1.中國人民財產保險股份有限公司醫(yī)療責任保險條款.doc

1、中國人民財產保險股份有限公司醫(yī)療責任保險條款總則第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成。 凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第二條 凡依照中華人民共和國法律（以下簡稱依法）設立、有固 定場所并取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構，可作為本保險的 被保險人。保險責任第三條 在保險單列明的保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內，在 保險單中載明的被保險人的醫(yī)務人員（以下簡稱投保醫(yī)務人員）在診 療活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險期間內，由患者 或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民 事賠償責任時，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。本保險合同所指的追

2、溯期是指從保險期間開始之時起向前追溯的 約定的期間。追溯期的具體起止時間以保險單載明的時間為準。本保險合同所指的診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械 及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、 改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動 , 包括診斷、治療、護 理環(huán)節(jié)。第四條 保險責任范圍內的事故發(fā)生后，事先經保險人書面同意的 法律費用，包括事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件 受理費、律師費等，保險人按照本保險合同的約定也負責賠償。責任免除第五條 下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償:（一）被保險人或其投保醫(yī)務人員的故意行為、犯罪行為和非執(zhí) 業(yè)行為

3、；（二）戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、恐怖活動、罷工、 騷亂、暴動、盜竊、搶劫；（三）核反應、核子輻射和放射性污染。但使用放射器材治療發(fā) 生的賠償責任，不在此限；（四）地震、海嘯、雷擊、暴雨、洪水等自然災害及火災、爆炸 等意外事故。第六條 下列情形造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償:（一）未經國家有關部門認定合格的醫(yī)務人員進行的診療工作；（二）臨床試驗性檢查、治療以及其它不以治療為目的的診療活 動造成患者的人身損害，包括但不限于整形美容、體檢；（三）被保險人或其投保醫(yī)務人員從事未經國家有關部門許可的 診療工作；（四）被保險人或其投保醫(yī)務人員被吊銷執(zhí)業(yè)許可或被取消執(zhí)業(yè) 資格以及受停業(yè)

4、、停職處分后仍繼續(xù)進行診療工作；（五）被保險人投保醫(yī)務人員在飲酒、吸毒或藥劑麻醉狀態(tài)下進 行診療工作；（六）因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液，或藥品不良反應造成患者損害;（七）被保險人或其投保醫(yī)務人員使用未經國家有關部門批準使 用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械，但經國家有關部門批準進行臨床實 驗所使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械不在此限；（八）被保險人或其投保醫(yī)務人員在正當的診斷、治療范圍外使 用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品；（九）被保險人醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已 經盡到合理診療義務；（十）被保險人醫(yī)務人員限于當時的醫(yī)療水平難以診療；（十一）

5、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的 診療，被保險人及其醫(yī)務人員沒有過錯的。第七條 下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：（一）被保險人醫(yī)務人員或其代表的人身傷亡；（二）直接或間接由于計算機 2000 年問題引起的損失；（三）罰款、罰金或懲罰性賠償；（四）本保險合同載明的免賠額；（五）被保險人根據與患者、其近親屬或他人簽訂的協議應承擔 的責任，但即使沒有這種協議，被保險人依法仍應承擔的責任不在此 限；（六）投保醫(yī)務人員自終止在被保險人的營業(yè)處所內工作之后所 發(fā)生的任何損失、費用和責任。第八條 其他不屬于本保險責任范圍的損失、費用和責任，保險人 不負責賠償。責任限額與免賠額第九條

6、除另有約定外，責任限額包括醫(yī)療責任每人責任限額、精 神損害每人責任限額、醫(yī)療責任累計責任限額、法律費用每次事故責 任限額、法律費用累計責任限額。除另有約定外，精神損害每人責任 限額為醫(yī)療責任每人責任限額的 30%，并包含在醫(yī)療責任每人責任限額 之內。各項責任限額由投保人和保險人協商確定，并在保險合同中載 明。第十條 每次事故免賠額（率）由投保人與保險人在簽訂保險合同 時協商確定，并在保險合同中載明。保險期間第十一條 除另有約定外，保險期間為一年，以保險單載明的起訖 時間為準。保險人義務第十二條 本保險合同成立后， 保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險 單或其他保險憑證。第十三條 保險人依本保險條款第

