膽囊炎膽石癥資料

1、膽囊炎膽石癥簡要病史：簡要病史： 患者因入院前患者因入院前4小時(shí)進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右中上腹脹痛小時(shí)進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右中上腹脹痛不適，疼痛呈持續(xù)性，向右肩背部放射，伴惡心、不適，疼痛呈持續(xù)性，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院經(jīng)補(bǔ)液抗炎對癥嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院經(jīng)補(bǔ)液抗炎對癥治療后癥狀無緩解，于治療后癥狀無緩解，于2012-07-23急診在全麻急診在全麻+連硬麻下行膽囊切除連硬麻下行膽囊切除+膽總管切開取石膽總管切開取石+T管引流管引流術(shù)，手術(shù)順利，安返病房，術(shù)后給予術(shù)，手術(shù)順利，安返病房，術(shù)后給予級(jí)護(hù)理，級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，禁食，補(bǔ)液抗炎止血營養(yǎng)支持治療中。心電監(jiān)護(hù)，禁食，補(bǔ)液

2、抗炎止血營養(yǎng)支持治療中。輔助檢查：輔助檢查：腹部腹部CT：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張。管擴(kuò)張。?？茩z查：?？茩z查：全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，未見全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃腸型和蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈區(qū)長。腹軟，右胃腸型和蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈區(qū)長。腹軟，右上腹、劍突下有明顯壓痛，無反跳痛和肌衛(wèi)，未上腹、劍突下有明顯壓痛，無反跳痛和肌衛(wèi)，未及腹部腫塊，肝脾肋下未及。叩診為鼓音，未及及腹部腫塊，肝脾肋下未及。叩診為鼓音，未及移動(dòng)性濁音，肝區(qū)扣痛（移動(dòng)性濁音，肝區(qū)扣痛（+），雙腎區(qū)扣痛（），雙腎區(qū)扣痛（-）Murphy征（征（+）。腸鳴音存在，約）。腸鳴音

3、存在，約4次次/分，未及分，未及高調(diào)金屬音和氣過水聲高調(diào)金屬音和氣過水聲。1423膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成病因病因病理病理與膽囊結(jié)石突然與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有周圍組織炎癥有關(guān)關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)心疾病預(yù)后有關(guān)疼痛疼痛有體液不足的有體液不足的危險(xiǎn)危險(xiǎn)焦慮焦慮與惡心嘔吐、禁與惡心嘔吐、禁食有關(guān)食有關(guān)術(shù)前護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：護(hù)理診斷護(hù)理診斷觀察疼痛的程度、性質(zhì)，觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察囑使用止痛藥，觀察

4、鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛效果協(xié)助患者取舒適體位，協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸吸禁食、胃腸減壓，減輕禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛腹脹和腹痛控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥疼痛疼痛有體液不足的危險(xiǎn)焦慮焦慮123術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷30%清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力 咳嗽有關(guān)咳嗽有關(guān)ts體液不足：與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)體液不足：與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)體溫過高：與膽道感染，術(shù)后并發(fā)感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體溫過高：與膽道感染，術(shù)后并發(fā)感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷有關(guān). 有有T管引流異常的危險(xiǎn)：與引

5、流脫出，阻塞，逆行感染有關(guān)管引流異常的危險(xiǎn)：與引流脫出，阻塞，逆行感染有關(guān)12345潛在并發(fā)癥：膽道出血，膽汁滲漏，膽道狹窄，殘余結(jié)石潛在并發(fā)癥：膽道出血，膽汁滲漏，膽道狹窄，殘余結(jié)石護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、安全護(hù)理：、安全護(hù)理：病人安全返回病房，麻病人安全返回病房，麻醉師做好交接班，對尚未完全清醒者應(yīng)醉師做好交接班，對尚未完全清醒者應(yīng)防止墜床，使用床欄適當(dāng)保護(hù)，注意保防止墜床，使用床欄適當(dāng)保護(hù)，注意保暖。告知病人及家管的重要性，避免脫暖。告知病人及家管的重要性，避免脫出或自行拔除。病人煩躁時(shí)，在取得家出或自行拔除。病人煩躁時(shí)，在取得家屬理解、同意后，適當(dāng)使用約束帶。屬理解、同意后，適當(dāng)使用約

