W W i i ttittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported b

15、y an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesi

16、cs formild pain; step II recommends “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the i

17、ntensity of pain.By referring to drug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids

18、are more readily available than “strong” ones.Clearly, the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that the application of thisanalg

19、esic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder

20、was effec-tive in 71% of cases, in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic r

21、egimen can achieve pain relief in90% of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.輕度疼痛：起始非阿片類藥物。若疼痛控制不佳，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體 需要，加用低劑量強(qiáng)效阿片類藥物并進(jìn)行滴定中度疼痛：起始低劑量強(qiáng)效阿片類藥物治療并滴定非阿片類藥物重度疼痛：立即使用強(qiáng)效阿片類藥物非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)：在任何階段都可以使用輔助藥

22、物2005年提出的治療建議(近30年后）在第二階梯治療中在第二階梯治療中可選用低劑量強(qiáng)阿片類藥物可選用低劑量強(qiáng)阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮如嗎啡或羥考酮)Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012 年EAPC阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南2012年ESMO臨床實(shí)踐指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭(zhēng)議 缺乏確鑿證據(jù)證明弱阿片類藥物有效性現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異 第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛Ripamonti CI, et al. Annals of

23、 Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛推薦內(nèi)容提要一 癌痛概況二 診療評(píng)估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三 癌痛管理常見的問題非甾體抗炎藥 阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、雙氯芬酸, 美洛昔康、尼美舒利,羅非昔布、塞來昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥 曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥 可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥 皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、氟美松 抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平 臨床常用

24、的鎮(zhèn)痛藥物臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物三階梯用藥三階梯用藥非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失疼痛消失輕度疼痛輕度疼痛中度中度重度重度鎮(zhèn)痛藥使用鎮(zhèn)痛藥使用非甾體類藥：非甾體類藥：是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相

25、關(guān)其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)有日限制劑量：布洛芬有日限制劑量：布洛芬2400mg/d2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞來昔布，塞來昔布400mg/d400mg/d用藥劑量達(dá)到一定水平時(shí)，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長(zhǎng)期使用非鎮(zhèn)痛用藥劑量達(dá)到一定水平時(shí)，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長(zhǎng)期使用非鎮(zhèn)痛藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥。藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥。鎮(zhèn)痛藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用阿片類藥物阿片類藥物 常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片

26、，長(zhǎng)效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等；考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等； 對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物；對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物； 長(zhǎng)期維持用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑。長(zhǎng)期維持用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑。阿片類止痛藥劑量滴定：阿片類止痛藥劑量滴定： 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，此過程稱為劑量滴定。劑量，

27、此過程稱為劑量滴定。 為什么使用阿片藥物需要“滴定”阿片類藥物沒有天花板效應(yīng)，劑量個(gè)體化特征顯著阿片類藥物存在過量中毒等風(fēng)險(xiǎn)需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)耐受上找到平衡點(diǎn)時(shí)間阿片阿片劑量劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！藥物劑量滴定的方法藥物劑量滴定的方法疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分（建疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服口服（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰）

28、分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物，或等效藥物，q4h給藥給藥60分鐘后再評(píng)估分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)療效和不良反應(yīng)給藥給藥15分鐘后分鐘后再評(píng)估療效和再評(píng)估療效和反應(yīng)不良反應(yīng)不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%口服口服60分鐘或靜脈給藥分鐘或靜脈給藥15分

29、鐘后分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)再評(píng)估療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分未變或增加未變或增加疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至46疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降至降至13劑量增加劑量增加50%100%重復(fù)相同劑量重復(fù)相同劑量最初最初24小時(shí)按照小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量當(dāng)前有效劑量按需給藥按需給藥如果如果23個(gè)劑量周期后個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定療效不佳，考慮靜脈滴定和和/或后續(xù)疼痛處理和治療或后續(xù)疼痛處理和治療2015 NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南一直推薦即釋嗎啡進(jìn)行滴定，由于醫(yī)護(hù)工作量大，過程較繁復(fù)，不易操作阿片類緩釋制劑用于滴定基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定

