臨床助理醫(yī)師知識點綜合總結(jié)

1、2015臨床助理醫(yī)師知識點綜合總結(jié)2015年臨床助理醫(yī)師考試真題、模擬題盡收其中，千名業(yè)界權(quán)威名師細心解析，精細化試題分析、完善解析一網(wǎng)盡！在線做題就選針題庫：肺通氣1.肺通氣的動力直接動力是肺泡氣與大氣之間的盡力差。厚始動力是胸廓的運動。安靜呼吸時吸氣是主動的，呼氣是被動的，即吸氣動作是由吸氣肌收縮引起，而呼氣動作則主要是吸氣肌舒張引起，而不是呼氣肌收縮。用力呼吸時，吸氣和呼氣都是主動的。2.肺通氣的阻力包括彈性阻力和非彈性阻力。安靜呼吸時，彈性阻力是主要因素，肺通氣的動力主要用于克服彈性阻力，其次是用于克服氣道阻力。(1)彈性阻力：包括肺和胸廓的彈性回縮力。其中肺的彈性回縮力構(gòu)成彈性阻力的

2、主要成分，肺泡的回縮力來自肺組織的彈力纖維和肺泡的液一氣界面的表面張力。彈性阻力的大小常用順應性表示。其計算公式為：順應性=1/彈性阻力(2)非彈性阻力：包括氣道阻力、慣性阻力和組織的粘滯阻力。其中氣道阻力主要受氣道管徑大小的影響。呼吸道口徑是影響呼吸道阻力的主要因素，呼吸道口徑又受四方面的因素影響：1)跨壁壓：呼吸道內(nèi)壓力高，跨壁壓增大，管徑被動擴大，阻力變小;反之則增大。2)肺實質(zhì)對呼吸道壁的外向放射狀牽引3)自主神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸道壁平滑肌舒縮活動的調(diào)節(jié)4)化學因素的影響：兒茶酚胺可使呼吸道平滑肌舒張;前列腺素F2a可使之收縮，而E2使之舒張。血液凝固和抗凝一、凝血因子的特點目前已知的凝血因

3、子有14種，其中羅馬數(shù)字編號的12種。大部分凝血因子由肝臟合成。凝血因子除F(Ca2+)外，均為蛋白質(zhì);除因子F外，都存在于血漿中;在凝血過程中被消耗掉的凝血因子有F和F，其中最不穩(wěn)定是F。二、血液凝固的基本步驟凝血酶原酶復合物的生成可通過內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑生成。二者主要區(qū)分在于：1.啟動方式不同：內(nèi)源性凝血途徑通過激活凝血因子啟動;外源性凝血途徑是由組 織因子(不是血液中的)暴露于血液啟動。2.參加的凝血因子不同：內(nèi)源性凝血途徑參加的凝血因子數(shù)量多，且全部來自血液，外源性凝血途徑參加的凝血因子的因子少，且需要有組織因子的參加。3.外源性凝血途徑比內(nèi)源性凝血途徑的反應步驟少，速度快

4、。三、主要抗凝物質(zhì)的作用體內(nèi)生理性抗凝物質(zhì)可分為絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白質(zhì)C系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物三類。(一) 絲氨酸蛋白酶抑制物：其中最重要的是抗凝血酶，肝素可使抗凝血酶的抗凝作用增強2000倍;(二)蛋白質(zhì)C系統(tǒng);(三)組織因子途徑抑制物(TFPl);(四)肝素：在體內(nèi)外均能發(fā)揮作用，增強抗凝血酶的活性而發(fā)揮間接抗凝作用。動脈瘤的診斷方法1.常有動脈硬化、高血壓或創(chuàng)傷史。2.患肢遠端有缺血癥狀，若瘤體較大，壓迫四周神經(jīng)、靜脈，可消失肢體幸福、麻木、靜脈曲張、腫脹。3.沿動脈行徑有圓形或梭形腫塊，表現(xiàn)光滑，呈膨脹性搏動，可觸及細震顫，聞及收縮期吹風樣雜音。壓迫腫塊近端動脈，腫塊縮小、搏動、

