胎兒生長(zhǎng)受限的診療實(shí)用教案

1、8周胚胎(piti)第1頁(yè)/共54頁(yè)第一頁(yè)，共54頁(yè)。11-14周胚胎(piti)第2頁(yè)/共54頁(yè)第二頁(yè)，共54頁(yè)。24周胚胎(piti)第3頁(yè)/共54頁(yè)第三頁(yè)，共54頁(yè)。子宮(zgng)內(nèi)多胞胎第4頁(yè)/共54頁(yè)第四頁(yè)，共54頁(yè)。紙樣(zh yn)胎兒第5頁(yè)/共54頁(yè)第五頁(yè)，共54頁(yè)。病例(bngl)一 患者李鮮玲，女，31歲，以“停經(jīng)35+5周，下腹墜痛并見(jiàn)紅10小時(shí)”之主訴入院。入院查體：血壓120/80mmHg；產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍80cm，胎方位LOA，宮縮20-30秒/3-5分鐘，強(qiáng)度科，胎心率130次/分。肛診：宮頸管曉80%，質(zhì)軟，宮口劇中，未開(kāi)，先露頭 S=-1；B超示

2、：雙頂徑7.8cm，股骨長(zhǎng)5.7cm，羊水指數(shù)5.3cm，胎盤(pán)功能3級(jí)；胎心監(jiān)護(hù)CST陰性；初步診斷：1.孕2產(chǎn)135+5周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；2.胎兒生長(zhǎng)受限；3.羊水過(guò)少；入我院后給予抑制宮縮、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)治療，4天后復(fù)查(fch)B超示：雙頂徑 7.7cm，羊水指數(shù)4.5cm，告知病情，停用抑制宮縮藥物，于次日6：15分在會(huì)陰側(cè)切下自娩一男活嬰，體重1900g，Apgar評(píng)分4-3-3分，胎盤(pán)胎膜全，均黃染，宮頸注射縮宮素20u，會(huì)陰傷口嚴(yán)格消毒后腸線(xiàn)縫合，產(chǎn)時(shí)失血約80ml，產(chǎn)后血壓130/80mmHg，子宮收縮可，陰道出血不多。新生兒因重度窒息，家屬放棄搶救。第6頁(yè)/共54頁(yè)第六頁(yè)，共

3、54頁(yè)。病例(bngl)二 患者呼翠榮，女，40歲，以“停經(jīng)32+3周妊娠，下腹脹痛5小時(shí)，見(jiàn)紅半小時(shí)”之主訴入院。入院查體：BP 120/90mmHg，產(chǎn)科檢查：宮高 23cm，腹圍90cm，胎方位LOA，宮縮20-30秒/5-7分鐘，強(qiáng)度可，胎心率130次/分，肛診：宮頸管消80%，質(zhì)軟，宮口居中，未開(kāi)，先露 頭，S=-3；B超示：雙頂徑6.8cm，股骨長(zhǎng)5.4cm，臍帶繞頸2周，羊水指數(shù)8.5cm，胎盤(pán)功能1級(jí)，胎監(jiān)CST陰性；初步診斷：1.孕3產(chǎn)132+3周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；2.胎兒 生長(zhǎng)受限；3.臍帶異常（繞頸2周）；4.貧血（中度）；入院后給予抑制宮縮、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥處理。治療

4、4天后晨4：40患者訴腹痛漸明顯，行陰道檢查示宮口開(kāi)3cm，先露 頭 -1，可觸及肢體樣物，似頭手復(fù)合位，遂放棄繼續(xù)保胎，與5：40分宮口開(kāi)全，6：00經(jīng)陰道助產(chǎn)一男活嬰，體重1320g，身長(zhǎng)42cm，Apgar評(píng)分9-1-10分，羊水清亮(qngling)，量約100ml，臍帶繞頸2周，胎盤(pán)胎膜淄博，胎膜糟脆，黃染，產(chǎn)時(shí)出血不多。產(chǎn)后安返病區(qū)，新生兒轉(zhuǎn)科治療。第7頁(yè)/共54頁(yè)第七頁(yè)，共54頁(yè)。胎兒(ti r)生長(zhǎng)受限診療難點(diǎn) 多數(shù)原因不明(b mn)，難以預(yù)防； 產(chǎn)檢不按時(shí)，發(fā)現(xiàn)多位于孕晚期，錯(cuò)過(guò)了治療最佳時(shí)間； 胎兒對(duì)缺氧及宮縮耐受性差，陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極大，但部分胎兒易合并后期智商及發(fā)育問(wèn)題