30、基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片類藥物長(zhǎng)效制劑可用于滴定Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68鹽酸羥考酮緩釋片滴定實(shí)施疼痛評(píng)估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10mg Q12h OXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評(píng)估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第第1天天OXY給藥量的給藥量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量

31、給藥疼痛再評(píng)估*OXY：奧施康定：奧施康定第1天24h OXY劑量劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量處理爆發(fā)痛劑量第2天張力. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2014門診癌痛患者管理存在困難癌痛篩查與評(píng)估不足爆發(fā)痛頻繁醫(yī)生處方阿片類藥物有顧慮治療方案與方法錯(cuò)誤患者依從性有待提高選擇簡(jiǎn)便、安全、患者依從性高的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化劑量滴定方案梁軍. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2014 第二天根據(jù)患者睡眠或爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整劑量 第二天羥考酮緩釋片直接加量，不根據(jù)第一天的量進(jìn)行計(jì)算劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）口服嗎啡：非口服方式給藥=3 : 1美施康定：奧施康定=1.5 :1.5 :

32、 1 1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）嗎啡的半衰期是3.54小時(shí)解救量（全天總量10%20%）靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）輕度疼痛（VSA 13）阿片藥物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量50100%癌痛治療目標(biāo)癌痛治療目標(biāo)3 3天內(nèi)控制疼痛（疼痛評(píng)分天內(nèi)控制疼痛（疼痛評(píng)分3 3分或分或0 0分）分）爆發(fā)痛爆發(fā)

33、痛3 3次次/ /天天疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分3 3分或分或0 0分分持續(xù)、有效地消除疼痛持續(xù)、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活質(zhì)量最大限度地提高患者生活質(zhì)量阿片藥物劑量滴定加量方法阿片藥物劑量滴定加量方法 可根據(jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng)，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊？筛鶕?jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng)，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度(NRS)(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325 癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類藥物癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類藥物,

34、,不建議兩種阿片藥物同時(shí)使用不建議兩種阿片藥物同時(shí)使用 在維持治療期間，應(yīng)備短效阿片類止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片在維持治療期間，應(yīng)備短效阿片類止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類解救治療；類解救治療； 用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前2424小時(shí)用藥總量的小時(shí)用藥總量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3 3次時(shí)，考慮將前次時(shí)，考慮將前2424小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。止痛藥的維持用藥：止痛藥的維持用藥：正

35、確處理正確處理制定合理個(gè)體化治療方案最大限度發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的鎮(zhèn)痛作用提高鎮(zhèn)痛療效提高癌痛治療依從性處理不當(dāng)處理不當(dāng)影響鎮(zhèn)痛藥的合理、安全、有效使用鎮(zhèn)痛不充分癌痛患者生活質(zhì)量下降如何關(guān)注阿片類藥物不良反應(yīng)冉鳳鳴, 臧愛華. 重視阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng). 藥品評(píng)價(jià). 2012. (03): 42-44.防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類藥物的不良反應(yīng)防治阿片類藥物的不良反應(yīng)防治 阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、

36、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。障礙、呼吸抑制等。 除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時(shí)性或可耐受的時(shí)性或可耐受的 預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分43阿片類藥物常見不良反應(yīng) 常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜、嗜睡尿潴留瘙癢 罕見不良反應(yīng)呼吸抑制44便 秘最常見不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理提早治療45便秘的預(yù)防 適量飲水多攝入纖維

37、飲食適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療 便秘治療的藥物 糞便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇 刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油 其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈 惡心、嘔吐-治療原則 預(yù)防為主 早期治療 規(guī)律用藥 惡心、嘔吐治療藥物種類 :動(dòng)力型止吐藥物作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物 遲緩吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時(shí))氯甲險(xiǎn)甲膽堿10-25mg(bid-qid) 膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類藥

38、物 留置導(dǎo)尿排尿困難過度鎮(zhèn)靜 表現(xiàn)：嗜睡 原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預(yù)防： 初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整 治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 給予興奮劑：咖啡因、激素、哌甲酯皮膚瘙癢 好發(fā)各年齡，男性較多 處置無特效藥物止癢霜抗組胺類藥物阿片類藥物劑量調(diào)整阿片類藥物轉(zhuǎn)換阿片類藥物拮抗劑（小量納洛酮）呼吸抑制 臨床表現(xiàn)呼吸頻率（8次/分）嗜睡瞳孔縮小 原因阿片類藥物使用欠規(guī)范，超量，合用鎮(zhèn)靜藥創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者 處置停用阿片類藥物納洛酮內(nèi)容提要一 癌痛概況二 診

