肺結核診斷進展

1、1肺肺 結結 核核 診診 斷斷Diagnosis of Pulmonary tuberculosis2全球結核病概況全球結核病概況n2007年，據估計全球共有年，據估計全球共有927萬起結核發(fā)病萬起結核發(fā)病病例。病例。n2007年多數估計病例發(fā)生在亞洲（年多數估計病例發(fā)生在亞洲（55%）和）和非洲（非洲（31%）。）。n2007年病例數排名前五位的國家是：年病例數排名前五位的國家是：n印度（印度（200萬）萬）n中國（中國（130萬）萬）n印度尼西亞（印度尼西亞（53萬）萬）n尼日利亞（尼日利亞（46萬）萬）n南非（南非（46萬）萬）WHO3據據2000年調查年調查n我國現有結核菌感染者我國現

2、有結核菌感染者5.5億人億人n結核病患者結核病患者4 450萬人，其中萬人，其中n傳染性肺結核病患者傳染性肺結核病患者200萬人萬人n耐藥病人高達耐藥病人高達27.8%27.8%n07-0807-08年奶耐多藥率：年奶耐多藥率：8.32%8.32%n如不能有效控制，十年內將新增結核病患者如不能有效控制，十年內將新增結核病患者20003000萬人萬人4中國結核病分類中國結核病分類（1998）n原發(fā)型肺結核（代號：原發(fā)型肺結核（代號：型）型）n血行播散型肺結核（代號：血行播散型肺結核（代號：型）型）n繼發(fā)型肺結核（代號：繼發(fā)型肺結核（代號：型）型）n結核性胸膜炎（代號：結核性胸膜炎（代號：型）型）

3、n其它肺外結核（代號：其它肺外結核（代號：V型）型）5原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核n一側中下肺野小片狀浸潤影并伴同側肺門、一側中下肺野小片狀浸潤影并伴同側肺門、縱隔淋巴結腫大縱隔淋巴結腫大n空洞：少見空洞：少見67Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe that looks like a pneumonia. This is a case of primary tuberculosis in an adult8血行播散性肺結核血行播散性肺結核n急性血性播散性肺結核：雙肺上中

4、下肺野急性血性播散性肺結核：雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的分布大小、密度基本一致的“三均勻三均勻”的的1-3mm的粟粒樣結節(jié)陰影?？砂榉伍T、縱隔的粟粒樣結節(jié)陰影?？砂榉伍T、縱隔淋巴結腫大淋巴結腫大n亞急性或慢性血行播散性肺結核：病變分亞急性或慢性血行播散性肺結核：病變分布欠均勻，上中肺野為主布欠均勻，上中肺野為主910繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核n病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側或兩側尖段，一側或兩側n病變常多種形態(tài)病灶混合存在病變常多種形態(tài)病灶混合存在 n條索狀、斑點狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞條索狀、斑點狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞n可

5、伴有支氣管播散灶、鈣化可伴有支氣管播散灶、鈣化n鄰近胸膜增厚粘連鄰近胸膜增厚粘連n肺體積縮小等肺體積縮小等111213結核性胸膜炎結核性胸膜炎n肋膈角變鈍（肋膈角變鈍（0.30.5L）n向外側、向上的弧形上緣的積液影向外側、向上的弧形上緣的積液影n平臥位，肺野透亮度降低平臥位，肺野透亮度降低n液氣胸時，有液平面液氣胸時，有液平面n大量積液時，整個患側陰暗，縱隔大量積液時，整個患側陰暗，縱隔推向健側推向健側n積液可掩蓋病灶積液可掩蓋病灶n包裹性積液包裹性積液1415肺外結核肺外結核16肺結核與肺癌的肺結核與肺癌的CT鑒別鑒別（一）肺結核（一）肺結核n肺結核的病理基礎是以滲出、干肺結核的病理基礎是

6、以滲出、干酪酪壞死、壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程n病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期nCT特征：特征： “三多三多”、“三少三少”“多灶性、多態(tài)性、多鈣化性” ；“少腫塊性、少結節(jié)堆聚性、少增強性” 多灶性多灶性n肺結核的多灶性往往表現在以上葉為主，其余肺肺結核的多灶性往往表現在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現斑點狀、細結節(jié)狀、索條狀影，這葉肺段也出現斑點狀、細結節(jié)狀、索條狀影，這是因為干酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，是因為干酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連甚引起胸水、胸膜增厚粘連1

