水、電解質(zhì)代謝紊亂

1、要求掌握：要求掌握： 1. 影響細(xì)胞內(nèi)外影響細(xì)胞內(nèi)外K+轉(zhuǎn)移的因素轉(zhuǎn)移的因素 2. 影響腎臟排影響腎臟排K+的因素的因素 3. 高、低鉀血癥的原因、神經(jīng)肌肉高、低鉀血癥的原因、神經(jīng)肌肉興奮性的變化、心電圖的特征性變興奮性的變化、心電圖的特征性變化、酸堿平衡的變化化、酸堿平衡的變化 4. 靜脈補(bǔ)鉀的原則靜脈補(bǔ)鉀的原則（一）鉀的含量和分布（一）鉀的含量和分布 體體 內(nèi)內(nèi) 鉀鉀98%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)150mmol/L2%細(xì)細(xì) 胞胞 外外 血血 漿漿 鉀：鉀：一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝Normal metabolism of p（二）鉀的生理功能（二）鉀的生理功能 維持細(xì)胞新陳代謝維持細(xì)胞新陳代謝 維持

2、神經(jīng)肌肉興奮性及心臟維持神經(jīng)肌肉興奮性及心臟 正常功能正常功能 維持細(xì)胞滲透壓及酸堿平衡維持細(xì)胞滲透壓及酸堿平衡輸入含鉀溶液輸入含鉀溶液食物中攝取食物中攝取血鉀血鉀細(xì)胞內(nèi)鉀細(xì)胞內(nèi)鉀尿尿 糞便、汗液糞便、汗液（三）（三）鉀平衡鉀平衡（ 1. 鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)制及其影響因素鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)制及其影響因素轉(zhuǎn)移機(jī)制：轉(zhuǎn)移機(jī)制： 激素激素 (腎上腺素、胰島素、醛固酮）腎上腺素、胰島素、醛固酮） 細(xì)胞外液鉀濃度增高細(xì)胞外液鉀濃度增高 細(xì)胞外液細(xì)胞外液pH值升高（堿中毒）值升高（堿中毒）ATPK+H+Na+K+雙向雙向K+進(jìn)細(xì)胞進(jìn)細(xì)胞K+出細(xì)胞出細(xì)胞影響因素：影響因素： 藥物藥物 ( b b受體阻滯劑）受體

3、阻滯劑） 細(xì)胞外液鉀濃度降低細(xì)胞外液鉀濃度降低 細(xì)胞外液細(xì)胞外液pH值降低（酸中毒）值降低（酸中毒）腎上腺素腎上腺素Na+-K+ - ATP酶活性酶活性胰島素胰島素醛固酮醛固酮K+入入細(xì)胞細(xì)胞 激素激素K+ O 細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度Na+-K+ - ATP酶活性酶活性K+入細(xì)胞入細(xì)胞H+-K+ 交換交換K+ O K+出細(xì)胞出細(xì)胞酸中毒酸中毒H+OK+H+K+O 酸堿平衡酸堿平衡堿中毒堿中毒H+OH+K+K+O2. 腎臟對(duì)鉀的排泌機(jī)制及其影響因素腎臟對(duì)鉀的排泌機(jī)制及其影響因素 腎臟對(duì)鉀的重吸收和排出腎臟對(duì)鉀的重吸收和排出近曲小管和小管袢具有重吸收鉀的功能，近曲小管和小管袢具有重吸收鉀的功

4、能，不受調(diào)節(jié)。不受調(diào)節(jié)。遠(yuǎn)曲小管、集合管可重吸收鉀，也可遠(yuǎn)曲小管、集合管可重吸收鉀，也可排鉀排鉀，其作用受醛固酮的調(diào)節(jié)。其作用受醛固酮的調(diào)節(jié)。 K+通道通道 K+電化學(xué)梯度電化學(xué)梯度 Na+-K+ATP酶酶K+Na+K+K+血液血液小管液小管液主細(xì)胞主細(xì)胞K+K+K+管液中不易吸收的陰離子濃度管液中不易吸收的陰離子濃度細(xì)胞外液細(xì)胞外液pH血血K濃度濃度醛固酮醛固酮腎小管液流速流量腎小管液流速流量K+Na+K+血液血液小管液小管液主細(xì)胞主細(xì)胞SO42HPO42HCO3酮體酮體乳酸乳酸K+H+K+K+K+K+二、二、 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 （一）（一）低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia) 概

5、念概念 血清血清K+ 500ml/d)補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 低濃度低濃度(2g/L)、緩慢補(bǔ)（、緩慢補(bǔ)（1g/h）、）、 控總量（控總量（ 5.5mmol/L，并伴并伴有有高高血鉀的癥狀和體征。血鉀的癥狀和體征。 1. 1. 腎排鉀減少腎排鉀減少 腎功能衰竭，腎功能衰竭，GFR降低；降低； 醛固酮分泌醛固酮分泌（ 如如Addison病病 ）；）； 腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性降低腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性降低（如間質(zhì)性腎炎）（如間質(zhì)性腎炎）； 長(zhǎng)期使用保鉀類利尿劑長(zhǎng)期使用保鉀類利尿劑2.2.鉀攝入過(guò)多鉀攝入過(guò)多 見(jiàn)于補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快或伴腎衰見(jiàn)于補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快或伴腎衰;原因和機(jī)制原因和機(jī)制3 3.細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)鉀

