導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制2

1、12什么是醫(yī)院感染什么是醫(yī)院感染u指病毒在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住指病毒在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染，醫(yī)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院獲得的感染也屬于醫(yī)院工作人員在醫(yī)院獲得的感染也屬于醫(yī)遼感染。遼感染。3醫(yī)院感謝染的分類醫(yī)院感謝染的分類外源性感染外源性感染=交叉感染：病人發(fā)交叉感染：病人發(fā)生醫(yī)院感染的病原體來(lái)自于病人生醫(yī)院感染的病原體來(lái)自于病人身體以外的地方身體以外的地方內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染=自自身感染：引起

2、感身感染：引起感謝染的病原體來(lái)自于病人自身在謝染的病原體來(lái)自于病人自身在某個(gè)部位某個(gè)部位1234研究背景研究背景只要采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)院感染控制只要采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)院感染控制措施，有措施，有1/3的醫(yī)院感謝染是可的醫(yī)院感謝染是可以預(yù)防的以預(yù)防的醫(yī)院感謝染發(fā)病率從醫(yī)院感謝染發(fā)病率從5%降到降到4.7%，即降低，即降低0.3%，節(jié)約的費(fèi)，節(jié)約的費(fèi)用就足以支付醫(yī)院感染防控工用就足以支付醫(yī)院感染防控工作的開支作的開支5導(dǎo)尿管相關(guān)性感染導(dǎo)尿管相關(guān)性感染尿路感染中，尿路感染中，70%-80%與導(dǎo)尿與導(dǎo)尿 有關(guān)有關(guān)尿道器械操作及開放性手術(shù)所尿道器械操作及開放性手術(shù)所 致，占致，占20%6Foley氣囊導(dǎo)尿管氣囊導(dǎo)尿管

3、上世紀(jì)上世紀(jì)20年代開始使用開放性年代開始使用開放性 集尿系統(tǒng)集尿系統(tǒng)50年代發(fā)展了密閉式集尿系統(tǒng)年代發(fā)展了密閉式集尿系統(tǒng)60年代開始使用密閉的塑料收年代開始使用密閉的塑料收集尿液集尿液密閉式集尿系統(tǒng)的改進(jìn)使菌尿密閉式集尿系統(tǒng)的改進(jìn)使菌尿癥的發(fā)生推遲到癥的發(fā)生推遲到30日以上日以上7留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管3-4天并開放式引天并開放式引流，流，70-100%的病發(fā)生感謝染的病發(fā)生感謝染閉式留置導(dǎo)尿管閉式留置導(dǎo)尿管7天開始發(fā)生天開始發(fā)生感染感染15天以上感染率可達(dá)天以上感染率可達(dá)100%8國(guó)內(nèi)研究報(bào)告提示國(guó)內(nèi)研究報(bào)告提示u患者使用導(dǎo)尿管最適當(dāng)?shù)某掷m(xù)時(shí)間患者使用導(dǎo)尿管最適當(dāng)?shù)某掷m(xù)時(shí)間2-4天天u70%

4、的導(dǎo)尿管在未滿的導(dǎo)尿管在未滿7天就撥出天就撥出u閉合系統(tǒng)的主要優(yōu)點(diǎn)就是延遲菌尿癥的閉合系統(tǒng)的主要優(yōu)點(diǎn)就是延遲菌尿癥的發(fā)生發(fā)生u患者使用短期的留置尿管可防止患者使用短期的留置尿管可防止75%的的泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染9國(guó)外報(bào)道國(guó)外報(bào)道u開放式導(dǎo)尿引流系統(tǒng)第開放式導(dǎo)尿引流系統(tǒng)第4天天100%出現(xiàn)菌出現(xiàn)菌尿癥尿癥u密閉式引流系統(tǒng)菌尿癥發(fā)生率平均密閉式引流系統(tǒng)菌尿癥發(fā)生率平均10-25%u嚴(yán)格控制下，嚴(yán)格控制下，14天內(nèi)的尿路感染可降至天內(nèi)的尿路感染可降至20%，但長(zhǎng)于，但長(zhǎng)于14開則感染率急劇上升至開則感染率急劇上升至100%10一、病原學(xué)一、病原學(xué)u醫(yī)院內(nèi)尿路感謝染的病原菌醫(yī)院內(nèi)尿路感謝染的病原