7、十七條取得的合同解除權， 自保 險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險人在保險合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的， 保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償責任。第十四條 保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人提供的有關索賠的 證明和資料不完整的，保險人應當及時一次性通知投保人、被保險人 補充提供。第十五條 保險人收到被保險人的賠償請求后， 應當及時就是否屬 于保險責任作出核定，并將核定結果通知被保險人。情形復雜的，保 險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內未能核定保險責任的，保 險人與被保險人根據實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內 作出核定結果并通知被

8、保險人。對屬于保險責任的，在與被保險人達 成有關賠償金額的協議后十日內，履行賠償義務。保險人依照前款的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當 自作出核定之日起三日內向被保險人發(fā)出拒絕賠償保險金通知書，并 說明理由。第十六條 保險人自收到賠償保險金的請求和有關證明、 資料之日 起六十日內，對其賠償保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明 和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償的數額后，應 當支付相應的差額。投保人、被保險人義務第十七條投保人應履行如實告知義務，如實回答保險人就有關情 況提出的詢問，并如實填寫投保單。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足 以影響保險人

9、決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解 除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生 的保險事故，不承擔賠償責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴 重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償責任， 但應當退還保險費。第十八條除另有約定外，投保人應在保險合同成立時交清保險 費。保險費交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償責任第十九條被保險人及其醫(yī)務人員在診療活動中，應該遵守醫(yī)療衛(wèi) 生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務 職業(yè)道德，采取合理的預防措施，盡力避免或減少責任事故的發(fā)生。 保險人對被

10、保險人及其醫(yī)務人員的專業(yè)資格、使用藥品和醫(yī)療器械及 其他各項醫(yī)療條件進行查驗時，被保險人應積極協助并提供保險人需 要的用以評估有關風險的詳情和資料。但上述查驗并不構成保險人對 被保險人的任何承諾。保險人對發(fā)現的任何缺陷或危險書面通知被保 險人后，被保險人應及時采取整改措施。投保人、被保險人未遵守上述約定而導致保險事故的，保險人不 承擔賠償責任；投保人、被保險人未遵守上述約定而導致損失擴大的， 保險人對擴大部分的損失不承擔賠償責任。第二十條 在保險期間內，如發(fā)生足以影響保險人決定是否繼續(xù)承 保或是否增加保險費的保險合同重要事項變更，被保險人應及時書面 通知保險人，保險人有權要求增加保險費或者解除

11、合同。在保險期間 內，由于醫(yī)務人員發(fā)生變動，需要加?；蛲吮＃槐ｋU人應當書面通 知保險人。被保險人未履行通知義務，因上述保險合同重要事項變更而導致 保險事故發(fā)生的，保險人不承擔賠償責任。第二十一條 被保險人一旦知道或應當知道可能引起本保險項下索 賠的患者人身損害事故發(fā)生時，應該：（一）盡力采取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則，對因此擴大的損失，保險人不承擔賠償責任；（二）按照規(guī)定向有關部門報告，并按照規(guī)定的程序申請或進行調 查、分析、鑒定。被保險人應妥善保管有關的原始資料，并對引起不 良后果的藥品、醫(yī)療器械等現場實物按照有關規(guī)定進行圭寸存并妥善保 管，以備查驗；（三）立即通知保險人，并書

12、面說明事故發(fā)生的原因、經過和損失 情況；故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生 的除外；（四）允許并且協助保險人進行事故調查； 對于拒絕或者妨礙保險 人進行事故調查導致無法確定事故原因或核實損失情況的，保險人對 無法確定或核實的部分不承擔賠償責任。第二十二條 被保險人收到患者或其近親屬的損害賠償請求時，應立即通知保險人。未經保險人書面同意，被保險人對患者或其近親屬 作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約 束。對于被保險人自行承諾或支付

13、的賠償金額，保險人有權重新核定， 不屬于本保險責任范圍或超出責任限額的，保險人不承擔賠償責任。 在處理索賠過程中，保險人有權自行處理由其承擔最終賠償責任的任 何索賠案件，被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協助 。第二十三條 被保險人獲悉可能發(fā)生訴訟、仲裁時，應立即以書面 形式通知保險人；接到法院傳票或其他法律文書后，應將其副本及時 送交保險人。保險人有權以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜， 被保險人應提供有關文件，并給予必要的協助。對因未及時提供上述通知或必要協助引起或擴大的損失，保險人 不承擔賠償責任。第二十四條 被保險人向保險人請求賠償時，應提交下列單證材料：（一）保險單正本

