ICD疾病編碼培訓(xùn)技巧

1、ICD-10和ICD-9-CM-3培訓(xùn)開灤總院趙各莊醫(yī)院共兩個(gè)部分一：國(guó)際疾病分類（ICD-10)二：手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3) 國(guó)際疾病分類(ICD-10) ICD-10 全稱 疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本。 ICD-10的發(fā)展史國(guó)際疾病分類自產(chǎn)生至今已有100多年的歷史，期間經(jīng)歷了10次修訂，已經(jīng)成為一個(gè)被世界各國(guó)接受的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分類。在1994年，世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了第十次修訂，最大的變化是引進(jìn)了字母，形成字母數(shù)字的混合編碼。ICD-10目的與意義 隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病分類與代碼在評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療

2、效率、設(shè)計(jì)臨床路徑方案、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)價(jià)、醫(yī)院評(píng)審、疾病診斷分級(jí)、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。疾病分類應(yīng)用疾病分類應(yīng)用范疇住院病人病案首頁。臨床路徑表。醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)。手術(shù)分級(jí)管理。腫瘤報(bào)告。傳染病報(bào)告。死因證明書。單病種結(jié)算/醫(yī)保結(jié)算。疾病命名 是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反應(yīng)疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的，例如：急性闌尾炎，它表示了疾病發(fā)生部位在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別與其他疾病。ICD

3、-10的類目表 第一章 某些傳染病和寄生蟲病（A00-B99) 第二章 腫瘤（C00-D48) 第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患(D50-D89) 第四章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病(E00-E90） 第五章 精神系統(tǒng)疾病(F00-F99) 第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（G00-G99) 第七章 眼和附器疾病(H00-H59） 第八章 耳和乳突疾病(H60-H95） 第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00-I99) 第十章 呼吸系統(tǒng)疾病(J00-J99) 第十一章 消化系統(tǒng)疾病(K00-K93） 第十二章 皮膚和皮下組織疾病(L00-L99)ICD-10的類目表 第十三章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾

4、病(M00-M99) 第十四章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N00-N99) 第十五章 妊娠，分娩和產(chǎn)褥期(O00-O99) 第十六章 起源于圍生期的某些情況(P00-P96） 第十七章 先天性畸形，變形和染色體異常(Q00-Q99) 第十八章 癥狀，體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類他處著(R00-R99） 第十九章 損傷，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98） 第二十章 疾病和死亡的外因(V01-Y98) 第二十一章 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(Z00-Z99) 第二十二章 用于特殊目的的編碼(U00-U99)疾病分類的概念 疾病分類是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特性，將

5、疾病進(jìn)行排列分組，使其成為一個(gè)有趣的組合。 疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括四個(gè)部分，解剖部位+病因+臨床表現(xiàn)+病理。 例如：結(jié)核性 脊柱 后凸 （病因） （部位） （表現(xiàn)） 食管下段 鱗狀細(xì)胞癌 （部位） （病理） 編碼的查找方法 分三個(gè)步驟：首先要確定主導(dǎo)詞在第三卷索引中查找編碼在第一卷中核對(duì)編碼 對(duì)于腫瘤的編碼操作，由于要求有兩個(gè)編碼，所以要再次操作。主導(dǎo)詞的選擇 主導(dǎo)詞的確定是查找過程中最重要的一步，選擇方法如下： 1.主要由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任 例如：慢性會(huì)厭炎 膽囊擴(kuò)張 子宮直腸瘺 日光性皮炎 2.疾病的病因常常可以作為主導(dǎo)詞，但細(xì)菌、病毒不能作為主導(dǎo)詞。 例如：結(jié)核性腦膜炎 風(fēng)濕性心臟病

