從KDIGO慢性腎臟病的評(píng)估與管理指南談CKD-CVD

1、從“KDIGO2012慢性腎臟病的評(píng)估與管理”指南談CKD-CVD廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 王超王超背景介紹KDIGO：Kidney Disease: Improving Global Outcomes(改善全球腎臟病預(yù)后組織改善全球腎臟病預(yù)后組織)CKD-CVD:Chronic Kidney Disease-Cardiovascular DiseaseKDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織CKD-CVD心血管疾?。–VD）:冠心病、腦血管疾病、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管疾病、充

2、血性心衰或左心室肥厚 CKD-CVD主要內(nèi)容1、CKD的定義與分級(jí)的定義與分級(jí)2、CVD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)3、CKD與與CVD的相互影響的相互影響4、CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制5、CKD-CVD的管理與干預(yù)的管理與干預(yù)1.1 CKD定義1.2 CKD分級(jí)1.2 CKD分級(jí)1.2 CKD分級(jí)1.2 CKD分級(jí)KDIGO指南關(guān)于CKD定義分級(jí)系統(tǒng)達(dá)成的專家共識(shí)中：對(duì)于判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)指標(biāo)，在全因死亡的基礎(chǔ)上增CV死亡。該變化的目的在于提高臨床醫(yī)生對(duì)CKD患者CV預(yù)后的關(guān)注度，以采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，最終改善CKD患者預(yù)后。1.2 CKD分級(jí)2. CVD的臨床表現(xiàn)CKD伴伴CVD的臨床

3、表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)：3. CKD與CVD的相互影響3.1 CKD的流行病學(xué)特點(diǎn)的流行病學(xué)特點(diǎn)3.2 CKD-CVD的發(fā)病率的發(fā)病率3.3 CKD對(duì)對(duì)CVD的相互影響的相互影響10%15%地區(qū)地區(qū)北京北京(n=2310, 40y) 上海上海廣州廣州(n=2213, 20y) 鄭州鄭州(n=1752, 20y) 浙江農(nóng)村浙江農(nóng)村(n=770, 18y) 9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%3.1 CKD流行病學(xué)特點(diǎn)20%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD，約約50%的的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病患者會(huì)發(fā)生心血管疾病 Peter A. Mccullough, Circulat

4、ion. 2006,114:67 3.2 CKD-CVD的發(fā)病率中國(guó)中國(guó)CKD患者合并患者合并CVD的比例高的比例高中國(guó)多中心隊(duì)列試驗(yàn)：中國(guó)多中心隊(duì)列試驗(yàn)：5省市省市7中心中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果 侯凡凡等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005; 85(7): 458-463左室肥厚、冠心病及心衰的發(fā)病率隨GFR的下降而明顯增加 41.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.5 5.6 33.3 33.3 31.3Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 3.3 CKD與C

5、VD的相互影響CKD是是CVD的一個(gè)獨(dú)立致病因素，與傳的一個(gè)獨(dú)立致病因素，與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)；統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)；CKD患者患者CV事件率上升，事件率上升，CVD發(fā)病風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；險(xiǎn)增加；CKD增加增加CVD的死亡風(fēng)險(xiǎn)，的死亡風(fēng)險(xiǎn)，CVD是是CKD的最常見(jiàn)的死亡原因，的最常見(jiàn)的死亡原因，2/3的的CKD患患者尚未發(fā)展成為者尚未發(fā)展成為ESRD已死于已死于CKD.GFR的降低與CV風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305GFR危險(xiǎn)度601.0045-591.430-442.06045-5930-44 15.291505101520

6、25303540GFR估計(jì)值 (ml/min/1.73m2)心血管事件的標(biāo)準(zhǔn)化年齡發(fā)生率/100人年篩選 1,120,295 例受試者，在19962000年間持續(xù)監(jiān)測(cè)肌酐的變化情況Ninomiya T, et al. JASN 2009;20: 1813ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均隨訪4.3年 UACR, eGFR與心血管風(fēng)險(xiǎn)的與心血管風(fēng)險(xiǎn)的密切相關(guān)密切相關(guān) 心血管事件心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(HR)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-8

