限制型心肌病的診治進(jìn)展

1、會(huì)計(jì)學(xué)1限制型心肌病的診治進(jìn)展限制型心肌病的診治進(jìn)展第一部分 RCM概述及流行病學(xué)【限制型心肌病概述】限制型心肌病(RCM)是以心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈障礙而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病隨著病情進(jìn)展，左心室收縮功能受損加重，心室腔可以擴(kuò)張患者心房明顯擴(kuò)張，早期左心室不擴(kuò)張，室壁不增厚或僅輕度增厚，收縮功能多正常本病多繼發(fā)于全身疾病，除某些有特殊治療方法的病例外，多數(shù)預(yù)后較差第一部分 RCM概述及流行病學(xué) 【RCM流行病學(xué)】尼日利亞尼日利亞烏干達(dá)烏干達(dá)科特科特迪瓦迪瓦印度南部和拉丁美洲的一些地區(qū)，發(fā)病率高近年在丹麥、瑞典等地也有報(bào)道本病多為散發(fā)，日本學(xué)者M(jìn)atsumori曾經(jīng)

2、報(bào)道過發(fā)病率為： 0.2/10萬【世界范圍】本病較DCM和HCM明顯少見約占全部心肌病的4.5%左右，男：女=23 : 1死于心衰患者14%為心內(nèi)膜心肌纖維化心衰患者10%10%為心內(nèi)膜心肌纖維化第一部分 RCM概述及流行病學(xué) 【RCM流行病學(xué)】云南廣西過去在南方地區(qū)有過去在南方地區(qū)有散發(fā)的報(bào)道散發(fā)的報(bào)道近年北方地區(qū)也有不少報(bào)道解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科從1985年1月至1993年9月住院的125例原發(fā)性心肌病中：擴(kuò)張型93例（74.4%）、肥厚型21例（21.6%）、限制型5例（4%）第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診

3、斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目 錄第二部分 RCM病因與分類RCM屬于混合性心肌病，約一半為特發(fā)性一半為特發(fā)性，另一半為原因清楚的特殊類型另一半為原因清楚的特殊類型，其中最多的為淀粉樣變性。RCMRCM心肌疾病心肌疾病浸潤(rùn)性心肌病浸潤(rùn)性心肌病淀粉樣變性淀粉樣變性戈謝病戈謝病結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病非浸潤(rùn)性心肌病非浸潤(rùn)性心肌病特發(fā)性：部分重特發(fā)性：部分重疊輕微疊輕微DCMDCM、HCMHCM、DMDM家族性家族性: :編碼肌節(jié)編碼肌節(jié)蛋白蛋白TNITNI或或T;T;結(jié)蛋結(jié)蛋白白貯積性貯積性血紅蛋白病血紅蛋白病FabryFabry病病糖原貯積癥糖原貯積癥心內(nèi)膜心內(nèi)膜疾病疾病閉塞性閉塞性心內(nèi)膜心肌纖維化

4、心內(nèi)膜心肌纖維化高嗜酸細(xì)胞綜合征高嗜酸細(xì)胞綜合征非閉塞性非閉塞性類癌，轉(zhuǎn)移癌類癌，轉(zhuǎn)移癌醫(yī)源性：醫(yī)源性：射線，蒽環(huán)類射線，蒽環(huán)類第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目 錄第三部分 RCM病理及病理生理機(jī)制 心肌纖維化 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 心內(nèi)膜面瘢痕形成右心型右心型、左心型左心型、雙室型雙室型心室壁僵硬順應(yīng)性下降充盈受限心房后負(fù)荷增加心房逐漸增大靜脈回流受阻靜脈壓升高心排血量也減少房室瓣關(guān)閉不全心排血量進(jìn)一步減少第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理

5、機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目 錄 起病緩慢，無力、活動(dòng)力下降，因肝大、腹水而腹脹、 腹痛; 若腹水量大引起橫膈上移，可導(dǎo)致呼吸困難癥狀。 右心衰較重為本病顯著的臨床特點(diǎn)右心衰較重為本病顯著的臨床特點(diǎn) 心慌、氣短和咳嗽、呼吸困難 有時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓，類似二尖瓣病變第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 癥狀、體征 【臨床臨床癥狀癥狀】早期早期 發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)乏力、頭暈、水腫、氣促、血壓偏低右心右心病變病變左心左心病變病變 右心室病變的癥狀，少數(shù)患者突出表現(xiàn)為心律失常（多為房性） 可導(dǎo)致右心房極度擴(kuò)大，甚至虛脫、死亡；也有患者以慢性復(fù)發(fā) 性大量心包積液為主要