5、，預(yù)后難以保證，故剖宮產(chǎn)慎之又慎；第8頁(yè)/共54頁(yè)第八頁(yè)，共54頁(yè)。概念(ginin) 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又稱(chēng)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：是指胎兒受到各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。表現(xiàn)(bioxin)為足月胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。第9頁(yè)/共54頁(yè)第九頁(yè)，共54頁(yè)。小于胎齡兒（SGR) SGR為結(jié)構(gòu)正常兒，不伴有營(yíng)養(yǎng)不良，圍生兒無(wú)不良結(jié)局。IUGR是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其是由于病理原因造成，其圍生兒死亡率為正常胎兒的4-6倍，不但(bdn)會(huì)影響胎兒期發(fā)育，也會(huì)影響兒童期和青春期的身體發(fā)育。第10頁(yè)/共54

6、頁(yè)第十頁(yè)，共54頁(yè)。第11頁(yè)/共54頁(yè)第十一頁(yè)，共54頁(yè)。病因(bngyn) 孕婦因素 最常見(jiàn)，占50%60% 營(yíng)養(yǎng)因素 ：孕婦偏食，妊娠劇烈嘔吐(u t)，攝入蛋白質(zhì) 維生素微量元素不足，胎兒的出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。 妊娠并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病 多胎妊娠 心臟病 貧血 腎炎 其他：孕婦年齡 地區(qū) 體重 身高 吸煙 酗酒等；第12頁(yè)/共54頁(yè)第十二頁(yè)，共54頁(yè)。 胎兒(ti r)因素 生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒(ti r)生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒(ti r)內(nèi)分泌和代謝。胎兒(ti r)基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也伴有胎兒(ti r)

7、生長(zhǎng)受限。第13頁(yè)/共54頁(yè)第十三頁(yè)，共54頁(yè)。 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)各種病變導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少，胎兒(ti r)血供不足。第14頁(yè)/共54頁(yè)第十四頁(yè)，共54頁(yè)。 臍帶因素 臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)（尤其是近臍帶根部(n b)過(guò)細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。第15頁(yè)/共54頁(yè)第十五頁(yè)，共54頁(yè)。臍帶(qdi)真結(jié)圖片第16頁(yè)/共54頁(yè)第十六頁(yè)，共54頁(yè)。病因(bngyn)第17頁(yè)/共54頁(yè)第十七頁(yè)，共54頁(yè)。分類(lèi)(fn li)和臨床表現(xiàn) 胎兒生長(zhǎng)基本( jbn)分3期第一階段是從妊娠開(kāi)始至中期妊娠早期，主要是細(xì)胞增殖，所有器官的細(xì)胞數(shù)目均在增加。第二階段，細(xì)胞繼續(xù)增長(zhǎng)與增殖，包括細(xì)胞復(fù)制和器官生長(zhǎng)。第三

8、階段為妊娠32周后，細(xì)胞增生肥大為主要特征，細(xì)胞體積迅速增大，脂肪沉積。第18頁(yè)/共54頁(yè)第十八頁(yè)，共54頁(yè)。 內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR：少見(jiàn)，有害因素主要作用于受孕時(shí)或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細(xì)胞數(shù)均減少。其特點(diǎn)：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長(zhǎng)及頭徑均相稱(chēng)，但與孕周不相符(xingf)；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。第19頁(yè)/共54頁(yè)第十九頁(yè)，共54頁(yè)。 外因性不均稱(chēng)型FGR：常見(jiàn)，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過(guò)期妊娠等導(dǎo)致胎盤(pán)功能

9、低下所致。其特點(diǎn)：（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常(zhngchng)，但體積?。唬?）身長(zhǎng)和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點(diǎn)為大頭、外觀呈營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱(chēng)。 第20頁(yè)/共54頁(yè)第二十頁(yè)，共54頁(yè)。 外因性均稱(chēng)型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個(gè)妊娠期發(fā)生作用，常由于營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果(hugu)與內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR相似。特點(diǎn)：（1）體重、身長(zhǎng)、頭徑均減少，但相稱(chēng)；（2）外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)。第21頁(yè)/共54頁(yè)第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。第22頁(yè)/共54頁(yè)第二十二頁(yè)，

10、共54頁(yè)。診斷(zhndun)方面 我們需明確- 明確診斷(zhndun)不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高診斷(zhndun)率的關(guān)鍵。第23頁(yè)/共54頁(yè)第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。臨床(ln chun)診斷 明確胎齡 多以末次月經(jīng)的第一天算起，末次月經(jīng)不準(zhǔn)者需通過(guò)妊娠早期超聲測(cè)量胎兒(ti r)頭臀徑或雙頂徑來(lái)確定，評(píng)估并監(jiān)測(cè)胎兒(ti r)生長(zhǎng)速度和大小。第24頁(yè)/共54頁(yè)第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。 測(cè)量子宮底高度 若發(fā)現(xiàn)子宮底高度和孕周不符(bf)，低于正常第10個(gè)百分位數(shù)時(shí)，就應(yīng)注意胎兒生長(zhǎng)受限的可能性。 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指數(shù)=子宮底高度-3（孕月+1） -3-+3之間表