6、 細(xì)菌性肺炎 病毒性肝炎 3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查找。 例如：克山病 阿爾卑斯山病 4.“綜合征”可以作為主導(dǎo)詞 例如：成人呼吸窘迫綜合征 脛前綜合征主導(dǎo)詞的選擇 5.“病”結(jié)尾的診斷，首先要按全名稱查找，如果查不到，可以將“病”作為主導(dǎo)詞。 例如：周圍神經(jīng)病 甲狀旁腺病 滑膜病 6.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要是對(duì)于其并發(fā)癥的分類，上述三個(gè)詞就為主導(dǎo)詞。 例如：產(chǎn)褥期腦出血，查產(chǎn)褥期，出血，腦。 7.損傷如果指出了類型，如脫位、撕裂，就要以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果是砍傷、穿刺傷等開放性損傷，要以傷口為主導(dǎo)詞，沒有指出類型的以損傷為主導(dǎo)詞。 例如：眼損傷，查損傷，眼；頭部槍傷，查傷口

7、，頭部。 8.部位一般情況下不能作為主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。 例如：雞胸 馬蹄形腎 內(nèi)翻髖肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 選擇主導(dǎo)詞：靜脈曲張 在卷三中查找編碼： 靜脈曲張 -食管（潰瘍性）I85.9 - -見于 - - -肝硬變 K74.- +I98.2* - - - -伴有出血 K74.- +I98.3 * 在卷一核對(duì)編碼 例：急性闌尾炎伴腹膜膿腫 選擇主導(dǎo)詞：闌尾炎 在卷三中查找編碼： 闌尾炎 - 急性 K35.9 - - 伴有 - - - 穿孔、腹膜炎或破裂 - - - 腹膜膿腫 K35.1 - 亞急性 K36 - 慢性 K36 - 阿米巴 A06.8左側(cè)股骨骨折

8、切開復(fù)位伴內(nèi)固定術(shù) 選擇主導(dǎo)詞：復(fù)位 在索引表中查找編碼： 復(fù)位 -骨折 - -股骨 - - -開放性 - - - -伴內(nèi)固定 79.35 在類目表核對(duì)編碼 腫瘤的編碼 一個(gè)腫瘤的編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼，有時(shí)甚至還有功能活性編碼，轉(zhuǎn)移部位編碼。一個(gè)腫瘤病人，至少有兩個(gè)編碼。 腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼包括組織學(xué)+動(dòng)態(tài)編碼構(gòu)成。 例如：腺泡細(xì)胞癌 M8550/3，M8550是組織學(xué)編碼，表示腺泡組織，而/3表示惡性。腫瘤的動(dòng)態(tài)編碼有固定的意義 /0 良性 /1 是否良性或惡性未 肯定 /2 原位癌 /3 惡性，原發(fā)部位 /6 惡性，轉(zhuǎn)移部位肺腺癌 首先查：腺癌（M8140/3） 然后查：腫瘤，腫瘤性

9、，在惡性欄中查找 - 肺 C34.9 卷一中核對(duì)編碼 肺腺癌編碼為（部位編碼C34.9,形態(tài)學(xué)編碼M8140/3）肺腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移編碼：C78.7 M8140/6 (C34.9 M8140/3)惡性變 良性腫瘤的惡性變，形態(tài)學(xué)編碼只將動(dòng)態(tài)編碼改為/3,部位編碼到腫瘤表惡性欄中查找。 例如：子宮纖維肌瘤 D25.9 M8890/0 子宮纖維肌瘤惡變 C55 M8890/3注意！ 構(gòu)成疾病診斷名稱的各個(gè)部分都影響到疾病編碼的結(jié)果，因此臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫疾病診斷名稱，確保疾病編碼的準(zhǔn)確性。例：糖尿病ICD-10編碼說明 糖尿病 E14.9 非胰島素依賴型糖尿病 E11.9 胰島素依賴型糖尿病 E10

10、.9 妊娠合并糖尿病 O24.9 新生兒糖尿病 P70.2 糖尿病性腎病 E14.2 糖尿病性酮癥酸中毒 E14.1診斷名稱書寫與疾病編碼的關(guān)系 病因?qū)膊【幋a的影響： 自發(fā)性氣胸 J93.1 結(jié)核性氣胸 A16.2 創(chuàng)傷性氣胸 S27.0 胸部及肺手術(shù)后氣胸 J95.8 胸部及肺意外穿刺或撕裂致氣胸 T81.2診斷名稱書寫與疾病編碼的關(guān)系 病理對(duì)疾病編碼的影響： 卵巢良性畸胎瘤 D27 M9080/0 卵巢成熟畸胎瘤 D39.1 M9080/1 卵巢惡性畸胎瘤 C56 M9080/3診斷名稱書寫與疾病編碼的關(guān)系 解剖部位對(duì)疾病編碼的影響： 腸系膜動(dòng)脈栓塞 K55.0 視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞 H34.