6、表現(xiàn)（常誤診為單純心包疾?。╇p室雙室病變病變第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 癥狀、體征【體格檢查】 可見 頸靜脈怒張、肝大、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、下肢可凹性水腫 （有時(shí)可能無水腫或僅為輕度） 可有 胸腔積液體征、雙肺可聞及濕啰音 可有 血壓低、脈壓小、心尖搏動(dòng)減弱，心律不齊及S3奔馬律 當(dāng) 合并二、三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及返流性雜音第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查 1、 實(shí)驗(yàn)室檢查【輔助檢查輔助檢查】嗜酸性粒細(xì)胞增多；免疫球蛋白IgM異常增高，抗心肌抗體陽(yáng)性等早期早期可能伴隨原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常如CA患者，血液Cr,可檢測(cè)到單克隆輕鏈; 尿液可能有本周蛋白等繼發(fā)性繼發(fā)性BNP/NTproBNP升高第

7、四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查 心電圖改變無特異性 P波常高、寬并有切跡，QRS波群低電壓、ST段壓低、 T波低平或倒置、少數(shù)可見異常Q波 可出現(xiàn)各類心律失常，以竇速、房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯 等為多見，約50%的患者可發(fā)生心房纖顫【RCM RCM 輔助檢查輔助檢查】 2、 心電圖檢查第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查【RCM RCM 輔助檢查輔助檢查】第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查 3、 胸部X線檢查 心臟擴(kuò)大，右心房或左心房擴(kuò)大明顯，伴有心包積液時(shí)心影 明顯增大 有時(shí)可見心內(nèi)膜鈣化；常合并胸腔積液 易累及右心室，左心室受累時(shí)可見肺淤血【RCM RCM 輔助檢查輔助檢查】第四部分 R

8、CM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查 BACK 第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查 4、 超聲心動(dòng)圖檢查（1）超聲心動(dòng)圖是診斷RCM的重要手段 診斷要點(diǎn)：【RCM RCM 輔助檢查輔助檢查】 心內(nèi)膜（或室壁）增厚、回聲增強(qiáng)，室壁活動(dòng)僵硬 雙房增大，雙室縮小雙房增大，雙室縮小；二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全 限制型舒張功能障礙：E峰高尖，E/A2.0，EDT 160ms，IVRT4mm心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查左、右心室舒張壓不等，左右( 大于5 mmHg) 肺動(dòng)脈收縮壓常50 mmHg?；颊吆粑鼘?duì)心室壓力的影響小左、右心室舒張壓相等，或差別小于5 mmHg肺動(dòng)

9、脈收縮壓 35-40 mmHg左右血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨呼吸呈動(dòng)態(tài)變化心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜增厚，心肌間質(zhì)纖維化甚至可見CA改變正常或非特異性改變BNP升高正常第五部分 RCM 鑒別診斷 2、肥厚型心肌病 HCM時(shí)心室肌可呈對(duì)稱性或非對(duì)稱增厚（ECG高電壓），UCG表現(xiàn)為 心室舒張期主動(dòng)松弛功能異常及順應(yīng)性降低 : E/A160ms， IVRT90ms，與RCM正好相反 3、高血壓性心肌肥厚 患者有高血壓病史且控制不佳，UCG顯示室壁多為向心性、對(duì)稱性肥厚， 以左心受累和左心功能不全為特征，而RCM常以右心衰表現(xiàn)更為突出。 4、擴(kuò)心病 DCM后期各心腔均擴(kuò)大，但以左心室增大為著，室壁變薄，EF值

10、低下，左 心衰先于右心衰。第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目 錄第六部分 RCM 治療 RCM引起的心力衰竭通常對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳 應(yīng)戒酒，限鹽、限水，避免勞累、飽食、感染等加重心衰 的誘因 延緩發(fā)展至難治性或終末期心衰的進(jìn)程 （一）、一般治療第六部分 RCM 治療 1、利尿劑 利尿治療是緩解RCM患者心衰癥狀的重要手段，可以改善患者 生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量，使用利尿劑需注意以下問題: (1) 利尿強(qiáng)度要合適。RCM患者治療窗窄，血壓波動(dòng)大。 (2) 由于RCM 本身即可出現(xiàn)各種

11、惡性心律失常，在使用利尿劑時(shí)應(yīng) 密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。 (3) 當(dāng)有肝硬化、腹水時(shí)（繼發(fā)性醛固酮增多），應(yīng)選用或合用醛 固酮拮抗劑（根據(jù)患者耐受性，20-120mg/d） （二）、糾正心衰的治療第六部分 RCM 治療 2、-受體阻滯劑 -受體阻滯劑能夠減慢心率，延長(zhǎng)心室充盈時(shí)間，降低心肌耗 氧量，有利于改善心室舒張功能，可以作為輔助治療藥物。 但在RCM治療中的作用并不肯定 -受體阻滯劑可能有助于降低RCM患者出現(xiàn)惡性心律失常的 風(fēng)險(xiǎn)。同樣要注意血壓穩(wěn)定 （二）、糾正心衰的治療第六部分 RCM 治療 3、 ACEI/ARB RCM患者應(yīng)用ACEI/ARB并無確切的有效性依據(jù) 該類患者幾乎沒有增加

