新進(jìn)人員培訓(xùn)-醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度 湖南省腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 李強首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度疑難病例討論制度 會診制度會診制度 危重患者搶救制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度231456術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 查對制度查對制度 交接班制度交接班制度 臨床用血管理制度臨床用血管理制度 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度897101112分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 特診特治告知制度特診特治告知制度手術(shù)安全核查

2、制度手術(shù)安全核查制度141513161718一、一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度 定義： 凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報告等工作負(fù)責(zé)。一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度 記錄病歷。首診醫(yī)師下班時，將患者移交接班醫(yī)師，并認(rèn)真做好交接班記錄。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督察工作。二二、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。治療體系 日常查房要求

3、首次查房要求 查房內(nèi)容 三級醫(yī)師主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 每周2次 72h內(nèi) 解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師 每日1次 48h內(nèi) 系統(tǒng)查房 住院醫(yī)師 24h負(fù)責(zé)制早晚查房 8h內(nèi) 重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者 三、疑難病例討論制度三、疑難病例討論制度 凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。三、疑

4、難病例討論制度三、疑難病例討論制度 科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，院內(nèi)討論時由科主任主持。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度四、會診制度 定義：會診是指患者在住院期間需要其他定義：會診是指患者在住院期間需要其他 科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。 會診包括：會診包括：l 急診會診急診會診l 科間會診科間會診l 全院會診全院會診l 院外會診院外會診四、會診制度四、會診制度 急診會診：急診會診： 接到會診通知后，應(yīng)在接到會診通知

5、后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。分鐘內(nèi)到位。 科間會診：科間會診： 超出本科專業(yè)范圍，三日內(nèi)需請科間會診。通知會超出本科專業(yè)范圍，三日內(nèi)需請科間會診。通知會診醫(yī)師在診醫(yī)師在48小時內(nèi)完成會診。小時內(nèi)完成會診。 院內(nèi)會診：院內(nèi)會診： 全院會診由科主任提出，報醫(yī)務(wù)部確定會診時間。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務(wù)部確定會診時間。四、會診制度四、會診制度 外院來院會診：由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)部登外院來院會診：由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)部登記，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。記，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。 外院外出會診：我院醫(yī)師外出會診應(yīng)出具對方外院外出會診：我院醫(yī)師外出會診應(yīng)出具對方醫(yī)療機構(gòu)的邀請函，報我院醫(yī)務(wù)部備案。醫(yī)療機構(gòu)的邀請函，報

6、我院醫(yī)務(wù)部備案。五、危重患者搶救制度五、危重患者搶救制度 適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上。五、危重患者搶救制度五、危重患者搶救制度 在搶救危急重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。六、手術(shù)分級管理制度六、手術(shù)分級管

7、理制度 主任醫(yī)師：主任醫(yī)師： 按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師： 按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師： 按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。住院醫(yī)師：住院醫(yī)師： 按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。助理醫(yī)師助理醫(yī)師(醫(yī)士醫(yī)士)： 按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度 對重大、疑難、致殘、重要器

8、官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度 術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 七、術(shù)前討論制度七、術(shù)前討論制度 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。 八、查對制度八、查對制度 1、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、

9、住院號（門診號）。 給藥前，注意詢問有無過敏史。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌消毒物品，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。八、查對制度八、查對制度 2、手術(shù)室 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。八、查對制度八、查對制度 3、藥劑科堅持“四查十對”制度：一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。四查：用藥合理性，對臨床診斷。4、輸血科 “雙

10、查雙簽”八、查對制度八、查對制度 5、檢驗科 接收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。 開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓名與標(biāo)本是否相符。 審核報告時，再次查對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。九、交接班制度九、交接班制度 對于急、危、重病患者，必須做好床旁交對于急、危、重病患者，必須做好床旁交接班。接班。值班醫(yī)師不能值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)一崗雙責(zé)”。醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新入及手術(shù)前后病人情況和注意事項，值新入及手術(shù)前后

11、病人情況和注意事項，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。班期間病情變化及處理情況必須有記錄。十、臨床用血管理制度十、臨床用血管理制度 簽署輸血治療同意書。本人不能簽字又無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。 臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。 申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤Ｊ⑴R床用血管理制度十、臨床用血管理制度 輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室

12、、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報告單上簽字。 輸血過程中應(yīng)先慢后快。十一、死亡病例討論制度十一、死亡病例討論制度 討論時限： 1周內(nèi)；特殊情況應(yīng)及時討論（一般為1天）。 參加人員： 一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加； 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。十一、死亡病例討論制度十一、死亡病例討論制度 討論內(nèi)容 死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 討論程序十二、病歷書寫基本規(guī)范與十二、病歷書

13、寫基本規(guī)范與管理制度（略）管理制度（略） 十三、分級護(hù)理制度十三、分級護(hù)理制度 醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 十三、分級護(hù)理制度十三、分級護(hù)理制度 醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患

14、者。 十三、分級護(hù)理制度十三、分級護(hù)理制度 醫(yī)囑開二級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。 醫(yī)囑開三級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 醫(yī)療技術(shù)實行分類分級管理。分三類 ： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高。 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。 十五、醫(yī)患溝通制度十五、醫(yī)患溝通制度 （一）醫(yī)患溝通的時間（一）醫(yī)患溝

15、通的時間 院前溝通：預(yù)約、門急診 入院時溝通：入院后2小時內(nèi) 入院后溝通：入院2天內(nèi) 住院期間溝通：必要時隨時溝通（特診特治前、病情變化、治療方案變更、醫(yī)保目錄外藥物使用、發(fā)生欠費、病情危重等） 十五、醫(yī)患溝通制度十五、醫(yī)患溝通制度 （二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （三）溝通方式及地點（三）溝通方式及地點 床旁溝通： 分級溝通： 對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通； 對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提

16、出，院內(nèi)會診后共同與患者溝通。者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會診后共同與患者溝通。 集中溝通： 出院訪視溝通： 十五、醫(yī)患溝通制度十五、醫(yī)患溝通制度 （四）（四）醫(yī)患溝通的方法醫(yī)患溝通的方法 1、醫(yī)患溝通的方法、醫(yī)患溝通的方法 預(yù)防為主的溝通（善于判斷，提前預(yù)防） 變換溝通者 書面溝通（患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的，可以視頻、錄音談話） 集體溝通協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通十五、醫(yī)患溝通制度十五、醫(yī)患溝通制度2、投訴溝通技巧、投訴溝通技巧一個技巧；（多傾聽二個掌握；（全面掌握病情，患者及家屬的社會情況）三個留意；（溝通對象的教育程度，對病情的認(rèn)知程度和期望值，留意控制自身的情緒）四個避免。（避免言語刺激；避

17、免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點；避免過多使用專業(yè)術(shù)語；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。 十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行。 精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。 十七、特診特治告知制度十七、特診特治告知制度 緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情