6、束帶。2、病情觀察：、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸功能恢復(fù)情況。征，胃腸功能恢復(fù)情況。3、飲食護(hù)理：、飲食護(hù)理：術(shù)后予以禁食，胃腸功能術(shù)后予以禁食，胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，35天后給予低天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。4、體位：、體位：術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位，術(shù)后半臥位，術(shù)后6h病情許可可適當(dāng)離床活病情許可可適當(dāng)離床活動(dòng)。動(dòng)。5、用藥護(hù)理：、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的作

7、用和副作用。物的作用和副作用。6、切口敷料：、切口敷料：保持清潔干燥，如有滲保持清潔干燥，如有滲出，觀察性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給以換出，觀察性質(zhì)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給以換藥。藥。如有膽汁滲漏，應(yīng)以氧化鋅軟膏保如有膽汁滲漏，應(yīng)以氧化鋅軟膏保護(hù)護(hù)皮膚。皮膚。7、呼吸道管理：、呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽痰，指導(dǎo)患者有效咳嗽痰，鼓勵(lì)深呼吸運(yùn)動(dòng)，并告知作用。如痰液粘鼓勵(lì)深呼吸運(yùn)動(dòng)，并告知作用。如痰液粘稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態(tài)。稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態(tài)。8、心理護(hù)理：、心理護(hù)理：保持心情舒暢，告知術(shù)后保持心情舒暢，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病轉(zhuǎn)歸，使患者樹立信心。注意事項(xiàng)及疾病轉(zhuǎn)歸，使患者樹

8、立信心。9、疼痛護(hù)理：、疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。10、導(dǎo)管護(hù)理：、導(dǎo)管護(hù)理：妥善雙固定，防止反折、妥善雙固定，防止反折、受壓及滑脫，觀察并記錄每日引流的色、受壓及滑脫，觀察并記錄每日引流的色、質(zhì)、量。質(zhì)、量。 11、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：加強(qiáng)觀察腹部加強(qiáng)觀察腹部體征。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜體征。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生。若出現(xiàn)炎表現(xiàn)應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生。若出現(xiàn)BP下下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警惕腹

9、腔內(nèi)出血的可能。一旦發(fā)生膽瘺或出惕腹腔內(nèi)出血的可能。一旦發(fā)生膽瘺或出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察觀察每天觀察并記錄引流瓶內(nèi)的膽汁量和膽汁顏色。在一般恢復(fù)順利的病人，膽汁量由少(由于麻醉和手術(shù)的影響，最初每天約為300400ml)到多(術(shù)后34天病人開始恢復(fù)飲食后，膽汁量增多，每天可達(dá)600700ml)，再逐漸減少(由于膽總管下端炎癥水腫消退，部分膽汁流入十二指腸)；膽汁的顏色由術(shù)后12天時(shí)的淡黃色逐漸變深，由混濁逐漸變澄清透明，呈金黃色。如果在術(shù)后不久膽汁突然減少甚至完全沒有膽汁流出，則可能有引流管受壓、堵塞或部分滑出，此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，以便及時(shí)處理。護(hù)理護(hù)理 1)在病人

10、沒有完全清醒前，謹(jǐn)防病人把T形管拉出來，也要防止病人翻身時(shí)脫出來。對術(shù)后躁動(dòng)不安的病人應(yīng)有專人陪護(hù)或?qū)⑵潆p手固定在床邊。2)在T形管上雙固定，長短適宜，方便患者翻身活動(dòng)防止受壓反折。每日更換注意無菌操作。3）術(shù)后34天起，病人可坐起或逐漸下床活動(dòng)，但不可把引流袋提得過高，以免膽汁倒流進(jìn)膽道，增加感染的機(jī)會(huì)。 4)從術(shù)后第78天起，可把引流橡皮管逐日抬高一些，以減少膽汁流出量。幾天后，如果沒有不舒服，可在飯前夾管23小時(shí)，并逐日延長夾管時(shí)間，直到術(shù)后第1012天全天夾管為止。T管引流的觀察管引流的觀察及護(hù)理及護(hù)理T管引流量過多管引流量過多肝細(xì)胞功能肝細(xì)胞功能差，分泌膽差，分泌膽汁稀薄、分汁稀薄、