5、震顫、雜音消失。4.X線攝片可有瘤壁鈣化影;多普勒超聲及動脈造影，可明確診斷。肺氣虛的簡略介紹肺氣虛損不足，臨床以咳嗽乏力、畏風自汗等為主要表現(xiàn)的證。多見于咳嗽、哮喘、自汗，以及西醫(yī)的慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等疾病。內(nèi)經(jīng)論述了肺氣虛的病因病機。隋代諸病源候論闡述了汗出病候與肺氣虛損，衛(wèi)陽不固的關(guān)系。宋代楊仁齋(即楊士瀛)的仁齋直指方論認為肺氣虛進一步進展即為肺陽虛證。明代張景岳在景岳全書中指出肺氣虛的主要癥狀是虛喘。清代醫(yī)學心悟指出肺氣虛有因“脾虛不能生肺”而成者。肺氣虛可由勞傷、久咳、暑熱及重病之后，或脾虛不能上升清氣于肺，而致肺氣虧少，功能活動減弱，形成肺氣虛證。肺氣虛證的

6、臨床表現(xiàn)為咳喘氣短，聲音低怯，自汗畏風，易感外邪，氣短乏力，面白神疲，舌淡苔白，脈弱等。由于肺主諸氣而司呼吸與聲音，有輸布精微至全身，通調(diào)水道的作用。因而病理上，肺氣不足，一則胸中宗氣虧少，呼吸失司;二則衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，易被外邪所襲;三是肺氣虛少不能通調(diào)水道，布散精氣而致水液失調(diào)，臟腑周身失養(yǎng)。所以肺氣虛的辨證要點大致有以下幾方面：咳嗽聲低無力，喘息短氣，聲怯懶言，痰多清稀。面色不榮，畏寒自汗，疲乏無力，易患外感，或脾氣虛導致大腸傳送無力而致便秘，雖有便意而大便難下伴汗出氣短。除上述肺經(jīng)癥狀與全身表現(xiàn)外，多見舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛或細弱。肺氣虛又可進展為肺陽虛，前述癥狀更加嚴峻，且有背寒怕冷

7、，反復感冒等陽虛表現(xiàn)。如肺氣虛與脾虛或腎虛同時存在，可消失浮腫，小便不利。肺氣虛的治療以補益肺氣為主。肺虛咳喘可用補肺湯或人參胡桃湯;肺衛(wèi)不足易感外邪可用玉屏風散;合并肺陽虛者可用保元湯。臟橫紋肌瘤早期癥狀心臟橫紋肌瘤患者的臨床表現(xiàn)，取決于腫瘤大小、數(shù)目及部位。最初的常見征象是心臟雜音，易產(chǎn)生血流梗阻和心律失常。小的腫瘤一般無癥狀，較大的腫瘤可堵塞心腔或瓣膜導致顯著的血流淌力學損害。三尖瓣的梗阻可產(chǎn)生卵圓孔的右向左分流，消失發(fā)紺現(xiàn)象;累及傳導系統(tǒng)可產(chǎn)生嚴峻的心律失常，包括完全性房室傳導阻滯和藥物難以掌握的室性心動過速。簡略表現(xiàn)有心律失常(室上性或室性心律失常)以及房室傳導阻滯;心臟擴大，瓣膜關(guān)

8、閉不全(可酷似二尖瓣狹窄、二尖瓣閉鎖)，主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣或主動脈瓣下狹窄。心包積液，甚至猝死。非特異性的表現(xiàn)包括心臟增大，左室或右室衰竭以及雙室衰竭，S3和S4奔馬律，收縮期或舒張期雜音。有時合并細菌性心內(nèi)膜炎，可發(fā)生動脈栓塞引起突然死亡。在胎兒期如發(fā)生水腫或心律失?？赏ㄟ^二維超聲心動圖檢查確立診斷。在新生兒或嬰兒期如發(fā)生嚴峻充血性心力衰竭或室性心動過速等，應高度懷疑這一疾病并通過超聲、磁共振或計算機斷層掃描等非侵入性影像技術(shù)進行檢查。對于存在梗阻或心律失常病兒，行心導管檢查能獲得有關(guān)血流淌力學或電生理資料。大心臟橫紋肌瘤的預后自然病程因個體差異較大，以往認為患有心臟橫紋肌瘤的新生兒或嬰