6、轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液大量溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷大量溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷酸中毒酸中毒高血糖合并胰島素不足高血糖合并胰島素不足某些藥物，如某些藥物，如受體阻滯劑受體阻滯劑高鉀血癥型周期性麻痹高鉀血癥型周期性麻痹 高鉀對(duì)機(jī)體的影響高鉀對(duì)機(jī)體的影響 1.1.神經(jīng)肌肉的興奮性先高后低神經(jīng)肌肉的興奮性先高后低興奮性興奮性 K+外流外流 膜內(nèi)外側(cè)鉀濃度膜內(nèi)外側(cè)鉀濃度比值比值 K+o 細(xì)胞膜去極化細(xì)胞膜去極化靜息電位靜息電位負(fù)值負(fù)值 K+o 興奮性興奮性 鈉通道失活鈉通道失活膜靜息電位上移過(guò)度，接近閾電位膜靜息電位上移過(guò)度，接近閾電位鉀外流鉀外流2. 2. 心律失常，心律失常，停搏停搏 心肌心肌興奮性興奮性 心肌心肌傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性

7、 心肌心肌自律性自律性 心肌心肌收縮性收縮性 傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯、室顫、室顫、 心臟停搏心臟停搏膜對(duì)鉀通透性膜對(duì)鉀通透性 K+o 膜對(duì)鈣通透性膜對(duì)鈣通透性 K+外流外流 自律性自律性 4相自動(dòng)除極相自動(dòng)除極化速度化速度 Ca2+內(nèi)內(nèi)流流 收縮性收縮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 0相去極化相去極化速度速度 Em-Et 靜息電位上移靜息電位上移興奮性興奮性 膜內(nèi)外側(cè)鉀濃度膜內(nèi)外側(cè)鉀濃度比值比值 K+外流外流 +300-30-60-9001234T波高尖波高尖， P波、波、R波壓低，波壓低，QRS波增寬，波增寬，Q-T間期縮短間期縮短 心電圖的變化：心電圖的變化：K+o K+外流外流 QRS波波增寬增寬T 波高

8、尖波高尖復(fù)極化復(fù)極化3相相縮短縮短心肌動(dòng)作電位心肌動(dòng)作電位時(shí)間縮短時(shí)間縮短Q-T間期間期縮短；縮短；傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P波低、寬波低、寬3. 3. 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 高血鉀高血鉀 酸中毒酸中毒 反常性堿性尿反常性堿性尿小小 管管 液液血血 液液K+ K+K+H+（酸中毒）（酸中毒）（堿性尿）（堿性尿）圖圖 高鉀血癥致代酸和堿性尿的機(jī)制高鉀血癥致代酸和堿性尿的機(jī)制H+Na+H+Na+酸中毒和反常性堿性尿的機(jī)制酸中毒和反常性堿性尿的機(jī)制Ko 組織細(xì)胞內(nèi)外組織細(xì)胞內(nèi)外HK交換交換小管細(xì)胞內(nèi)外小管細(xì)胞內(nèi)外HK交換交換胞內(nèi)谷氨酰胺酶活性胞內(nèi)谷氨酰胺酶活性NH3生成生成腎分泌腎分泌NH4 小管細(xì)胞小管

9、細(xì)胞NaK 交換交換 HNa交換交換 泌泌H 胞外胞外H 酸中毒酸中毒堿堿性性尿尿防治原則防治原則1.治療原發(fā)病，去除病因治療原發(fā)病，去除病因 2.降低血鉀：降低血鉀： 促促K入胞入胞:葡萄糖葡萄糖-胰島素、胰島素、 NaHCO3 （增高血（增高血pH）；）； 促促K排出排出:腹透、血透腹透、血透3. 對(duì)抗對(duì)抗K對(duì)心肌的毒性作用：對(duì)心肌的毒性作用： 用用葡萄糖酸鈣（能拮抗葡萄糖酸鈣（能拮抗K ）。）。 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙一、正常鈣磷代謝、調(diào)節(jié)和功能一、正常鈣磷代謝、調(diào)節(jié)和功能 正常成人：正常成人：calcium總量：總量：7001400g phosphorus：400800g 來(lái)源：食物

10、來(lái)源：食物排泄：排泄：鈣鈣腎臟：腎臟：20糞便：糞便：80磷腎臟：70%糞便：30分布：分布：99鈣和鈣和86磷以羥磷灰石形式存在于骨骼和牙齒磷以羥磷灰石形式存在于骨骼和牙齒 血鈣：血鈣：2.252.75mmol/L 血磷：血磷：1.11.3mmol/L鈣磷代謝的調(diào)節(jié)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)（1）甲狀旁腺素（）甲狀旁腺素（parathormone, PTH） 主細(xì)胞合成分泌，具有升高血鈣、降低血磷主細(xì)胞合成分泌，具有升高血鈣、降低血磷 和酸化血液等作用。和酸化血液等作用。（2）1, 25-(OH)2D3 作用：促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)；作用：促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)； 具有溶骨和成骨雙重作用；具