39、療評(píng)估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三 癌痛管理常見的問題環(huán)環(huán)相扣，注意細(xì)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，注意細(xì)節(jié)癌痛全程管理癌痛全程管理u 癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估u 鎮(zhèn)痛藥選擇鎮(zhèn)痛藥選擇u 阿片類藥物滴定阿片類藥物滴定u 阿片類藥物不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)u 難治癌痛院外管理難治癌痛院外管理 癌痛管理常見的問題主要有癌痛管理常見的問題主要有: :不規(guī)范，不準(zhǔn)確不規(guī)范，不準(zhǔn)確藥物選擇存在誤區(qū)藥物選擇存在誤區(qū)滴定慢，劑量不足滴定慢，劑量不足預(yù)防不夠預(yù)防不夠 治療不當(dāng)治療不當(dāng)病人依從性差病人依從性差問題問題1 1：不重視評(píng)估，動(dòng)態(tài)全面評(píng)估不足不重視評(píng)估，動(dòng)態(tài)全面評(píng)估不足評(píng)估原則評(píng)估原則常規(guī)常規(guī)量化量化動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)全面全面

40、醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去詢問醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去詢問癌癥患者有無疼痛，癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并記錄并記錄持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時(shí)更為重要在劑量滴定時(shí)更為重要使用疼痛程度評(píng)估量使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程患者疼痛主觀感受程度度對(duì)癌癥患者疼痛病情對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估；通常使用評(píng)估；通常使用BPIBPI表表癌痛評(píng)估原則癌痛評(píng)估原則p 疼痛診療規(guī)范中詳細(xì)介紹了疼痛評(píng)估的原則和方法，強(qiáng)調(diào)了癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。p “常

41、規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的評(píng)估原則也是近年來國內(nèi)外癌痛評(píng)估的公認(rèn)原則。p 對(duì)于不專門從事疼痛診療的醫(yī)生來說，迅速了解癌癥的基本情況很有幫助。動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性動(dòng)態(tài)指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況包括：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估需要醫(yī)、護(hù)人員-及時(shí)、有效的配合問題問題2 2：選擇癌痛治療藥物的誤區(qū)選擇癌痛治療藥物的誤區(qū)從多國指南看鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇從多國指南看鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇 非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAI

42、Ds(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚和對(duì)乙酰氨基酚) ) 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥 弱阿片類藥物弱阿片類藥物 強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物NSAIDsNSAIDs日限制劑量日限制劑量布洛芬布洛芬 2.4g/d2.4g/d 衛(wèi)生部衛(wèi)生部20112011版版癌性疼痛診療規(guī)范癌性疼痛診療規(guī)范關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來說，

43、使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDsNSAIDs藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2):

44、 e58-68. 在美國，在美國，F(xiàn)DAFDA持續(xù)收到使用含對(duì)乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)告持續(xù)收到使用含對(duì)乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報(bào)告；最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過量的最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在服用了過量的對(duì)乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上的含對(duì)乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況對(duì)乙酰氨基酚，或同時(shí)使用了一種以上的含對(duì)乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時(shí)飲用酒精的情況；嚴(yán)重肝損害嚴(yán)重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。20092009年年6 6月月29-3029-30日，美國日，美國FDAFDA專家咨詢委員會(huì)討論了對(duì)乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會(huì)提出專家咨詢委員會(huì)討論

45、了對(duì)乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。委員會(huì)提出了一系列建議了一系列建議：1.1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對(duì)乙酰氨基酚每劑量單位包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對(duì)乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對(duì)乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等的藥量等；2.2.含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加含對(duì)乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個(gè)有關(guān)嚴(yán)重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示 http