7、718多態(tài)性多態(tài)性n在同一次在同一次CT片上可出現不同演變時期的多片上可出現不同演變時期的多種形態(tài)：種形態(tài)：滲出病變表現為云霧狀、棉絮狀；滲出病變表現為云霧狀、棉絮狀；增殖病灶表現為結節(jié)狀；增殖病灶表現為結節(jié)狀；纖維化表現為索條狀；纖維化表現為索條狀；干酪壞死表現為空洞；干酪壞死表現為空洞；鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影（鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影（CT值值100Hu以上以上)；播散病灶表現為粟粒狀或細結節(jié)狀播散病灶表現為粟粒狀或細結節(jié)狀1920多鈣化性多鈣化性n鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一，病灶在轉歸過程中，往往為滲出一，病灶在轉歸過程中，往往為

8、滲出增增殖或纖維化殖或纖維化鈣化這樣的變化，所以在肺鈣化這樣的變化，所以在肺結核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，結核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往往往表現多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現在其邊緣呈環(huán)狀。由于表現在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率密度分辨率極高，所以極高，所以CT能發(fā)現能發(fā)現X線胸片上不易發(fā)現線胸片上不易發(fā)現的鈣化灶，有利于鑒別診斷。的鈣化灶，有利于鑒別診斷。2122少腫塊性少腫塊性n在胸片上有時表現為腫塊樣改變，而在胸片上有時表現為腫塊樣改變，而CT橫橫斷掃描每一層所表現出的病灶，往往是斑斷掃描每一層所表現出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀

9、、索條狀或空洞，每層形態(tài)片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因為各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是線片是重疊圖像，而重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結核球，分層圖像。既使是結核球，它也具有結核的特征，即多灶性表現為衛(wèi)它也具有結核的特征，即多灶性表現為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現為環(huán)狀鈣化或整個球星灶、多鈣化性表現為環(huán)狀鈣化或整個球形病變形病變CT值高值高80Hu，易與肺癌相鑒別，易與肺癌相鑒別2324少結節(jié)堆聚性少結節(jié)堆聚性n肺結核病灶以增殖肺結核病灶以增殖干酪為主時，呈結干酪為主時，呈結節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內，節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內，密度均勻，很

10、少表現數個結節(jié)堆聚在一起密度均勻，很少表現數個結節(jié)堆聚在一起25少增強性少增強性n若表現為結節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，若表現為結節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由于缺乏血應進行增強掃描，肺結核病變由于缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前后化不明顯，增強前后CT值差值差30Hu；肺癌；肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后CT值差值差30Hu。26（二）肺癌（二）肺癌周圍型肺癌的病理基礎周圍型肺癌的病理基礎n癌組織發(fā)生在細支氣管，向周圍侵潤性生長形成結節(jié)或腫癌組織發(fā)生在細支氣管，向

11、周圍侵潤性生長形成結節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現為孤立單個病灶；塊，最常見的是單源性的，表現為孤立單個病灶；n肺癌浸潤性地向肺實質及間質生長，表現為形態(tài)欠規(guī)則；肺癌浸潤性地向肺實質及間質生長，表現為形態(tài)欠規(guī)則；n由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現為邊緣欠光滑、由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變；多毛刺、多棘狀改變；n肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見“肺血管集束征肺血管集束征”；n肺癌多有肺門及縱隔淋巴結轉移，常表現除肺野病灶之外，肺癌多有肺門及縱隔淋巴結轉移，常表現除肺野病灶之外，尚可發(fā)現肺門，縱隔相應引流的淋巴結腫大尚

12、可發(fā)現肺門，縱隔相應引流的淋巴結腫大27282930暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現，惡性占66.7%，特別是孤立病灶者31CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內有分泌物，部分肺泡內仍含氣，形成肺炎型改變，增強時可見在病變中穿行的血流強化。多見于肺泡癌。棘突征的病理基礎棘突征的病理基礎n腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數量多，部的血管豐富、密度大、數量多，因而癌細胞增殖活躍；因而癌細胞增

13、殖活躍；n鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結締組織水腫、纖維化、增厚等形結締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；成棘狀突起；n腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；血管等組織的阻擋作用；n腫瘤突出部分與腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相掃描層面部分相切而成尖角狀改變。切而成尖角狀改變。32n毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結浸潤，或者促向鄰近血管鞘或局部淋巴結浸潤，或者促結締組織生成反應形成的纖維帶。結締組織生成反應形成的纖維帶。33分葉征形成的機制分葉征形成的

14、機制n腫瘤生長的速度腫瘤生長的速度n腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標本切面上，腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標本切面上，常可見到小葉間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）常可見到小葉間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）n腫瘤突破小葉間隔向外擴展并和鄰近的相互合并進而形成較大的腫瘤突破小葉間隔向外擴展并和鄰近的相互合并進而形成較大的分葉。分葉。34肺結核與肺癌鑒別的幾個常見問題肺結核與肺癌鑒別的幾個常見問題（一）（一）結核性肺不張與癌性肺不張的影像學鑒別結核性肺不張與癌性肺不張的影像學鑒別n結核性肺不張是由于支氣管內膜結核或支氣管牽拉扭由造結核性

