腦血栓形成CT的診斷與治療常規(guī)教學(xué)文稿

1、腦血栓形成CT的診斷與治療常規(guī)腦血栓形成（CT）的診斷與治療常規(guī)w診斷(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病；(2)大多數(shù)發(fā)病的無明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后12天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。腦血栓形成（CT）的診斷與治療常規(guī)w(5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。w(6)應(yīng)作CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等，診斷即可確定；w(7)在腦梗死診斷中認(rèn)真尋找病因（動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、血液病、煙霧病、Binswanger病等）和卒中的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥

2、、TIA、吸煙、肥胖、血液流變學(xué)異常、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音等)，對(duì)合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè)也是必要的。 與以下相鑒別(1)腦出血： 臨床上腦梗死主要應(yīng)與腦出血進(jìn)行鑒別，有時(shí)腦梗死與小量腦出血臨床表現(xiàn)頗為相似，極易混淆；在所有的鑒別要點(diǎn)中，起病狀態(tài)和起病速度最具有臨床意義。但大面積腦梗死的臨床癥狀可與腦出血類似，但起病狀態(tài)及速度等病史資料會(huì)有很大的差異，因此要高度重視，當(dāng)然CTMRI檢查均可提供確定的診斷。 (2)腦栓塞：w起病急驟，常有心臟病史，有栓子的來源如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。(3)顱內(nèi)占位病變：w某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可呈卒

3、中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，有時(shí)顱內(nèi)高壓征象，特別是視乳頭水腫并不明顯，可與腦梗死混淆，CTMRI檢查不難鑒別。 治療（一）：急性期的治療原則：w1：超早期治療：首先要提高全民的急救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦卒中同樣是一種急癥，為獲得最佳療效應(yīng)力爭(zhēng)超早期溶栓治療。w 2：針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療。w 3：要采取個(gè)體化治療原則。w4：整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療。w 5：對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達(dá)到挽救生命、降

4、低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。 （二）：治療方法 w1超早期溶栓治療 目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。w(1)尿激酶：常用量25100萬u，加入5葡萄糖或0.85生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定；也可采用DSA監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng)脈溶拴。w(2)適應(yīng)證：年齡75歲；w無意識(shí)障礙，但椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；w發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)；w治療前收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg；wCT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶

5、尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；w排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí))；w無出血性疾病及出血素質(zhì)；w患者或家屬同意。w(3)并發(fā)癥w腦梗死病灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活，故有誘發(fā)出血的潛在危險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間；w致命的再灌注損傷及腦組織水腫也是溶栓治療的潛在危險(xiǎn)；再閉塞：再閉塞率可達(dá)1020，機(jī)制不清w2抗凝治療 目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等w3.可用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用防止再閉塞。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑，以便處理可能的

6、出血并發(fā)癥。w4腦保護(hù)治療 是在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療。可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。w5降纖治療 通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等；發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)給予安克洛酶可改善病人預(yù)后。w 6抗血小板聚集治療 發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100300mgd，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓

7、及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。w 7其他 腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過度灌流，血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑包括三類：影響能量代謝如ATP、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、輔酶A輔酶Q10等；影響氨基酸及多肽類如Y氨基丁酸、腦活素、愛維治等；影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體如溴隱亭、麥角溴煙酯等。最新的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦卒中亞急性期(病后24周)使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景，正在評(píng)價(jià)之中。w 8外科治療 如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對(duì)

8、急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。w 9一般治療 包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。w (1)維持呼吸道通暢及控制感染：有意識(shí)障礙或呼吸道感染者，應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧，并給予適當(dāng)?shù)目股胤乐畏窝?、尿路感染和褥瘡；必要時(shí)可行氣管切開，人工輔助呼吸；對(duì)臥床病人可給予低分子肝素40001U，12次d，皮下注射，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；控制抽搐發(fā)作，及時(shí)處理病人的抑郁或焦慮障礙。w(2)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(3d)以預(yù)防致死性心律失常和猝死；發(fā)病后2448小時(shí)Bp200120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。血糖水平宜控制在6.9m

9、mol/L，過高或過低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如10mmol/L宜給予胰島素治療。并注意維持水電解質(zhì)的平衡。w (3)腦水腫高峰期為發(fā)病后48h5d，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，給予20甘露醇250ml，68h一次，靜脈滴注；亦可用速尿40mg或10白蛋白50ml，靜脈注射。 w10在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房(stroke unit)，將腦卒中的急救、治療和康復(fù)等結(jié)合為一體，使病人發(fā)病后能夠得到及時(shí)、規(guī)范的診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)，有效地降低患者的病死率、致殘率，改進(jìn)預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少花費(fèi)。w11康復(fù)治療 其原則是在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行。預(yù)防性治療w對(duì)已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。抗血小板聚集劑阿司匹林、噻氯匹定用于防治缺血性腦血管病已受到全球普遍關(guān)注，并在臨床廣泛應(yīng)用，有肯定的預(yù)防作用(