11、2 上肢動(dòng)脈栓塞 I74.2 腎動(dòng)脈栓塞 N28.0診斷名稱書寫與疾病編碼的關(guān)系 臨床表現(xiàn)對(duì)疾病編碼的影響： 過敏性結(jié)腸炎伴腹瀉 K58.0 過敏性結(jié)腸炎不伴腹瀉 K58.9主要診斷選擇原則 出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥） 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r） 注：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷主要診斷選擇的原則總則選擇主要診斷規(guī)則：對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi) 醫(yī)療精力最高，住院時(shí)間最

12、長(zhǎng)的診斷。主要診斷選擇的原則 一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，癥狀、體征和不確定情況不能用作主要診斷。 當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。主要診斷選擇的原則 復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇 A。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。 例如：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 B。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要

13、診斷。主要診斷的選擇 例如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺心病 呼吸循環(huán)衰竭 選擇：肺心病 例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇： 急性膈面正后壁心肌梗死主要診斷的選擇 例如：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 例如：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 選擇：肺心病主要診斷的選擇 對(duì)于已治和治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。 例如：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 選擇：急性胃腸炎 例如：重癥肌無力（未治） 流行性感冒（已治） 選擇：流行性感冒主要診斷的選擇 多處損傷主要情況的選擇 A、多處損傷如果能夠確定

14、哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷。 B、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要診斷。 C、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。 D、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 E、骨折伴有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇 惡性腫瘤主要診斷選擇： （1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤作為主要診斷，否則按治療的情況選擇。 （2）未指明原發(fā)部位的惡性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。主要診斷的選擇 惡性腫瘤主要診斷的選擇 （3）腫瘤采用放療或化療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或繼發(fā)

15、腫瘤作為主要編碼。如果再次住院的維持性治療，選擇放療或化療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。主要診斷的選擇 惡性腫瘤主要診斷的選擇 （4）復(fù)合惡性腫瘤如果僅治療一處，則該處的腫瘤作為主要編碼，C97作為附加編碼。多發(fā)性骨髓瘤和前列腺癌 患者，男，60歲，患有多發(fā)性骨髓瘤和前列腺癌，入院后給予經(jīng)尿道前列腺射頻消融術(shù)，順利出院。 主要編碼：C61 M8140/3 附加編碼：C90.0 M9732/3 C97主要診斷的選擇 疾病診斷選擇順序： 危及生命疾病優(yōu)先 治療情況優(yōu)先 病因優(yōu)先 急性疾病優(yōu)先 特異性情況優(yōu)先手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）概述 IC

16、D-9-CM-3全稱 國(guó)際疾病分類臨床修訂本第3卷，美國(guó)修訂的。ICD-9的發(fā)展史 手術(shù)分類歷史最早在1869年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定了一個(gè)疾病命名表，1874年正式出版，我國(guó)早期的手術(shù)操作分類，見于1921年北京協(xié)和醫(yī)院開展的手術(shù)操作編目。1989年衛(wèi)生部決定采用美國(guó)ICD-9-CM-3作為我國(guó)統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼。手術(shù)操作分類定義 早期的手術(shù)：在手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。 醫(yī)療操作分類：包括所有動(dòng)手操作，是指對(duì)內(nèi)科診斷性、治療性操作的分類，如：各種內(nèi)鏡的單純?cè)\斷性檢查或檢查的同時(shí)伴有治療。 手術(shù)操作分類：對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)