5、菌80%Gu50%大腸埃希菌大腸埃希菌11二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)u2001年和年和2003年的現(xiàn)患率顯示，醫(yī)院內(nèi)年的現(xiàn)患率顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)感染的第二位尿路感染居醫(yī)感染的第二位u局限性（地方）醫(yī)院內(nèi)尿路感染占大部局限性（地方）醫(yī)院內(nèi)尿路感染占大部分，局限性流行實(shí)際源于病房的交叉感分，局限性流行實(shí)際源于病房的交叉感謝染謝染12三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制u正常的泌尿系統(tǒng)有防御機(jī)制：偏酸的正常的泌尿系統(tǒng)有防御機(jī)制：偏酸的PH尿液、含有的氨、尿素、溶菌酶、有機(jī)尿液、含有的氨、尿素、溶菌酶、有機(jī)物等抗菌活性物質(zhì)物等抗菌活性物質(zhì)u正常的機(jī)械作用：即使細(xì)菌進(jìn)了膀胱，正常的機(jī)械作用：即使細(xì)菌進(jìn)了膀胱，一

6、次排尿即可將一次排尿即可將99.9%的細(xì)菌排出體外的細(xì)菌排出體外13（一、）感染途徑（一、）感染途徑細(xì)菌主要入侵途徑途徑導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格來(lái)自于集尿袋和收集系統(tǒng)導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間的空隙14導(dǎo)尿管的附加損害導(dǎo)尿管的附加損害u導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管細(xì)菌帶入膀胱，損害了防御機(jī)細(xì)菌帶入膀胱，損害了防御機(jī)制制u一次性導(dǎo)尿（插入導(dǎo)尿管，引流尿液立一次性導(dǎo)尿（插入導(dǎo)尿管，引流尿液立即拔出導(dǎo)尿管）可在即拔出導(dǎo)尿管）可在1%的健康人和的健康人和20%的高齡病人中引發(fā)菌尿癥的高齡病人中引發(fā)菌尿癥u留置導(dǎo)尿?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入膀胱提供了一個(gè)持留置導(dǎo)尿?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入膀胱提供了一個(gè)持續(xù)的通道續(xù)的通道15不同性別的差異不同性別的差異u大多數(shù)

7、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染不是發(fā)生大多數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染不是發(fā)生于插管過(guò)程中，而是病原體通過(guò)尿道口于插管過(guò)程中，而是病原體通過(guò)尿道口及尿道周圍粘膜經(jīng)過(guò)導(dǎo)管外壁進(jìn)入尿道及尿道周圍粘膜經(jīng)過(guò)導(dǎo)管外壁進(jìn)入尿道引起感染引起感染u女性更易發(fā)生尿道路逆行性感染，尿道女性更易發(fā)生尿道路逆行性感染，尿道路距肛門近，男性的感染大多通過(guò)交叉路距肛門近，男性的感染大多通過(guò)交叉感染感染16細(xì)菌生物膜細(xì)菌生物膜u細(xì)菌附著于尿管壁，生長(zhǎng)為一薄層細(xì)菌細(xì)菌附著于尿管壁，生長(zhǎng)為一薄層細(xì)菌黏附于管道，細(xì)菌分泌的多糖蛋白復(fù)合黏附于管道，細(xì)菌分泌的多糖蛋白復(fù)合物等細(xì)胞外基質(zhì)將自己包埋于其中，即物等細(xì)胞外基質(zhì)將自己包埋于其中，即形成細(xì)菌生