15、肺不張是由于支氣管內膜結核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導致肺不張，所以具有以下影像特征：成支氣管狹窄，導致肺不張，所以具有以下影像特征：除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維索條狀或鈣化等肺結核之特點；不張的肺實變影中常見索條狀或鈣化等肺結核之特點；不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的不規(guī)則含氣管狀影。扭曲或擴張的不規(guī)則含氣管狀影。 n肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應，大支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應，大

16、多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結核病灶。多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結核病灶。3536（二）（二）結核性空洞與癌性空洞的結核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別影像學鑒別n結核性空洞有兩種改變：一種影像上表現多發(fā)性，結核性空洞有兩種改變：一種影像上表現多發(fā)性，呈呈“蜂窩狀蜂窩狀”，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)性，一般在性，一般在2cm以上，其特征是：壁薄、內壁以上，其特征是：壁薄、內壁較光整、無壁結節(jié)；空洞四周均勻，空洞無偏較光整、無壁結節(jié)；空洞四周均勻，空洞無偏心改變；周圍有結核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、心改變；周圍有結核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點

17、及鈣化影等：斑點及鈣化影等：n癌性空洞的特征：壁厚、內壁欠規(guī)則，常見結癌性空洞的特征：壁厚、內壁欠規(guī)則，常見結節(jié)；偏心性空洞；周圍無衛(wèi)星灶。節(jié)；偏心性空洞；周圍無衛(wèi)星灶。3738（三）（三）結核性胸膜炎胸膜腔積液結核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別與癌性胸水鑒別n結核性胸膜炎所產生的胸水，常見粘連包裹，胸結核性胸膜炎所產生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時增厚、無肋骨破壞增厚、無肋骨破壞n癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破常厚薄不

18、均，多見結節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側肺門及縱隔常規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側肺門及縱隔常見淋巴結腫大見淋巴結腫大394041結核菌檢查意義結核菌檢查意義n痰結核菌檢查陽性對肺結核有確診痰結核菌檢查陽性對肺結核有確診意義意義n痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療效的主要指標效的主要指標42結核菌檢查方法結核菌檢查方法n1.痰涂片（痰涂片（5000/ml，可陽性），可陽性）n2.培養(yǎng)法（培養(yǎng)法（10/ml，可陽性），可陽性）n3.經纖支鏡檢查經纖支鏡檢查n4.清

19、晨的胃洗滌液檢查清晨的胃洗滌液檢查n5.聚合酶鏈反應聚合酶鏈反應 (PCR, polymerase chain reaction)434445結素試驗陽性的意義n城市居民，城市居民，5IU結素檢查，一般陽性反應意結素檢查，一般陽性反應意義不大義不大n3歲以下強陽性反應者，視為新近感染的活歲以下強陽性反應者，視為新近感染的活動性肺結核動性肺結核n成人強陽性反應提示活動性肺結核可能成人強陽性反應提示活動性肺結核可能46結素試驗陰性的意義n無結核菌感染無結核菌感染n結核菌感染早期結核菌感染早期n服用免疫抑制劑服用免疫抑制劑n患營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結核及患營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結核及各種

20、危重病人各種危重病人n淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷n部分老年人部分老年人n5IU檢查（檢查（-），），1-3周后再周后再5IU仍（仍（-），大），大致可除外結核感染致可除外結核感染咳嗽咳嗽3周以上和周以上和/或咯血或咯血可疑肺結核可疑肺結核三份痰標本檢查三份痰標本檢查陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果抗結核治療抗結核治療無改善無改善有改善有改善完成抗生素療程完成抗生素療程重復三次痰標本檢查重復三次痰標本檢查陽性結果陽性結果抗結核治療抗結核治療陰性結果陰性結果胸部胸部X線檢查線檢查提示肺結核提示肺結核不提示肺結核不提示肺結核進一步查找病因進一步查找病因抗生素試驗性治療抗生素試驗性治療7