9、兒將死于充血性心力衰竭或突然死亡。很多無癥狀的患者可能在生命早期未能準時檢查到，而且有證據(jù)表明橫紋肌瘤在誕生后并不發(fā)生有絲分裂，少數(shù)腫瘤有自行消退的報道。實際上腫瘤的大小及其生長的部位決定了病程和可能造成的結(jié)果。由于該類腫瘤常為多發(fā)性，而且范圍廣泛，長期效果不良，手術(shù)也難以奏效。大腸息肉大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，病因尚未明確，可能和下列因素有關(guān)。1、環(huán)境因素經(jīng)商量證明，在各種環(huán)境因素中，以飲食因素最重要，大腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關(guān)系。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習慣轉(zhuǎn)變有關(guān)。2、遺傳因素國內(nèi)外均有“大腸癌家庭性”的報道，大腸癌患者血親中死于本病者比一般人明顯增高。有些大腸

10、腺瘤，如多發(fā)性家庭性腺瘤病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，家族中患病率可達50%，如不治療，10歲以后均有患大腸癌的可能。最近有學者對腫瘤抑制基因與大腸癌發(fā)生關(guān)系進行商量發(fā)現(xiàn)：大腸癌的易感性與發(fā)病機制均與遺傳因素有關(guān)。3、大腸腺瘤依據(jù)各地的尸檢材料商量發(fā)現(xiàn)，大腸腺瘤的發(fā)病情況與大腸癌頗為全都。有人統(tǒng)計，具有1個腺瘤的病人其大腸癌的發(fā)生率比無腺瘤者高5倍，多個腺瘤者比單個腺瘤患者高出1倍。4、慢性大腸炎癥據(jù)報道，腸癌流行與血吸蟲病的流行區(qū)域呈正相關(guān)系，一般認為，由于血吸蟲而導致腸道的炎性轉(zhuǎn)變，其中一部分會發(fā)生癌變。腸道的其他慢性炎癥也有癌變的可能，如潰瘍性結(jié)腸炎，約有3%5%癌變。心室靜止的治療

11、(一)治療應迅速依據(jù)心臟驟停心肺復蘇常規(guī)處理，應及早、準時地安置臨時人工心臟起搏器。(二)預后由迷走神經(jīng)張力增高和藥物影響引起者，一般預后良好。各種器質(zhì)性心臟病引起者，易引起頻繁暈厥發(fā)作，可致死亡，需安裝人工心臟起搏器。睪丸腫瘤的檢查1.一般化驗在病變晚期，可消失貧血，血沉增快，肝功能異常，黃疸指數(shù)增高，腎功能損害等。睪丸腫瘤標記：接受放射免疫新技術(shù)檢測血液中微量激素在化驗診斷腫瘤方面是一個突破。對睪丸腫瘤的診斷靈敏度高和較有特異性的有甲胎蛋白和絨毛膜促性腺激素90%患者有一種或兩種標記增高。2.CT及MRI檢查腹部CT可顯示腫瘤三維大小及與鄰近的組織的關(guān)系，鑒別睪丸腫塊是囊性或?qū)嵭跃_率達到

12、90%100%，并能區(qū)分腫瘤中心壞死液化與囊腫。MRI對軟組織的對比度較好，可顯示血管結(jié)構(gòu)，削減臨床分期的誤差達22%.尿的促性腺激素和尿液膠乳實驗，如為陽性，則對診斷有決定性意義。血尿的治療血尿患者須臥床休息，盡量削減猛烈的活動。大量飲水加快藥物和結(jié)石排泄。腎炎已發(fā)生水腫者應少飲水。應用止血藥物，還可合用維生素C.慎用導致血尿的藥物，尤其是有腎臟病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清潔劑。血尿病因簡單，有的病情很嚴峻，應盡早去?？漆t(yī)院檢查確診，早期治療。1.樂觀治療泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石等疾病。2.在平時生活中，不能常常使膀胱高度充盈。感覺到尿意，即排尿，以削減尿液在膀胱存