8、物膜形成細(xì)菌生物膜u它保護(hù)微生物免于抗菌劑、殺菌劑和自它保護(hù)微生物免于抗菌劑、殺菌劑和自身免疫作用身免疫作用17對(duì)對(duì)33個(gè)留置導(dǎo)尿管的研究個(gè)留置導(dǎo)尿管的研究u48.5%的留置導(dǎo)尿管出現(xiàn)生物膜的留置導(dǎo)尿管出現(xiàn)生物膜u變形桿菌及假單胞菌的細(xì)菌易形成生物變形桿菌及假單胞菌的細(xì)菌易形成生物膜膜u可導(dǎo)致管腔阻塞可導(dǎo)致管腔阻塞18外源性感染的發(fā)生外源性感染的發(fā)生u細(xì)菌來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員污染的手細(xì)菌來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員污染的手u污染的液體沖洗污染的液體沖洗u使用未經(jīng)消毒或不合格的器械使用未經(jīng)消毒或不合格的器械19（二、）易感因素（二、）易感因素u1.導(dǎo)尿管的使用時(shí)間導(dǎo)尿管的使用時(shí)間u2.密閉導(dǎo)尿管系統(tǒng)的損壞密閉導(dǎo)尿管

9、系統(tǒng)的損壞u3.未全身應(yīng)用抗生素未全身應(yīng)用抗生素u4.女性患者女性患者u5.老年人老年人20四、如何預(yù)防？四、如何預(yù)防？u插管前插管前u插管中插管中u插管后插管后21插管前插管前1.評(píng)估：生命體征、病情、意識(shí)狀態(tài)、合評(píng)估：生命體征、病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、年齡、性別等作程度、心理狀態(tài)、年齡、性別等有無(wú)膀胱、尿道、前列腺疾病、會(huì)陰部有無(wú)膀胱、尿道、前列腺疾病、會(huì)陰部情況情況以往有無(wú)消毒劑過(guò)敏史：以往導(dǎo)尿的過(guò)以往有無(wú)消毒劑過(guò)敏史：以往導(dǎo)尿的過(guò)程在無(wú)特殊情況發(fā)生程在無(wú)特殊情況發(fā)生有否凝血功能障礙史有否凝血功能障礙史22插管前插管前2.告知：告知：u導(dǎo)尿的目的、原因、方法、可能出現(xiàn)的導(dǎo)尿的

10、目的、原因、方法、可能出現(xiàn)的不適、緩解不適的方法、插管時(shí)引導(dǎo)患不適、緩解不適的方法、插管時(shí)引導(dǎo)患者深呼吸者深呼吸u可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如：尿道損傷（包可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如：尿道損傷（包括尿道出血），拔管困難，尿管自動(dòng)脫括尿道出血），拔管困難，尿管自動(dòng)脫出，泌尿系感染，尿道狹窄，拔管后尿出，泌尿系感染，尿道狹窄，拔管后尿潴留潴留u簽導(dǎo)尿術(shù)知情同意書簽導(dǎo)尿術(shù)知情同意書23插管前插管前3.準(zhǔn)備：準(zhǔn)備：u操作者；洗手，戴口罩操作者；洗手，戴口罩u環(huán)境；符合無(wú)菌操作，注意保護(hù)患者隱環(huán)境；符合無(wú)菌操作，注意保護(hù)患者隱私，保曖私，保曖u用物：一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包用物：一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包u自主活動(dòng)患者可先進(jìn)行會(huì)陰部清

11、洗自主活動(dòng)患者可先進(jìn)行會(huì)陰部清洗24合適的導(dǎo)尿管合適的導(dǎo)尿管u選擇最小直徑的導(dǎo)管選擇最小直徑的導(dǎo)管u男：宜男：宜16Fu女：宜女：宜14Fu小兒：小兒：8-10F25是否會(huì)陰剃毛？是否會(huì)陰剃毛？u不主張不主張u損傷會(huì)陰部皮膚，使細(xì)菌易于定植損傷會(huì)陰部皮膚，使細(xì)菌易于定植u保持會(huì)陰部皮膚清潔保持會(huì)陰部皮膚清潔26插管中插管中u1.合適的消毒劑，合適的消毒劑，0.5%-1%的碘伏的碘伏u2.注意消毒順序，每個(gè)棉球不能重復(fù)使注意消毒順序，每個(gè)棉球不能重復(fù)使用用u3.嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔27插管后插管后u懸掛集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平懸掛集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平u尿液從尿袋逆流回