7、9eGFR 60基線UACR基線eGFR基線UACR基線eGFR CKD增加心血管死亡危險(xiǎn)增加心血管死亡危險(xiǎn)ACCOMPLISH: 11506例心血管高?；颊呃难芨呶；颊?平均隨訪平均隨訪2.9年年The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0N = 6252*Creatinine clearance 55mL/min predicted significantly worse outcome after adjustment for covariables*GFR與急性心肌梗

8、死患者死亡率相關(guān)與急性心肌梗死患者死亡率相關(guān)0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234560YearsMortality85*Adjusted for age, high BP, diabetes, history of angina, previous MI, current smoker, anterior acute MI, ventricular fibrillation, CHF, wall motion index, and thrombolytic therapy. Sorensen CR, et al. Eur Heart J. 2002;23:94

9、8-952. CVD是是CKD患者的首要致死原因患者的首要致死原因?qū)?9,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35) 平均隨訪3.83年(最長(zhǎng)達(dá)7年)Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663白種人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年齡校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234

10、K/DOQI CKD 分期終末期腎病死亡對(duì)27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長(zhǎng)66個(gè)月的隨訪 林善錟 診斷學(xué)理論與實(shí)踐 2006 ,5(3):201-203心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系4.CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制非生理非生理表面表面CKD 1-2期期腎小球間質(zhì)腎小球間質(zhì)損害損害CKD 3-4期期硬化硬化-纖維化纖維化CKD 5期期-透析透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化氧化血管鈣化血管鈣化氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激加速型動(dòng)脈粥樣硬化加速型動(dòng)脈粥樣硬化骨骼重塑骨骼重塑肌肉肌肉代謝代謝食欲食欲生成脂肪細(xì)生成脂肪細(xì)胞因子胞因子胰島素抵胰島素抵抗抗急性

11、時(shí)相急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)反應(yīng)物質(zhì)刺激單刺激單核細(xì)胞核細(xì)胞慢性炎癥慢性炎癥污染液體污染液體貧血和營(yíng)養(yǎng)不良貧血和營(yíng)養(yǎng)不良鈣、磷異常鈣、磷異常軟組織鈣化軟組織鈣化Na+H2O過(guò)度負(fù)荷過(guò)度負(fù)荷EPO抵抗抵抗尿毒癥毒素尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常鈣、磷異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過(guò)度負(fù)荷過(guò)度負(fù)荷慢性炎癥慢性炎癥遺傳性危險(xiǎn)因素遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素原發(fā)性腎病原發(fā)性腎病糖尿病糖尿病吸煙吸煙肥胖肥胖高血壓高血壓血脂異常血脂異常同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸血癥慢性炎癥慢性炎癥心臟重塑心臟重塑神經(jīng)體液異常神經(jīng)體液異常缺血性危險(xiǎn)增加缺血性危險(xiǎn)增加左心室肥厚左心室

12、肥厚左室舒張障礙左室舒張障礙冠狀動(dòng)脈灌注降低冠狀動(dòng)脈灌注降低炎癥炎癥冠狀動(dòng)脈和組織鈣化冠狀動(dòng)脈和組織鈣化生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白利鈉肽利鈉肽非對(duì)稱性二甲基精氨酸非對(duì)稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白缺血修飾白蛋白急性時(shí)相蛋白急性時(shí)相蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白R(shí)onco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527CKD對(duì)心血管的影響對(duì)心血管的影響生成細(xì)胞生成細(xì)胞因子因子4. CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制5. CKD-CVD的管理與干預(yù)1. 可逆危險(xiǎn)因素的控制可逆危險(xiǎn)因素的控制2. RASS抑制劑抑制劑3. 他汀類他汀類4. 促紅素促紅素5. CKD-CVD的管理與干預(yù)33Hsu SI, et al. Kidney Int .2000;57:181835.Donadio JV, et al. Nephrol Dial Transplant .2002;17:1197203.Rauta