14、和被保險人已經向第三者支付賠償金的書面證 明材料；（二）有關責任人的資格和執(zhí)業(yè)證明、醫(yī)療機構與責任人的勞動 關系證明；（三）患者完整的病例資料；（四）患者傷殘的，應當提供權威部門出具的傷殘程度證明；患 者死亡的，應當提供死亡證明書；（五）患者或其近親屬的書面索賠申請；（六）事故情況說明、賠償項目清單；（七）經法院、仲裁機構或衛(wèi)生行政部門依法判決、裁決、裁定 或調解的，應當提供判決、裁定文件或調解書；（八）投保人、被保險人所能提供的其他與確認保險事故的性質、 原因、損失程度等有關的證明和資料。投保人、被保險人未履行前款約定的單證提供義務，導致保險人 無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔

15、賠償責任。第二十五條 發(fā)生保險責任范圍內的損失，應由有關責任方負責賠 償的，被保險人應行使或保留向該責任方請求賠償的權利。保險事故發(fā)生后，保險人未履行賠償義務之前，被保險人放棄對 有關責任方請求賠償的權利的，保險人不承擔賠償責任。保險人向被保險人賠償保險金后，在賠償金額范圍內代位行使被 保險人對有關責任方請求賠償的權利，被保險人未經保險人同意放棄 對有關責任方請求賠償的權利的，該行為無效。在保險人向有關責任方行使代位請求賠償權利時，被保險人應當 向保險人提供必要的文件和其所知道的有關情況。由于被保險人的故意或者重大過失致使保險人不能行使代位請求 賠償的權利的，保險人可以扣減或者要求返還相應的賠

16、償金額。賠償處理第二十六條 保險人接到被保險人的索賠申請后， 有權聘請專業(yè)技 術人員參與調查、處理。第二十七條 保險人以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任 為基礎，按照保險合同的約定進行賠償：（一）被保險人和向其提出損害賠償請求的患者協商并經保險人 確認；（二）仲裁機構裁決；（三）人民法院判決；（四）衛(wèi)生行政部門調解；（五）保險人認可的其它方式。第二十八條被保險人給患者造成損害，被保險人未向該患者或其 近親屬賠償的，保險人不負責向被保險人賠償保險金。第二十九條 發(fā)生保險責任范圍內的損失，保險人按以下方式計算 賠償：（一）對于被保險人對每位患者造成的人身傷害，保險人在醫(yī)療 責任每人責任限額內計

17、算賠償；對于被保險人對每位患者依法應當承 擔的精神損害賠償責任，保險人的賠償金額以本保險單列明的精神損 害每人責任限額為限，并計算在醫(yī)療責任每人責任限額之內。對于被保險人對每位患者人身傷害的賠償責任和精神損害的賠償 責任，保險人在扣除保險合同列明的每次事故免賠額或按每次事故免 賠率計算的免賠額后，在醫(yī)療責任每人責任限額之內進行賠償。（二）在保險期間內，保險人對被保險人多次索賠的各項賠償金 額之和不超過本保險合同載明的醫(yī)療責任累計責任限額。第三十條對于法律費用，保險人在第二十九條計算的賠償金額以 外按以下約定另行計算賠償：（一）保險人對法律費用的每次事故賠償金額以實際發(fā)生的費用 金額為準，但不得

18、超過本保險單列明的法律費用每次事故責任限額；（二）在保險期間內，保險人對被保險人多次索賠的法律費用累 計賠償金額不得超過本保險單列明的法律費用累計責任限額。第三十一條 發(fā)生保險事故時，如果被保險人的損失能夠從其他相 同保障的保險項下也獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的責任限 額與所有有關保險合同的責任限額總和的比例承擔賠償責任。其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。若被保險 人未如實告知導致保險人多支付賠償金的，保險人有權向被保險人追 回多支付的部分。第三十二條 保險人受理報案、進行現場查勘、核損定價、參與案 件訴訟、向被保險人提供建議等行為，均不構成保險人對賠償責任的 承諾。第三十三條 被保險人向保險人請求賠償的訴訟時效期間為二年， 自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。爭議處理第三十四條 因履行本保險合同發(fā)生爭議的，由當事人協商解決。 協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機 構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協議的，可向中華人民共和國人民法院起 訴。第三十五條 本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律 （不 包括港澳臺地區(qū)法律）。其他事項第三十六條 保險責任開始前，投保人要求解除保險合同的，應當 向保險人支付相當于保險費 5%勺退保手續(xù)費，保險人應當退還剩余部 分保險費；保險人要求解除保險合同的，不得向投保人收取手續(xù)費并