12、膀胱是尿路感染的危尿液從尿袋逆流回膀胱是尿路感染的危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素u集尿袋底部不能觸及地面集尿袋底部不能觸及地面28及時(shí)清空袋中尿液及時(shí)清空袋中尿液u集尿袋的尿液到達(dá)集尿袋的尿液到達(dá)2/3滿時(shí)要清空滿時(shí)要清空u排放時(shí)注意一人一使用清潔容器一洗手排放時(shí)注意一人一使用清潔容器一洗手，防止尿袋與容器接觸，防止尿袋與容器接觸u患者無(wú)尿或少尿時(shí)，每班排空集尿袋患者無(wú)尿或少尿時(shí)，每班排空集尿袋29避免置管或?qū)?dǎo)管時(shí)間留置最短避免置管或?qū)?dǎo)管時(shí)間留置最短u每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，并盡可每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，并盡可能拔出導(dǎo)尿管能拔出導(dǎo)尿管u有觀察發(fā)現(xiàn)：有觀察發(fā)現(xiàn)：41%的醫(yī)務(wù)人員不知道他的醫(yī)務(wù)人員不知

13、道他們的病人在使用導(dǎo)尿管，而留置導(dǎo)尿管們的病人在使用導(dǎo)尿管，而留置導(dǎo)尿管中有中有36%的口患者留置時(shí)間是不必要的的口患者留置時(shí)間是不必要的u每季度反饋不同病房的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿每季度反饋不同病房的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿道感染率，道感染率，18個(gè)月后，平均感染率個(gè)月后，平均感染率32/1000使用導(dǎo)管日降低到使用導(dǎo)管日降低到17.4/1000使用使用導(dǎo)管日導(dǎo)管日30u疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗導(dǎo)尿管沖洗導(dǎo)尿管31保持密閉系統(tǒng)保持密閉系統(tǒng)u保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整u不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口u破壞導(dǎo)管引流

14、系統(tǒng)可能導(dǎo)致散發(fā)性感染破壞導(dǎo)管引流系統(tǒng)可能導(dǎo)致散發(fā)性感染u導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管32不提倡膀胱沖洗不提倡膀胱沖洗u隨機(jī)試驗(yàn)：用新霉素隨機(jī)試驗(yàn)：用新霉素/多粘菌素沖洗膀胱多粘菌素沖洗膀胱對(duì)預(yù)防尿路感染無(wú)作用對(duì)預(yù)防尿路感染無(wú)作用u接受抗生素沖洗組接受抗生素沖洗組18%的發(fā)生感染的發(fā)生感染u未接受抗生素沖洗組未接受抗生素沖洗組16%的發(fā)生感染的發(fā)生感染u兩組的平均日感染率均為兩組的平均日感染率均為5%u每天的每天的QD生理鹽水沖洗即無(wú)益處也費(fèi)生理鹽水沖洗即無(wú)益處也費(fèi)時(shí)時(shí)33u留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)留取尿標(biāo)本

15、，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查本不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查u細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本：采集前先夾住尿管，細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本：采集前先夾住尿管，采集時(shí)松管棄前段尿，消毒導(dǎo)尿管的采采集時(shí)松管棄前段尿，消毒導(dǎo)尿管的采樣部位，用無(wú)菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管，樣部位，用無(wú)菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管，抽取抽取10-20ML尿液至無(wú)菌容器中尿液至無(wú)菌容器中34會(huì)陰部護(hù)理會(huì)陰部護(hù)理u保持尿道口清潔保持尿道口清潔u日常用日常用PH中性的肥皂和水沖洗保持清潔中性的肥皂和水沖洗保持清潔，干燥即可，干燥即可u大便失禁的患者清潔后應(yīng)消毒尿道口大便失禁的患者清潔后應(yīng)消毒尿道口u洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意