13、留時間過長。3.注意勞逸結(jié)合，避開猛烈運動?？傊?，發(fā)現(xiàn)血尿，及早檢查、確診、準時治療;一時難以確診時需定期復查。胃癌臨床表現(xiàn)早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。幸福與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹幸福加重，食欲下降、乏力。依據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特別表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后幸福和進行性吞咽困難;幽門四周的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn);腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)幸福常提示腫瘤擴展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃

14、癌病人?？上ж氀⑾?、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。胃癌的集中和轉(zhuǎn)移有以下途徑：1.直接浸潤賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易集中至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。2.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，癌細胞進入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。3.腹膜種植轉(zhuǎn)移當胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。4.淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達70%左右，早期胃癌也可有淋

15、巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進，但也可發(fā)生跳動式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而其次站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。低血糖癥治療1.急癥處理輕者速給糖類食物或飲料，不能口服或癥狀嚴峻者立即靜脈注射50%葡萄糖40ml，繼以5-10%葡萄糖滴注。對補充葡萄糖無明顯反應者可能為：長期低血糖;低血糖伴有發(fā)熱者;內(nèi)分泌機能減退的低血糖。須補充更大量的葡萄糖，并加用氫化可的松100-200mg與葡萄糖混合滴注。還可用胰高糖素肌肉注射或靜推。放射性心包炎鑒別放射性心包炎常與原有的惡性腫瘤所引起的心包炎相混淆。腫瘤

16、轉(zhuǎn)移或浸潤的心包炎常為大量心包積液、心臟壓塞。心包積液細胞學檢查，85%病例能確定原發(fā)灶。若霍奇金病臨床治愈數(shù)年后心包炎、心包積液癥狀仍存在，則放射損害比惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性更大。放射治療可誘發(fā)甲狀腺功能低下，而發(fā)生心包積液，發(fā)生率約25%.病毒感染所致而發(fā)生心包炎均需與放射性心包炎相鑒別。尿道結(jié)石的治療(1)前尿道結(jié)石：在麻醉下注入液狀石蠟后，由近端輕輕推擠、鉤取、鉗出或鉗碎取出，盡量不作尿道切開取石。若結(jié)石嵌于舟狀窩而無法取出，則需作尿道外口切開取石。(2)后尿道結(jié)石：先用尿道探子將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。尿路結(jié)石病人早期確診并用藥治療，結(jié)石可自行排出，必要時經(jīng)手術(shù)摘除患者在結(jié)石排

17、出后臨床癥狀當即解除，如梗阻時間不長又無并發(fā)癥，一般療效滿足，預后良好。胰腺癌診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點，目前認為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應視為胰腺癌的高危人群，就診時應警惕胰腺癌的可能性。對臨床消失下列表現(xiàn)者應引起重視：1.不明緣由的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。2.進行性消瘦和乏力。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。肝性腦病早期診斷肝性腦病早期診斷：早期診斷試驗(智力檢測試驗)對于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者，除需專心檢查、親密觀察病情外，尚需行下述幾種方法進行

18、檢查，有助于早期診斷。(1)數(shù)字連接試驗：任意地把25位阿拉伯數(shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖轉(zhuǎn)變，并可作為療效推斷的指標。(2)簽名試驗：可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。(3)搭積木試驗：如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡潔的加法或減法。肛瘺分型分期肛瘺的分類方法很多，簡潔介紹下面兩種：1.按瘺管位置凹凸分類(1)低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿?只有1個瘺管)和低位簡單性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。(2)高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿?只有1個瘺管)和高位簡單性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。此種分類方法，臨床較為常用。2.按瘺管與括約肌的關(guān)系分類(1)肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線四周，外口大多在肛緣四周，為低位肛瘺。(2)經(jīng)肛管括約肌型：約占25%，多因坐骨肛管間隙