11、分泌量多。泌量多。術(shù)中反復(fù)探術(shù)中反復(fù)探查膽總管下查膽總管下段，導(dǎo)致十段，導(dǎo)致十二指腸乳頭二指腸乳頭水腫，膽汁水腫，膽汁引流不暢引流不暢膽總管下端膽總管下端殘余結(jié)石或殘余結(jié)石或狹窄。需行狹窄。需行T管造影明管造影明確。確。n 肝細(xì)胞壞死，沒有制造肝膽汁功能。中毒性休克引肝細(xì)胞壞死，沒有制造肝膽汁功能。中毒性休克引起血壓過低，全身血液流量減少，缺氧、失水，這起血壓過低，全身血液流量減少，缺氧、失水，這樣肝臟血流量也減少的同時(shí)，膽汁的分泌量也相對樣肝臟血流量也減少的同時(shí)，膽汁的分泌量也相對減少減少T管引流過少管引流過少草綠色草綠色白色白色膿性、泥膿性、泥沙樣渾濁沙樣渾濁2008膽汁內(nèi)的膽紅素受膽汁內(nèi)

12、的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。的氧化。白色：膽囊頸管或白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來時(shí)內(nèi)引流出來膽管內(nèi)炎癥感染膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石余結(jié)石膽管內(nèi)有出血情況，膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)發(fā)主要由于膽管內(nèi)發(fā)炎而引起小血管破炎而引起小血管破裂而出血。裂而出血。膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術(shù)后膽汁色澤正常為深綠色或棕

13、色，較稠，但清而無渣。術(shù)后12天膽汁顯混濁的淡黃色，以天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。后逐漸加深，清亮，顯黃色。紅色紅色T管滑脫了怎么辦？ 滑脫原因滑脫原因：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)精神障礙精神障礙而自行拔除。 (2) 縫線縫線未予適當(dāng)固定。病人由于長期帶管,皮膚 固定線極易松動(dòng)、脫落,若未能及時(shí)予以糾正就可能帶動(dòng)T 管一起滑脫。 (3) 肝外膽道存在梗阻梗阻,致膽道內(nèi)壓力升高 預(yù)防為主預(yù)防為主：術(shù)后將T管妥善固定在腹壁上，對不合作患者，應(yīng)有專人守護(hù)。同時(shí)在圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員還要向患者和陪人反復(fù)強(qiáng)調(diào)各種引流管的重要性。在加強(qiáng)護(hù)理的同時(shí)還要囑咐陪護(hù)人員和患者注意T管的保護(hù)。 若不慎滑

14、脫若不慎滑脫：報(bào)告醫(yī)生觀察腹部情況重新置管拔管和拔管和T管造影管造影拔管后觀察拔管后觀察 1、若、若12日，夾管期間注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸日，夾管期間注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)等癥狀，可經(jīng)h充分充分引流造影劑后，再次夾管引流造影劑后，再次夾管23日，病人無不適即可拔管。日，病人無不適即可拔管。 2、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞， 12日內(nèi)可自行閉合。日內(nèi)可自行閉合。 3、若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留、若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管拔除后，仍需觀察患者飲食、大便色管拔除后，仍需觀察患者飲食、大便色澤和黃疸消

15、退情況，同時(shí)注意有無腹痛和澤和黃疸消退情況，同時(shí)注意有無腹痛和發(fā)熱及引流管口膽汁流出情況，避免形成發(fā)熱及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。膽汁性腹膜炎。n膽囊切除術(shù)后出血：膽囊切除術(shù)后出血：主要是由于膽囊動(dòng)脈結(jié)扎不牢固，結(jié)扎線主要是由于膽囊動(dòng)脈結(jié)扎不牢固，結(jié)扎線滑脫，肝創(chuàng)面分離過深滲血不止或膽囊床止血不徹底；凝血功能滑脫，肝創(chuàng)面分離過深滲血不止或膽囊床止血不徹底；凝血功能障礙；拔除引流管時(shí)結(jié)扎膽囊動(dòng)脈或膽囊床血管的結(jié)扎線拉脫等障礙；拔除引流管時(shí)結(jié)扎膽囊動(dòng)脈或膽囊床血管的結(jié)扎線拉脫等原因造成。膽囊床的滲血一般出血量不大，若凝血功能無異?？稍蛟斐?。膽囊床的滲血一般出血量不大，若凝血功能