17、科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類。也就是說將手術(shù)和操作合并一起。手術(shù)操作分類 由于長(zhǎng)期使用狹義的手術(shù)分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識(shí)到手術(shù)操作分類名稱的變化和發(fā)展。致使一些醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診斷性和治療性操作得不到反應(yīng)，使資料收集不完整。手術(shù)操作分類概述 類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從00.0199.99按大小順序排列。 其中： 類目：圓點(diǎn)前的兩位數(shù)編碼，代表解剖系統(tǒng)，即手術(shù)涉及的身體器官或部位；亞目和細(xì)目：圓點(diǎn)后的兩位數(shù)編碼，表明所行手術(shù)操作方式，入路和手法等等。如：膽囊切除術(shù) 51.22手術(shù)操

18、作分類概述 第一章 操作和介入，不能分類于他處 00 第二章 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 01-05 第三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 06-07 第四章 眼部手術(shù) 08-16 第五章 耳部手術(shù) 18-20 第六章 鼻口咽部手術(shù) 21-29 第七章 呼吸系統(tǒng)手術(shù) 30-34 第八章 心血管系統(tǒng)手術(shù) 35-39 第九章 造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù) 40-41 第十章 消化系統(tǒng)手術(shù) 42-54 第十一章 泌尿系統(tǒng)手術(shù) 55-59 第十二章 男性生殖器官手術(shù) 60-64 第十三章 女性生殖器官手術(shù) 65-71 第十四章 產(chǎn)科操作 72-75 第十五章 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù) 76-84 第十六章 體被系統(tǒng)手術(shù) 85-86 第十七章 其他

19、診斷性和治療性操作 87-99 手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的構(gòu)成： （范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì) 手術(shù)分類的核心軸心：（范圍）部位+術(shù)式 例如：闌尾切除術(shù) （范圍）部位+術(shù)式 肺部分切除術(shù) （范圍）部位+術(shù)式 肛門瘺關(guān)閉術(shù) （范圍）部位+術(shù)式+疾病性質(zhì) 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì) 手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的各成分都可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵作用。同一手術(shù)操作的不同名稱可能有多種，所以醫(yī)師在書寫時(shí)應(yīng)注意。 手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實(shí)驗(yàn)室操作及檢查，如：活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等，填寫手

20、術(shù)操作診斷的基本原則：詳細(xì)，準(zhǔn)確，完整。解剖部位對(duì)編碼的影響 解剖部位是手術(shù)操作名稱的核心成分，每例手術(shù)都應(yīng)指出具體的手術(shù)部位，否則就難以分類或被籠統(tǒng)的編碼。 例1:骨切除術(shù) 77.30 不同部位的切骨術(shù)有不同的細(xì)目編碼： 0-未特指部位：1-肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨； 2-肱骨；3-橈骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨； 6-髕骨；7-脛骨和腓骨；8-跗骨和跖骨； 9-其他（盆骨、椎骨、指骨、趾骨）。肺癌切除術(shù) 這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱，因?yàn)樗鼪]有指出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無法假定其切除范圍，就只有按病損切除術(shù)處理，這種情況多數(shù)不符合實(shí)際操作。 32.2 肺

21、病損切除術(shù) 32.3 肺節(jié)段切除術(shù) 32.4 肺葉切除術(shù) 32.5 全肺切除術(shù) 在手術(shù)分類中相同器官左右部位的編碼是相同的。 手術(shù)術(shù)式對(duì)編碼的影響： 手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)操作名稱的核心成分，它比部位更重要，沒有手術(shù)術(shù)式根本無法分類。 例1:牙齒矯正術(shù) 牙齒矯正術(shù)有兩種方式：一種是通過鋼絲固定，另一種通過切開，重新擺正牙齒的矯形手術(shù)。 例2:動(dòng)脈瘤的修補(bǔ)術(shù) 采用箝閉手術(shù)的編碼為39.51，采用冷凝手術(shù)的編碼是39.52。手術(shù)入路對(duì)編碼的影響 通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況下需要給與說明。 例1: 垂體切除術(shù) 07.6 垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)前額入路 07.61 垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)蝶骨入路 07.62 垂體腺部分切除術(shù)，未特指入路 07.63