吞咽的生理功能及解剖

1、吞咽的生理功能及解剖吞咽的生理功能及解剖吞咽定義 吞咽是人類最復(fù)雜的行為之一。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。 吞咽障礙分類 可分器質(zhì)性吞咽障礙和功能性吞咽障礙。前者主要發(fā)生在口腔、咽、喉部的惡性腫瘤手術(shù)后，是解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。后者則由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病引起，解剖結(jié)構(gòu)沒有問題，為運動異常引起的障礙。 當(dāng)吞咽障礙是由于神經(jīng)性疾病導(dǎo)致時，稱為神經(jīng)性吞咽障礙。吞咽障礙一般符合下列標(biāo)準(zhǔn)：1 食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題；2 口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽

2、，引起營養(yǎng)不良；3 食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎。一 吞咽的解剖吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要涉及器官有吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要涉及器官有1 口腔口腔2 舌舌3 軟腭軟腭4 咽咽5 喉喉6 食管食管口腔及口腔及軟腭軟腭 腭硬腭 軟腭腭垂腭帆腭舌弓腭咽弓咽峽腭垂、腭帆游離緣、兩側(cè)的腭舌弓、腭咽弓及舌根共同圍成。 軟腭腭垂腭咽弓腭舌弓腭扁桃體咽的位置咽的位置咽腔分別以軟腭與會厭上緣為界，分為鼻咽、口咽和喉咽三部一、鼻咽介于顱底與軟腭之間，與鼻腔相通。兩側(cè)壁距下鼻甲后端之后約1cm處，有咽鼓管咽口，通中耳鼓室。三、喉咽位于會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，經(jīng)喉口與喉腔相通。梨狀隱窩喉的

3、兩側(cè)和甲狀軟骨內(nèi)面之間的粘膜下陷形成。咽扁桃體咽鼓管咽口咽鼓管圓枕軟腭會厭腭扁桃體食管甲狀軟骨 依與鼻腔、口腔和喉腔的毗鄰關(guān)系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx 后壁分別平第12、第23、第36頸椎。 咽腔前壁后面觀 咽的分部鼻咽口咽喉咽食管鼻后孔咽峽喉口喉larynx 在頸前正中， 舌骨下。 第3頸椎至 第6頸椎下緣。上通喉咽， 下接氣管。下氣道門戶。喉larynx 喉部矢狀剖面觀喉的位置吞咽過程中食團(tuán)由口運送到上段食管示意圖。二 吞咽的生理功能吞咽的生理過程分期 1 口腔前期 （認(rèn)知期） 2 口腔準(zhǔn)備期（預(yù)備期） 3 口腔期

4、 4 咽部期 5 食管期 口腔前期 生理： 在口腔前期，患者通過視覺和嗅覺感知食物 ，認(rèn)識攝取食物的硬度，一口量，溫度，味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量，預(yù)測口腔處理方法，進(jìn)行攝食程序的編制，最后選擇用餐具，杯子或手指將食物送至口中?？谇粶?zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期 患者要充分張口，接受食團(tuán)并將其保持在口腔內(nèi)感知食物，品評食團(tuán)的味道與質(zhì)地，唇，顎，和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運動，正常的味覺，溫度覺，觸覺和本體感覺是這一過程的必要條件。 如果是固體食物，需要咀嚼肌、下頜及面頰運動以咀嚼、攪拌，使食物成為適合于吞咽的食團(tuán) 此階段，軟腭位于舌后部以阻止食物或流質(zhì)流入咽部，顳下頜關(guān)節(jié)是咀嚼運動的重要關(guān)節(jié)準(zhǔn)備期吞咽困難準(zhǔn)備期吞咽

5、困難 準(zhǔn)備期的吞咽困難通常破壞兩個基本動作準(zhǔn)備期的吞咽困難通常破壞兩個基本動作的完成，即咀嚼和食物成形的完成，即咀嚼和食物成形 吞咽困難的特征是流涎吞咽困難的特征是流涎 ( (唇閉合唇閉合, ,下頜上抬、下頜上抬、感覺減退感覺減退) )、食物在患側(cè)面頰堆積、食物在患側(cè)面頰堆積( (舌運動、舌運動、面頰的緊張度、感覺減退面頰的緊張度、感覺減退) )或食物嵌塞于硬或食物嵌塞于硬腭腭( (舌體上抬舌體上抬) )，食物咀嚼不當(dāng)，食物咀嚼不當(dāng)( (咀嚼肌咀嚼肌) )?？砂橛袠?gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺可伴有構(gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失和實體覺減退或喪失準(zhǔn)備期吞咽困難準(zhǔn)備期吞咽困難

6、舌前舌前2/32/3運動異常，可導(dǎo)致食物的抬舉、成運動異常，可導(dǎo)致食物的抬舉、成形和推進(jìn)困難，舌來回作無效運動，食物形和推進(jìn)困難，舌來回作無效運動，食物滯留再口腔一側(cè)或溢出，而不能送到口腔滯留再口腔一側(cè)或溢出，而不能送到口腔后部，表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動作，咽啟動后部，表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動作，咽啟動延遲或困難，或分次吞咽延遲或困難，或分次吞咽 正常時舌由前向后接觸硬腭，同時食團(tuán)向正常時舌由前向后接觸硬腭，同時食團(tuán)向后移動。舌抬高減退可造成食團(tuán)在口腔內(nèi)后移動。舌抬高減退可造成食團(tuán)在口腔內(nèi)破散或粘在硬腭上破散或粘在硬腭上。口腔期 口腔期口腔期: :指舌把食團(tuán)送入咽部的過程指舌把食團(tuán)送入咽部的過程 口腔

