輸尿管鏡下輸尿管結石氣壓彈道碎石的應用

1、輸尿管鏡下輸尿管結石氣壓彈道碎石輸尿管鏡下輸尿管結石氣壓彈道碎石的臨床應用的臨床應用瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科姜文元 副主任醫(yī)師臨床評價臨床評價常見問題及其處理常見問題及其處理適應癥及禁忌癥適應癥及禁忌癥輸尿管鏡、氣壓彈道簡介輸尿管鏡、氣壓彈道簡介輸尿管鏡的使用技巧輸尿管鏡的使用技巧輸尿管鏡輸尿管鏡v 自1912年Young首次開展輸尿管內鏡技術以來，經過不斷改進與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術于20世紀70年代末才真正開始應用臨床。特別是近30多年來，隨著輸尿管鏡和纖維導光設備的不斷改良與應用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡的先后問世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應用

2、現(xiàn)代輸尿管鏡技術對整個上尿路的病變進行診斷和診療得以成功實現(xiàn)。輸尿管鏡輸尿管鏡v 硬鏡 長鏡 短鏡v 軟鏡氣壓彈道碎石技術氣壓彈道碎石技術v 氣壓彈道碎石技術是20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內新技術，其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。其碎石的效力是超聲碎石的20-30倍。v 氣壓彈道碎石技術能量轉換無電能，很少產生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0mm,對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但并無長期影響。輸尿管結石的分類輸尿管結石的分類v 輸尿管的分段 解剖學分段 影像學分段v 輸尿管結石的大小 直徑6mm的結石 直徑

3、7-10mm的結石 直徑10mm的結石v 輸尿管結石的成分其他附屬設備其他附屬設備v 導絲v 支架管v 輸尿管擴張器v 取石器 套石籃 取石鉗適應癥適應癥v 中下段輸尿管結石。v SWL失敗后的輸尿管上段結石；v SWL后的“石街”；v 結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；v X線陰性的輸尿管結石；v 停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。禁忌癥禁忌癥v 全身出血性疾病未控制，重要臟器有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。v 結石遠段輸尿管狹窄，無法用輸尿管同時解決。v 尿道狹窄擴張不成功。v 患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。v 身體嚴重畸形，不能擺結石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到

4、輸尿管口，可考慮用軟性輸尿管鏡。v 女性月經期。輸尿管鏡的體位要求輸尿管鏡的體位要求v 截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管開口與尿道外口盡量在一條直線上。v 根據(jù)術中情況可對局部體位進行微調。輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧v 利用膀胱鏡或輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后。v 將導絲插入輸尿管。輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧v 在導絲的引導下導入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管鏡進入輸尿管中的視野輸尿管鏡進入輸尿管中的視野v 輸尿管鏡進入輸尿管過程

5、中，注意保持整個輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。v 至輸尿管轉折處時，可能出現(xiàn)視野一片白色，稱為“白視現(xiàn)象”，是鏡尖過于貼近黏膜所致，可稍向后退鏡，并輕擺鏡體，沿導管方向重新找回管腔。輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧v 輸尿管鏡進入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結石沖走。v 進鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進鏡。v 盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時有”爬坡“的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，”爬坡“更明顯，可以下壓鏡體逐漸進入。跨越髂血管處可見血管搏動。輸尿管內標志的確認輸尿管內標志的確認v 通過輸尿管壁內段

6、時，借助間斷水壓沖擊，管腔呈間斷張合，見到管腔逐漸推進。v 通過壁內段后在輸尿管導管引導下，邊推導管邊進鏡。v 接近髂總血管時，在輸尿管壁上可觀察到脈沖搏動，需下壓鏡尾，才能看到管腔繼續(xù)推進。v 進入輸尿管上段，可見輸尿管隨呼吸上下移動，一般呼氣時輸尿管相對伸直，便于輸尿管鏡進入。有時由于輸尿管彎曲而無法前進，此彎曲小時可用加壓灌注液使管腔再現(xiàn)，彎曲過大則需放低頭側，靠重力作用使腎臟向頭側移位，彎曲自然消除。v 接近腎盂輸尿管連接部時，可見有環(huán)狀隆起，輸尿管活動度更大，可于呼氣時或患者取頭低足高位使輸尿管伸直，進鏡入腎盂。注意事項注意事項v 輸尿管鏡本身視野比較小，當輸尿管進入膀胱后，不要進得

7、太深，而要將輸尿管鏡慢慢地向后拉出到膀胱頸處，先找到輸尿管嵴，然后再順著此嵴往左或右尋找。v 在輸尿管停留時間較長的輸尿管結石，由于慢性刺激使周圍輸尿管黏膜水腫、增生甚至炎癥息肉形成。因此，當輸尿管鏡接近結石時，往往會被這類炎癥水腫和增生的黏膜所掩蓋，較難看到結石，術者應耐心地尋找，此時最好加大液壓液壓灌注泵壓力，使這些黏膜被沖開，以便能看清結石。注意事項注意事項v 彈道碎石過程中，應使碎石桿盡量擊打結石的近端，這樣可避免結石向上移位。v 可用取石鉗將較大的結石塊鉗夾到膀胱內。v 沿導絲找到石頭，小結石病可以且取石鉗或套石籃直接取出，大結石可用氣壓彈道碎石，3mm以下的結石碎屑可以待其自行排出

8、。v 應盡量減少進出輸尿管的次數(shù)。阻止結石移位的方法阻止結石移位的方法v 錐形導絲v 阻石網籃v 多層折疊阻石膜v 利多卡因凝膠v 套石籃v 近端氣囊v 真空負壓吸引裝置v 頭高臀低位碎石過程中，常見結石上移，其程序取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴張程度、用于碎石的能量類型和結石的種類等。輸尿管鏡操作困難原因及處理輸尿管鏡操作困難原因及處理v 輸尿管開口辨認困難v 輸尿管口及壁內段輸尿管狹窄v 視野不清v 輸尿管狹窄和扭曲輸尿管鏡插入失敗的補救輸尿管鏡插入失敗的補救v 轉為開放手術v 開放+輸尿管鏡取石雙雙J管留置的有關問題管留置的有關問題v 一般情況需留置雙J管，有利于引流細小碎石排出。v

9、 少數(shù)結石處理簡單，黏膜無明顯損傷、水腫者，可不留置雙J管。v 術后雙J管膀胱端有縮入輸尿管可能，一般輸尿管內留置20cm即可。并發(fā)癥并發(fā)癥v 輸尿管黏膜損傷v 輸尿管穿孔v 輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂v 術后發(fā)熱和感染v 術后腎絞痛v 輸尿管狹窄或閉鎖v 膀胱輸尿管反流術后處理術后處理v 結石處理完畢后，退出輸尿管鏡，碎石取石時間較長，輸尿管壁水腫，炎癥息肉存在，術中對輸尿管有損傷，應在輸尿管內放置雙J管做內引流。v 術后注意導尿管引流通暢，并觀察尿液色澤，一般術后第1天可見淡紅色血尿，2-3天后則會轉清。v 留置外支架管引流的病人，一般在術后第2、3天連同導尿管拔除。留置雙J管內引流者，一般在術后3-7天拔除尿管，雙