12、心搏的能力，急性血管擴(kuò)張很可能導(dǎo)致 低心排血量和低血壓，應(yīng)用這類藥物也應(yīng)倍加小心 （二）、糾正心衰的治療第六部分 RCM 治療 4、洋地黃類 因RCM患者心內(nèi)膜增厚并纖維化，心腔幾近閉塞，心臟舒張 功能障礙，故洋地黃類強(qiáng)心藥物作用不大 若伴有快速心房顫動(dòng)可試用西地蘭或地高辛治療 對(duì)于CA患者，因地高辛通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合，敏 感性和毒性增加，有引起嚴(yán)重心律失常風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予禁用 （二）、糾正心衰的治療第六部分 RCM 治療 5、 鈣拮抗劑 CCB可能改善RCM患者心室順應(yīng)性，但缺乏有力證據(jù) 對(duì)于CA患者，CCB可與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合，明顯加快RCM 惡化進(jìn)程，屬于禁忌 （二）、糾正心衰的治療6

13、、其他正性肌力藥物 米力農(nóng)、左西孟旦等可緩解心衰癥狀，或用于等待移植的 患者。需要關(guān)注心律失常第六部分 RCM 治療 7、抗凝治療： RCM 患者心房顫動(dòng)時(shí)具有極高的心房?jī)?nèi)血栓形成和血栓栓塞風(fēng) 險(xiǎn)；目前專家建議對(duì)于所有心房明顯增大的RCM 患者： 推薦：積極的長(zhǎng)期口服抗凝治療；同時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于已有附壁血栓和( 或) 已發(fā)生血栓栓塞者更應(yīng)重視抗凝治療 （二）、糾正心衰的治療第六部分 RCM 治療 8、起搏治療： 因嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)障礙或惡性心律失常而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定的患者 或有暈厥等猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，均應(yīng)及時(shí)安裝起搏器或 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器 （二）、糾正心衰的治療第六部分 RCM 治療

14、 1、心肌淀粉樣變性： （1）PSA（AL型）治療原則： 適當(dāng)?shù)闹С种委煟M可能保護(hù)器官功能 采用針對(duì)MM有效的方案進(jìn)行個(gè)體化化療，以抑制漿細(xì)胞增殖、 減少淀粉樣物質(zhì)沉積 開始化療數(shù)月后起效；強(qiáng)效化療也可能帶來嚴(yán)重副作用 （三）、病因治療第六部分 RCM 治療 1、心肌淀粉樣變性： （2） PSA（AL型）治療方案： 經(jīng)典的MP方案：MP方案的耐受性和療效性好，可用于心肌 淀粉樣變患者；但長(zhǎng)期使用馬法蘭還有誘發(fā)第二腫瘤的危險(xiǎn) 沙利度胺、利妥昔單抗（美羅華）及硼替佐米（萬珂）也有 一定療效。2007年Kastritis等報(bào)道了18例PSA患者（其中10 例為難治）接受硼替佐米加地塞米松治療的療效

15、， 血液學(xué)緩 解率高達(dá)94% 骨髓移植：有研究者認(rèn)為, 自體造血干細(xì)胞移植也是目前較為 有效的PSA治療方法之一 （三）、病因治療第六部分 RCM 治療 2、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征： 疾病早期有嗜酸性粒細(xì)胞增多者應(yīng)積極治療。 推薦：用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，羥基脲等 （三）、病因治療3、家族性RCM： 雖然家族性RCM 與多種基因突變有關(guān)，但目前尚少見基因治療 的相關(guān)報(bào)道 。針對(duì)心肌病的基因治療已經(jīng)開始進(jìn)行有益的探 索，這或?qū)⑹俏磥韺?duì)家族性RCM 治療的研究熱點(diǎn)。第六部分 RCM 治療 對(duì)嚴(yán)重的心內(nèi)膜心肌纖維化可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖 維狀心內(nèi)膜。此手術(shù)即時(shí)療效較滿意，可延長(zhǎng)生命，但 長(zhǎng)期療效尚