46、://AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.u氨酚羥考酮 對(duì)乙酰氨基酚 325mg + 羥考酮5mg/片 u氨酚待因I 對(duì)乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 u氨酚待因II 對(duì)乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg u氨酚曲馬多 對(duì)乙酰氨基酚325mg + 曲馬多37.5mg NSAIDsNSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚和對(duì)乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在多以復(fù)方制劑存在非甾體類復(fù)方制劑共同特點(diǎn)：非甾體類復(fù)方制劑共同特點(diǎn)：1 1、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便2 2、每、每4-64-6小時(shí)給藥，夜間影響患

47、者睡眠小時(shí)給藥，夜間影響患者睡眠3 3、有劑量封頂，不能長(zhǎng)期使用、有劑量封頂，不能長(zhǎng)期使用4 4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用1 1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減 增量：增量：NSAIDs /NSAIDs /對(duì)乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng)對(duì)乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng) 減量：鎮(zhèn)痛效果不理想減量：鎮(zhèn)痛效果不理想2 2、最大日劑量、最大日劑量 ( (中國藥典中國藥典) )限制，服藥時(shí)間限制限制，服藥時(shí)間限制-含有對(duì)乙酰氨基酚含有對(duì)乙酰氨基酚APAP(APAP( 325mg325mg）

48、，）， APAPAPAP最大日劑量不能超過最大日劑量不能超過2g(2g(中國藥典中國藥典) )，服藥時(shí)間不能超過，服藥時(shí)間不能超過1010天天。有飲酒習(xí)慣者服用對(duì)乙酰氨基。有飲酒習(xí)慣者服用對(duì)乙酰氨基酚酚增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。3 3、復(fù)方制劑多為即釋片劑、復(fù)方制劑多為即釋片劑用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療4 4、給藥前注意患者肝、腎功能、給藥前注意患者肝、腎功能正確對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物正確對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物 美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦用于癌癥的藥物羥考酮羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼 哌替啶哌替啶混合激動(dòng)混合激動(dòng)- -拮抗劑

49、拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑安慰劑羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物優(yōu)選藥物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理選擇阿片類藥物合理選擇阿片類藥物 阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物影響因素較

50、多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間不推薦首選使用芬太尼貼劑不推薦首選使用芬太尼貼劑問題問題3 3：增加劑量顧慮重重，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足增加劑量顧慮重重，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀在3023例腫瘤患者中，67%（2026例）的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物腫瘤患在有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物腫瘤患者（者（ 2026

51、 2026例）中，例）中，1/31/3的患者鎮(zhèn)痛的患者鎮(zhèn)痛不充分不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因1 186.286.271.271.265.765.712.39.79.70 020204040606080801

52、00100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)(%)未按時(shí)服藥未按時(shí)服藥劑量不足劑量不足藥品管理過嚴(yán)藥品管理過嚴(yán)副作用副作用費(fèi)用太高費(fèi)用太高其它其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等. 上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大7438.841.7mg/d（5mg499.3mg/d） 30.934.4mg/d43.344.8mg/d2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究個(gè)體差異大個(gè)體差異大Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究部分病人需要口服大劑量嗎啡來充分鎮(zhèn)痛47.5%40.4%12.0%8%

53、4%n 寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查： 本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7. 按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案 使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解 對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡

54、可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量 阿片藥物劑量滴定加量方法阿片藥物劑量滴定加量方法 可可根據(jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng)，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?。根?jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng)，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝俊?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度(NRS)(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325問題問題4 4：不能正確地對(duì)待阿片類藥物副作用問題，一出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用即轉(zhuǎn)換藥物不能正確地對(duì)待阿片類藥物副作用問題，一出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用即轉(zhuǎn)換藥物平衡平衡治療癌痛藥物是一把雙刃劍

55、治療癌痛藥物是一把雙刃劍阿片類藥物不良反應(yīng)的鑒別 鑒別的重要性：鑒別的重要性： 在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，應(yīng)先判斷是否由阿片類藥物引起在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，應(yīng)先判斷是否由阿片類藥物引起的的 鑒別的目的鑒別的目的： 找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對(duì)及治療找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對(duì)及治療 鑒別的方法鑒別的方法： 如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋Chinese Journal of Pharmacovigilance 2008年1月譬如，阿片類藥物相關(guān)惡心嘔吐問題譬如，阿片類藥物相關(guān)惡心嘔吐問題惡心