11、示生長(zhǎng)正常，小于-3表示發(fā)育不良，大于+3則為巨大兒或雙胎或羊水過(guò)多；第25頁(yè)/共54頁(yè)第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。 連續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦體重 妊娠末期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重不增加反而減輕時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)胎兒上漲(shngzhng)受限可能；第26頁(yè)/共54頁(yè)第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。 詢(xún)問(wèn)有無(wú)高危因素 如既往不良妊娠和分娩(fnmin)史、曾分娩(fnmin)先天畸形兒或者IUGR兒史；妊娠合并癥如妊高癥、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或于圍孕期是否曾接觸致畸物質(zhì)、服避孕藥、接受放射線(xiàn)治療或吸煙飲酒等；第27頁(yè)/共54頁(yè)第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。超聲掃描(somio)評(píng)估法 妊娠囊

12、（GS） 妊娠612周時(shí)，根據(jù)(gnj)GS可粗略估算胎齡； 妊娠6周時(shí)最大徑為2cm，8周時(shí)約為4cm，約占宮腔2/3，至妊娠10周時(shí)GS幾乎充滿(mǎn)宮腔；第28頁(yè)/共54頁(yè)第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。 頭臀徑（CRL） 于妊娠712周時(shí)，以CRL估算胎齡較準(zhǔn)確。如該徑小于胎齡平均數(shù)的第10個(gè)百分位，則為IUGR，其誤差(wch)為3天左右。但妊娠12周以后再正確測(cè)量CRL較困難，應(yīng)該為測(cè)量雙頂徑。第29頁(yè)/共54頁(yè)第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。 雙頂徑（BPD） 只要(zhyo)胎頭顯示清晰（妊娠1220周），以BPD估計(jì)胎齡較準(zhǔn)確，但與出生胎兒關(guān)系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增長(zhǎng)4mm，中孕期增

13、長(zhǎng)2.6mm，晚孕期增長(zhǎng)1.4mm； 早孕期每周增長(zhǎng)少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可診斷；孕36周前BPD每2周增長(zhǎng)少于2mm，則為發(fā)育受限；第30頁(yè)/共54頁(yè)第三十頁(yè)，共54頁(yè)。 頭圍與腹圍比值（HC/AC） 妊娠32周后胎頭生長(zhǎng)(shngzhng)率減慢，但胎兒體重仍以同樣速度增長(zhǎng)，所以單側(cè)頭圍不能準(zhǔn)確反映胎兒生長(zhǎng)(shngzhng)體重，若同時(shí)測(cè)腹圍，不僅能反映相應(yīng)的胎兒體重，而且還能估計(jì)不勻稱(chēng)型胎兒生長(zhǎng)(shngzhng)受限。第31頁(yè)/共54頁(yè)第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。 胎兒小腦橫徑于腹圍的比值(bzh)（TCD/AC） 多項(xiàng)超聲參數(shù)測(cè)胎兒體重 早孕子宮動(dòng)脈多普勒篩查

14、IUGR 臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈血流速度比值(bzh)預(yù)測(cè)IUGR 胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)預(yù)測(cè)IUGR 第32頁(yè)/共54頁(yè)第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。應(yīng)用生長(zhǎng)因子及激素(j s)對(duì)胎兒發(fā)育以影響以診斷IUGR 表皮生長(zhǎng)因子（EGF） 其主要作用是促進(jìn)多種上皮向間質(zhì)細(xì)胞(xbo)增生和分化，促進(jìn)器官成熟特別是提高胎兒肺上皮細(xì)胞(xbo)的成熟。 妊娠期間孕婦尿中濃度隨孕齡增加而逐漸升高，至妊娠1922周達(dá)高峰，此后逐漸下降，IUGR患者血漿、尿液及羊水中EGF減低。第33頁(yè)/共54頁(yè)第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。 胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF） 其作用(zuyng)為促進(jìn)有絲分裂和肽的合成代謝。IUGR孕婦值降