16、不肯定 伴有嚴(yán)重二尖瓣、三尖瓣病變者也可同時(shí)做瓣膜置換術(shù) 對(duì)已有心源性肝硬化的患者不宜手術(shù)治療 （四）、外科治療第六部分 RCM 治療 1、對(duì)于特發(fā)性（包括兒童）或家族性的終末期RCM患 者，心臟移植被視為最為有效的治療手段 2、家族性CA患者（ATTR型）： 由于肝臟產(chǎn)生的甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白突變引起，心衰進(jìn) 展較為緩慢，且比原發(fā)性淀粉樣變性預(yù)后好 一些中心對(duì)這類病人采用心肝聯(lián)合移植，療效較好， 但這種方法仍是試驗(yàn)性的 （五）、心臟移植第六部分 RCM 治療 3、原發(fā)性CA患者（AL型）： 過去，浸潤(rùn)性心肌病如CA，由于可能在供心中復(fù)發(fā)或可能在其他器 官中快速進(jìn)展，被認(rèn)為是HTx的禁忌癥；AL型

17、淀粉樣變患者必須接受 充分適當(dāng)?shù)幕煟瑏斫鉀Q移植后潛在的骨髓疾病。 （五）、心臟移植美國(guó)HTx基本資格：年齡2.0mg/dl，ALP250mg/dl）；、對(duì)心衰治療反應(yīng)不佳的大量漿膜腔積液；、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)（如體位性低血壓）第六部分 RCM 的 預(yù)后 1、兒童患者： 疾病進(jìn)行性加重，診斷后2年的生存率僅50%。即使患者 心力衰竭癥狀不嚴(yán)重，也會(huì)發(fā)生心律失常、卒中甚至猝死 既往胸痛或暈厥發(fā)作是發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素，而與是否存 在心力衰竭癥狀無關(guān) RCM的預(yù)后：在所有類型心肌病中，RCM 預(yù)后最差第六部分 RCM 的 預(yù)后 2、成年患者： 日本松森等報(bào)道，RCM的年死亡率約為10%，其中1/

18、3 死因 為猝死或心律失常 在一項(xiàng)成人RCM患者的預(yù)后研究中，平均隨訪68m，50%患 者死亡，其中68%為心源性死亡。男性、年齡、心功能 （NYHA）和左心房前后徑60mm是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 RCM的預(yù)后：在所有類型心肌病中，RCM 預(yù)后最差 如果患者存在肺淤血，左心房前后徑60 mm，其10 年 的生存率低于10%，顯著低于一般心力衰竭患者的預(yù)后第六部分 RCM 的 預(yù)后 3、心肌淀粉樣變患者： AL型患者累及心肌出現(xiàn)心力衰竭癥狀后平均生存期為 4 個(gè)月 ATTR型患者（遺傳性/家族性淀粉樣變）的平均生存期在 5 年左右 RCM的預(yù)后：在所有類型心肌病中，RCM 預(yù)后最差1、現(xiàn)有心肌病分

19、類未臻完美，診斷時(shí)注意鑒別、警惕重疊2、早期檢出舒張功能障礙有助于改善RCM的預(yù)后，需研究更敏感的指標(biāo)3、UCG基礎(chǔ)，MRI重要補(bǔ)充，心肌活檢有力保障4、RCM總體預(yù)后不良，須及時(shí)充分與家屬溝通5、治療首先要維穩(wěn)（血流動(dòng)力學(xué)和腎功、電解質(zhì)等），預(yù)后希望在病因6、CA在診療上仍具挑戰(zhàn)性，準(zhǔn)確分型和早期治療是關(guān)鍵【總總 結(jié)結(jié)】BACKPOST第一部分 RCM概述及流行病學(xué) 【RCM流行病學(xué)】云南廣西過去在南方地區(qū)有過去在南方地區(qū)有散發(fā)的報(bào)道散發(fā)的報(bào)道近年北方地區(qū)也有不少報(bào)道解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科從1985年1月至1993年9月住院的125例原發(fā)性心肌病中：擴(kuò)張型93例（74.4%）、肥厚型21例（21

20、.6%）、限制型5例（4%）第一部分RCM概述及流行病學(xué)第二部分RCM病因和分類第三部分RCM病理生理機(jī)制第四部分RCM臨床表現(xiàn)第五部分RCM診斷及鑒別診斷第六部分RCM治療及預(yù)后目 錄第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查第四部分 RCM臨床表現(xiàn)- 輔助檢查 5、 心臟磁共振檢查（CMR） CMR是超聲心動(dòng)圖最重要的補(bǔ)充，有時(shí)具有確診價(jià)值 CMR提供的形態(tài)功能信息與UCG類似，電影比較直觀，但不能 量化心臟舒張功能 LGE采用Gd- DTPA，運(yùn)用反轉(zhuǎn)恢復(fù)和梯度回波序列，明顯增加了正常心肌與 病變心肌的信號(hào)對(duì)比， 能夠準(zhǔn)確識(shí)別心肌纖維化及淀粉樣物質(zhì) 浸潤(rùn)等【RCM RCM 輔助檢查輔助檢查】CMR的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)心肌組織特異性的顯示第一部分RCM概述及流行