11、有溶骨和成骨雙重作用； 促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈣磷的重吸收。促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈣磷的重吸收。（3）降鈣素（）降鈣素（calcitonin, CT） 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)作用甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)作用 甲狀旁腺素（甲狀旁腺素（parathyroid hormone, parathyroid hormone, PTHPTH）是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種）是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種多肽類激素。主要作用是刺激腎遠(yuǎn)曲小多肽類激素。主要作用是刺激腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)管對(duì)CaCa2 2的重吸收，抑制近曲小管對(duì)磷的重吸收，抑制近曲小管對(duì)磷的重吸收。的重吸收。 PTHPTH的分泌的分泌主

12、要受血漿主要受血漿CaCa2 2濃度的調(diào)濃度的調(diào)節(jié)節(jié)， CaCa2 2濃度下降可使?jié)舛认陆悼墒筆THPTH分泌增多。分泌增多。降鈣素降鈣素 降鈣素（降鈣素（calcitonin, CTcalcitonin, CT）由甲狀）由甲狀腺的腺的C C細(xì)胞和甲狀旁腺分泌。能抑制破細(xì)胞和甲狀旁腺分泌。能抑制破骨細(xì)胞的活性，因此其主要作用是保護(hù)骨細(xì)胞的活性，因此其主要作用是保護(hù)骨組織。其骨組織。其分泌主要受血鈣和血磷水平分泌主要受血鈣和血磷水平的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)，高血鈣、高血磷能刺激降鈣素，高血鈣、高血磷能刺激降鈣素的分泌。的分泌。鈣的生理功能：鈣的生理功能：（1）成骨及凝血；）成骨及凝血；（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的信

13、使；）調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的信使；（3）調(diào)節(jié)酶的活性；）調(diào)節(jié)酶的活性；（4）維持神經(jīng)肌肉的興奮性；）維持神經(jīng)肌肉的興奮性；（5）其它：降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，抑制炎癥等。）其它：降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，抑制炎癥等。磷的生理功能：磷的生理功能：（1）成骨及凝血；）成骨及凝血；（2）控制生物大分子的活性；）控制生物大分子的活性；（3）參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)；）參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)；（4）生命重要物質(zhì)的組分；）生命重要物質(zhì)的組分；（5）其它：血液緩沖體系的組成等。）其它：血液緩沖體系的組成等。低鈣血癥（低鈣血癥（hypocalcemia） 當(dāng)血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣低于2.2mmol/

14、L，或血清鈣低于1mmol/L。一、原因和機(jī)制一、原因和機(jī)制（1）維生素）維生素D代謝障礙：維生素代謝障礙：維生素D缺乏，腸吸收障礙，缺乏，腸吸收障礙， 羥化障礙。羥化障礙。（2）甲狀旁腺功能減退：）甲狀旁腺功能減退：PTH缺乏，缺乏，PTH抵抗。抵抗。（3）慢性腎功能衰竭：腎排磷減少，血磷升高；）慢性腎功能衰竭：腎排磷減少，血磷升高； 腎實(shí)質(zhì)破壞，腎實(shí)質(zhì)破壞，1, 25-(OH)2D3生成不足；生成不足； 血磷升高，腸道分泌磷酸根增多；血磷升高，腸道分泌磷酸根增多； 慢性腎衰時(shí)，骨骼對(duì)慢性腎衰時(shí)，骨骼對(duì)PTH敏感性降低敏感性降低（4）低鎂血癥：）低鎂血癥：PTH分泌減少，靶器官對(duì)分泌減少，靶器官對(duì)PTH反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低（5）胰腺炎：）胰腺炎：PTH反應(yīng)性降低，鈣皂形成等反應(yīng)性降低，鈣皂形成等（6）其它：如妊娠、大量輸血等）其它：如妊娠、大量輸血等二、對(duì)機(jī)體的影響二、對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)神經(jīng)肌肉的影響：興奮性升高）對(duì)神經(jīng)肌肉的影響：興奮性升高（2）對(duì)骨骼的影響：兒童佝僂病，囟門(mén)閉合延遲，）對(duì)骨骼的影響：兒童佝僂病，囟門(mén)閉合延遲，O型腿等；型腿等； 成人骨質(zhì)軟化、疏松及纖維性骨炎等。成人骨質(zhì)軟化、疏松及纖維性骨炎等。（3）對(duì)心肌的影響：心肌興奮性和傳導(dǎo)性升高；）對(duì)心肌的影響：心肌興奮性和傳導(dǎo)性升高； 內(nèi)流緩慢使復(fù)極化減慢，內(nèi)流緩慢使復(fù)極化減慢，T波低平等。波