7、期一經(jīng)開始，舌尖即開始向舌上方運口腔期一經(jīng)開始，舌尖即開始向舌上方運動，把食團(tuán)向后送。頰肌收縮使口腔內(nèi)壓動，把食團(tuán)向后送。頰肌收縮使口腔內(nèi)壓力升高以幫助食物后送。幾乎同時，軟腭力升高以幫助食物后送。幾乎同時，軟腭抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團(tuán)抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團(tuán)進(jìn)入咽部。進(jìn)入咽部。 該期障礙表現(xiàn)為不能將食物送如咽部，患該期障礙表現(xiàn)為不能將食物送如咽部，患者常常需要頭后仰進(jìn)食或液體者常常需要頭后仰進(jìn)食或液體準(zhǔn)備期及口腔期準(zhǔn)備期及口腔期 口腔準(zhǔn)備期和口腔期是受意志控制的口腔準(zhǔn)備期和口腔期是受意志控制的，于食物，于食物放在口中開始，咀嚼、處理食團(tuán)并使其與唾液混合后，放在口中開始

8、，咀嚼、處理食團(tuán)并使其與唾液混合后，通過舌底部推擠至硬腭將食物推進(jìn)咽部。在舌底部，通過舌底部推擠至硬腭將食物推進(jìn)咽部。在舌底部，咽部開口于喉并與氣管相通。咽部開口于喉并與氣管相通。在此期，氣道開放且鼻在此期，氣道開放且鼻呼吸持續(xù)存在。呼吸持續(xù)存在。唇維持閉合狀態(tài)以防止食物由口漏出。唇維持閉合狀態(tài)以防止食物由口漏出。頰部肌肉緊張，這可防止食物積聚?？谇粶?zhǔn)備和口腔頰部肌肉緊張，這可防止食物積聚?？谇粶?zhǔn)備和口腔期的持續(xù)時間長短不一期的持續(xù)時間長短不一咽期咽期 食團(tuán)通過反射活動由咽部向食管移送的階段，后續(xù)的 運動快速、順序發(fā)生，產(chǎn)生吞咽反應(yīng)，軟腭上抬、關(guān) 閉鼻腔，聲門關(guān)閉、氣道關(guān)閉防止誤吸、喉穿透。會

9、 厭襞在咽部開口之上（喉前庭），也防止食團(tuán)穿透入 喉，直接進(jìn)入梨狀窩。喉向上、向前傾斜運動，咽蠕 動擠壓食團(tuán)通過咽下移向環(huán)咽肌。環(huán)咽肌位于食管上 部，放松時食團(tuán)可通過，進(jìn)入食管 兩個基本的生理條件 ： 咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，使呼吸僅有短暫的中斷 ：1/32/3 s 必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺 咽期吞咽障礙 年輕人當(dāng)食團(tuán)的前緣位于前咽弓時就會觸發(fā)吞咽；年輕人當(dāng)食團(tuán)的前緣位于前咽弓時就會觸發(fā)吞咽；老年人只有當(dāng)食團(tuán)的前緣在下頜下緣越過舌基部老年人只有當(dāng)食團(tuán)的前緣在下頜下緣越過舌基部時才能觸發(fā)吞咽。如果食團(tuán)到達(dá)該點時不能觸發(fā)時才能觸發(fā)吞咽。如果食團(tuán)到達(dá)該點時不能觸發(fā)吞

10、咽，稱作吞咽，稱作吞咽反射延遲吞咽反射延遲。吞咽反射延遲增加了。吞咽反射延遲增加了誤咽的危險。這種患者的最大困難是進(jìn)食稀薄的誤咽的危險。這種患者的最大困難是進(jìn)食稀薄的流質(zhì)。通過流質(zhì)。通過X線吞鋇檢查可以測定吞咽反射延遲線吞鋇檢查可以測定吞咽反射延遲的時間。的時間。食管期食管期 由食管下行至胃。食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食道蠕動，即食團(tuán)前端的食道壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食道下端時，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中。嗆咳的原因吞咽前咳嗽吞咽前咳嗽: : 提示舌咽控制差提示舌咽控制差, ,患者仍在咀嚼時，食團(tuán)會滑落咽患者仍在咀嚼時，食團(tuán)會滑落咽,或吞咽或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過早流入咽喉部反射始發(fā)延遲，食物過早流入咽喉部。吞咽中咳嗽吞咽中咳嗽: : 吞咽時聲帶不能閉合或喉沒有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。吞咽時聲帶不能閉合或喉沒有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸。只有只有5%的吞咽障礙患者存在氣道閉合障礙。的吞咽障礙患者存在氣道閉合障礙。吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽: :吞咽后誤吸有幾種不同的情況：吞咽后誤吸有幾種不同的情況：1. 口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道口腔留有殘渣，睡覺時食物落入氣道;2. 食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識到食物在那