21、-10天天48獲得結果時間獲得結果時間痰或其他標本去污染及液化去污染及液化 沉淀物抗酸桿菌涂片抗酸桿菌涂片 液體快速培養(yǎng)液體快速培養(yǎng) 固體培養(yǎng)基固體培養(yǎng)基分枝桿菌菌種鑒定分枝桿菌菌種鑒定結核分枝桿菌非結核分枝桿菌藥敏試驗藥敏試驗 24小時最快藥敏結果最快藥敏結果約約23-28天天！傳統(tǒng)分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏的檢測速度緩慢，手工方法需要2-3月。液體培養(yǎng)方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁瑣。手工手工商業(yè)化液商業(yè)化液體培養(yǎng)體培養(yǎng)培養(yǎng)培養(yǎng)28-42天天14天天鑒定鑒定28天天藥敏藥敏21天天8-13天天結果等候結果等候時間時間2-3月月23-28天天實驗室實驗室快速快速診斷方法診斷方法6個小時之

22、內完成對疑似結個小時之內完成對疑似結核和核和“耐多藥結核耐多藥結核”的快的快速甄別與檢測速甄別與檢測2008年年5月份世界衛(wèi)生組織建議使用月份世界衛(wèi)生組織建議使用分子線性探針(Molecular Line Probe) 來檢來檢測耐多藥結核測耐多藥結核病病實驗室實驗室快速快速診斷方法診斷方法推薦方法檢測原理檢測原理(1)檢測原理檢測原理1.從標本中提取DNA （固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)、涂陽臨床標本）2. PCR擴增 (將一條DNA復制變成幾千萬條)3. 對擴增DNA產物進行反向雜交4.判斷結果 GenoType MTBDRplus結果結果MTBC及其對利福平和/或異煙肼的耐藥性 GenoType

23、分支桿菌試劑盒系列nGenoType MTBC （來自于培養(yǎng)標本的結核分枝桿菌復合群菌種間的鑒定）nGenoType Mycobacteria Direct（來自于病人標本的結核分枝桿菌復合群，非結核分枝桿菌復合群的鑒定）nGenoType Mycobacterium CM（來自于培養(yǎng)物的結核分枝桿菌復合群，非結核分枝桿菌的鑒定）nGenoType Mycobacterium AS（來自于培養(yǎng)物的其他非結核分枝桿菌的鑒定）nGenoType MTBDRplus （結核分枝桿菌利福平、異煙肼耐藥性檢測）nGenoType MTBDRsl （結核分枝桿菌乙胺丁醇、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性檢測）結

24、核病臨床防治的瓶頸問題結核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗有效疫苗 潛伏感染潛伏感染 新藥新藥 結核病基礎研究重大科學問題突結核病基礎研究重大科學問題突破為解決臨床防治提供可能破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機理方面新的突破是結核病診斷、新疫苗構建發(fā)病機理方面新的突破是結核病診斷、新疫苗構建和新藥研發(fā)的奠基石和新藥研發(fā)的奠基石潛伏感染機制的揭示可實現早期發(fā)現和有效治療潛伏感染機制的揭示可實現早期發(fā)現和有效治療耐藥機制的揭示為制定有效治療方案和新藥發(fā)現提耐藥機制的揭示為制定有效治療方案和新藥發(fā)現提供依據供依據上述問題的突破為抗結核新藥研發(fā)提供新的藥物靶上述問題的突破為抗結核新藥研發(fā)提供新的藥物靶標和思路

25、標和思路結核病系統(tǒng)生物醫(yī)學結核病系統(tǒng)生物醫(yī)學?MetagenomePathogenDrugsHostOmicsExperimental methodsAnimal modelSystem biologyTransomics SpaceSystems Biology翻譯后修飾組學翻譯后修飾組學蛋白質組學蛋白質組學代謝組學代謝組學RNARNA組學組學轉錄組學轉錄組學基因組學基因組學系統(tǒng)、全面理解結核病！系統(tǒng)、全面理解結核?。∩飳W功能驗證生物學功能驗證結核病發(fā)病機制研究結核病發(fā)病機制研究 病原與宿主互作的動態(tài)過程病原與宿主互作的動態(tài)過程 多因子共同進化多因子共同進化 編碼基因和非編碼基因共同參與編

26、碼基因和非編碼基因共同參與 病原蛋白對于自身和宿主蛋白的修飾病原蛋白對于自身和宿主蛋白的修飾 病原代謝小分子與致病性病原代謝小分子與致病性結核分枝桿菌基因組上的致病基因和結核分枝桿菌基因組上的致病基因和人類基因組上的易患基因人類基因組上的易患基因非編碼非編碼RNA的重要作用的重要作用The main components of eukaryotic transcriptome細菌中非編碼細菌中非編碼RNA的發(fā)現的發(fā)現technological limitationsdevelopment of bioinformatics2009Hundreds of ncRNAs were discovered using RNA-sequencing細菌非編碼細菌非編碼RNA的作用的作用Abdallah A M. et al., Nature review Microbiol , 2007, 5: 883-891結核分枝桿菌與宿主互作結核分枝桿菌與宿主互作結核病是多層次