15、低。 第34頁(yè)/共54頁(yè)第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。 甲狀腺激素( j s) 甲狀腺素能促使細(xì)胞分化、器官形成。是胚胎生長(zhǎng)發(fā)育所必須的激素( j s)，特別是對(duì)腦組織的分化發(fā)育作用重大。故抽羊水測(cè)rT3濃度可診斷IUGR。第35頁(yè)/共54頁(yè)第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。 瘦素 主要由脂肪分泌(fnm)，于胎兒生長(zhǎng)、免疫功能、糖代謝等有關(guān)。IUGR時(shí)多有增高。第36頁(yè)/共54頁(yè)第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。 母血胎盤(pán)催乳素（HPL） 有胎盤(pán)滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞葉合體滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞產(chǎn)生，若母血HPL小于3ug/L時(shí)，胎兒出生體重則低于正常同孕齡平均值的第10百分點(diǎn)。第37頁(yè)/共54頁(yè)第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。應(yīng)用胎兒

16、或胎盤(pán)(tipn)蛋白產(chǎn)前診斷IUGR 羊水或母血中甲胎蛋白（AFP） 母血妊娠相關(guān)(xinggun)血漿蛋白A（PAPP-A）第38頁(yè)/共54頁(yè)第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。應(yīng)用母血測(cè)姊妹(z mi)染色單體互換頻率第39頁(yè)/共54頁(yè)第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。臍帶(qdi)穿刺取臍血診斷IUGR 核型檢查發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常(ychng) 胎兒酸-堿平衡的改變 IUGR母血和臍帶血中氧化氮（NO）的改變 解脲支原體與IUGR第40頁(yè)/共54頁(yè)第四十頁(yè)，共54頁(yè)。告訴我們- 雖然診斷困難，但未來(lái)(wili)可供研究的方向很多，有無(wú)相廣闊的空間供各位產(chǎn)科大夫研究，探討疾病的真相。 第41頁(yè)/共54頁(yè)第四十一頁(yè)

17、，共54頁(yè)。治療(zhlio) 我們應(yīng)明確- 治療越早，效果越好，早于孕32周開(kāi)始(kish)療效佳，孕36周后療效差；第42頁(yè)/共54頁(yè)第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。治療原則對(duì)高危孕婦應(yīng)早期檢查，早期發(fā)現(xiàn)妊高癥等影響胎兒發(fā)育的疾病，以便有充裕的時(shí)間治療；消除所有起主導(dǎo)作用的因素，如吸煙、藥癮、營(yíng)養(yǎng)不良或偏食；增加子宮(zgng)血流，如臥床休息；進(jìn)行胎兒系統(tǒng)檢測(cè)，定期做NST或OCT及超聲檢查；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要早期引產(chǎn)者應(yīng)到醫(yī)療條件較好醫(yī)院進(jìn)行；第43頁(yè)/共54頁(yè)第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。治療(zhlio)具體措施 孕期治療 （1）糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物(yow)及接觸有害物質(zhì)等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

18、，并注意營(yíng)養(yǎng)均衡。 （2）臥床休息，取左側(cè)臥位，可糾正右旋，增加胎盤(pán)血流量，有效地增加不均稱(chēng)型FGR的體重，但對(duì)均稱(chēng)型FGR的效果不佳。 （3）積極治療孕婦的各種合并癥。 （4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但胎兒生長(zhǎng)模式不能糾正。第44頁(yè)/共54頁(yè)第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。 （5）改善胎盤(pán)絨毛間隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通(shtng)微循環(huán)，降低血液粘稠度，改善胎盤(pán)血液供應(yīng)。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。（6）補(bǔ)充

19、鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴復(fù)方氨基酸，改善胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但通常在孕38周以后胎盤(pán)絨毛間隙的血管逐漸關(guān)閉，已無(wú)法通過(guò)改善胎盤(pán)傳遞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑來(lái)糾正FGR，宜及早治療。第45頁(yè)/共54頁(yè)第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。 （7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列環(huán)素與血栓素A2的比值，擴(kuò)張血管、促進(jìn)胎盤(pán)循環(huán)，但不能提高出生體重，且有發(fā)生胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)。孕期長(zhǎng)期服用可能增加產(chǎn)后出血(ch xi)的發(fā)病率，因此孕期服藥不宜超過(guò)6周。第46頁(yè)/共54頁(yè)第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。繼續(xù)(jx)妊娠指征p 宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好p 胎盤(pán)功能(gngnng)正常p 妊娠未足月，孕婦無(wú)并發(fā)癥與合并癥，可以在密

20、切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)該超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。第47頁(yè)/共54頁(yè)第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。終止(zhngzh)妊娠指征治療后FGR毫無(wú)改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分46分，應(yīng)盡快終止妊娠有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤(pán)提前(tqin)老化，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上在治療妊娠合并癥與并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促使胎兒肺成熟第48頁(yè)/共54頁(yè)第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。分娩方式(fngsh)選擇 選擇分娩方式應(yīng)考慮有無(wú)胎兒畸形( jxng)、孕婦合并癥的