16、無異常可自行停止；在嚴(yán)密觀察下可不做特殊處理。若術(shù)后引流管引出血自行停止；在嚴(yán)密觀察下可不做特殊處理。若術(shù)后引流管引出血液較多，凝血異常，病人有可能很快出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，液較多，凝血異常，病人有可能很快出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)，多考慮膽囊動(dòng)脈出血；凝血異常者可經(jīng)引流管注入凝血酶、腎上多考慮膽囊動(dòng)脈出血；凝血異常者可經(jīng)引流管注入凝血酶、腎上腺素，輸新鮮血、血小板等。出血仍不止者應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查予以腺素，輸新鮮血、血小板等。出血仍不止者應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查予以止血。止血。并發(fā)癥：膽汁漏膽汁性腹膜炎：膽汁漏膽汁性腹膜炎：是膽囊切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，是膽囊切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，

17、后果往往較為嚴(yán)重。膽汁漏的原因很多，程度及后果亦不相同。常見后果往往較為嚴(yán)重。膽汁漏的原因很多，程度及后果亦不相同。常見的原因是膽管損傷或副膽管損傷，膽囊管結(jié)扎線脫落，膽管穿刺孔外的原因是膽管損傷或副膽管損傷，膽囊管結(jié)扎線脫落，膽管穿刺孔外漏膽汁也是可能的原因，但所占比例不大。膽汁漏膽汁性腹膜炎的處漏膽汁也是可能的原因，但所占比例不大。膽汁漏膽汁性腹膜炎的處理重在預(yù)防，術(shù)中防止膽管損傷，膽囊床年有管狀結(jié)構(gòu)妥善處理，膽理重在預(yù)防，術(shù)中防止膽管損傷，膽囊床年有管狀結(jié)構(gòu)妥善處理，膽囊管殘端雙重結(jié)扎，必要時(shí)縫扎也是術(shù)中應(yīng)采取的措施。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端雙重結(jié)扎，必要時(shí)縫扎也是術(shù)中應(yīng)采取的措施。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽

18、汁漏或膽汁性腹膜炎時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情做相應(yīng)處理。術(shù)中未放置引流管汁漏或膽汁性腹膜炎時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情做相應(yīng)處理。術(shù)中未放置引流管者應(yīng)及早剖腹探查，查找膽汁外漏原因并做相應(yīng)處理，沖洗引流腹腔。者應(yīng)及早剖腹探查，查找膽汁外漏原因并做相應(yīng)處理，沖洗引流腹腔。術(shù)中是膽囊區(qū)放置引流管，術(shù)后引出膽汁。腹膜炎局限者，嚴(yán)密觀察術(shù)中是膽囊區(qū)放置引流管，術(shù)后引出膽汁。腹膜炎局限者，嚴(yán)密觀察病情，保持引流而愈。若引流量大時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)探查，手術(shù)重點(diǎn)是病情，保持引流而愈。若引流量大時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)探查，手術(shù)重點(diǎn)是沖洗腹腔和治療膽漏原因。沖洗腹腔和治療膽漏原因。 膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石：常引起術(shù)后膽絞痛和梗阻常引起術(shù)后膽絞痛和梗阻性黃疸，可以性黃疸，可以B超或內(nèi)鏡下逆胰膽管造影術(shù)檢查確認(rèn)。一超或內(nèi)鏡下逆胰膽管造影術(shù)檢查確認(rèn)。一旦明確診斷，最安全、最有效的處理方法就是內(nèi)鏡下十二旦明確診斷，最安全、最有效的處理方法就是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，如有指腸乳頭括約肌切開術(shù)