靜配中心操作規(guī)程

1、1目的：建立醫(yī)囑審核的標準操作規(guī)程，保證調配質量。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：全體審方人員。4程序：負責處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內容。4.1形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內容應當符合處方管理辦法、病例書寫基本規(guī)范的有關規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無遺漏信息。4.2分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性。4.3確認遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復給藥。4.4確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。4.5確認選用溶媒的適宜性。4.6確認靜脈用藥與包裝材料的適宜性。4.7確認藥物皮

2、試結果和藥物嚴重或者特殊不良反應等重要信息。4.8需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內容。對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應當及時與處方醫(yī)師溝通，請其調整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質量的處方或醫(yī)囑應當拒絕調配。1目的：建立醫(yī)囑審核的標準操作規(guī)程，保證醫(yī)囑審核質量。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員。4程序：4.1經藥師適宜性審核的處方或用藥醫(yī)囑，匯總數(shù)據(jù)后以病區(qū)為單位，將醫(yī)師用藥醫(yī)囑打印成輸液處方標簽（簡稱：輸液標簽）。核對輸液標簽上患者姓名、病區(qū)、床號、病歷號、日期，調配日期、時間、有效期，將輸液標簽按

3、處方性質和用藥時間順序排列后，放置于不同顏色（區(qū)分批次）的容器內，以方便調配操作。4.2輸液標簽由電腦系統(tǒng)自動生成編號，編號由打印日期和序號組成。4.3打印輸液標簽，應當按照靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范有關規(guī)定采用電子處方系統(tǒng)運作或者采用同時打印備份輸液標簽方式。輸液標簽貼于輸液袋（瓶）上，備份輸液標簽應當隨調配流程，并由各崗位操作人員簽名或蓋簽章后，保存1年備查。4.4輸液標簽內容除應當符合相關的規(guī)定外，還應當注明需要特別提示的下列事項：4.4.1按規(guī)定應當做過敏性試驗或者某些特殊性質藥品的輸液標簽，應當有明顯標識；4.4.2藥師在擺藥準備或者調配時需特別注意的事項及提示性注解，如用藥濃度換

4、算、非整瓶（支）使用藥品的實際用量等；4.4.3需要雙份標簽的藥師應及時打印附屬標簽。4.4.4臨床用藥過程中需特別注意的事項，如特殊滴速、避光滴注、特殊用藥監(jiān)護等。1目的：建立貼簽擺藥與核對的標準操作規(guī)程，保證貼簽擺藥與核對的正確性。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員。4程序：4.1擺藥前藥師應當仔細閱讀、核查輸液標簽是否準確、完整，如有錯誤或不全，應當告知審方藥師校對糾正。4.2按輸液標簽所列藥品順序擺藥，按其性質、不同用藥時間，分批次將藥品放置于不同顏色的容器內；按病區(qū)、按藥物性質不同放置于不同的混合調配區(qū)內。4.3擺藥時需檢查藥品的品名、劑量、規(guī)格等是否符合標

5、簽內容，同時應當注意藥品的完好性及有效期，并簽名或者蓋簽章。4.4擺藥注意事項：4.4.1擺藥時，確認同一患者所用同一種藥品的批號相同；4.4.2擺好的藥品應當擦拭清潔后，方可傳遞入潔凈室，但不應當將粉針劑西林瓶蓋去掉；4.4.3每日應當對用過的容器按規(guī)定進行整理擦洗、消毒，以備下次使用。4.5擺藥準備室補充藥品：4.5.1每日完成擺藥后，應當及時對擺藥準備室短缺的藥品進行補充，并應當校對；4.5.2補充的藥品應當在專門區(qū)域拆除外包裝，同時要核對藥品的有效期、生產批號等，嚴防錯位，如有塵埃，需擦拭清潔后方可上架；4.5.3補充藥品時，應當注意藥品有效期，按先進先用、近期先用的原則；4.5.4補

6、充藥品時應檢查原有藥品批號，如批號不同則待原批號用完后方可加入新批號藥品。4.5.5對氯化鉀注射液等高危藥品應當有特殊標識和固定位置。4.6擺藥核對操作規(guī)程：4.6.1將輸液標簽整齊地貼在輸液袋（瓶）上，但不得將原始標簽藥名及規(guī)格覆蓋；4.6.2藥師擺藥應當雙人核對，并在記錄本上或標簽上簽名或蓋簽章；4.6.3將擺有注射劑與貼有標簽的輸液袋（瓶）的容器通過傳遞窗送入潔凈區(qū)操作間，按病區(qū)碼放于藥車上。1目的：建立靜脈用藥混合調配的標準操作規(guī)程，保證靜脈用藥混合調配的正確性。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心調配操作人員。4程序：4.1調配操作前準備：4.1.1在調配操作前30分

7、鐘，按操作規(guī)程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認其處于正常工作狀態(tài)，操作間室溫控制于1826、濕度4065%、室內外壓差符合規(guī)定，操作人員記錄并簽名；4.1.2接班工作人員應當先閱讀交接班記錄，對有關問題應當及時處理；4.1.3按更衣操作規(guī)程，進入潔凈區(qū)操作間，首先用蘸有75%乙醇的無紡布從上到下、從內到外擦拭層流潔凈臺內部的各個部位。4.1.4將已停醫(yī)囑或欠費醫(yī)囑藥品按病區(qū)、病人，并核對標簽號后挑出，如有任何已停醫(yī)囑未移除應移除相同藥品后方可進入調配操作流程。4.1.5將擺好藥品容器的藥車推至層流潔凈操作臺附近相應位置。4.1.6調配前的校對：調配藥學技術人員應當按輸液標簽核對藥品名稱、

8、規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準確性和藥品完好性，確認無誤后，進入加藥混合調配操作程序。4.2調配操作程序：4.2.1選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向，將注射器垂直放置于層流潔凈臺的內側；4.2.3用75%乙醇消毒輸液袋（瓶）的加藥處，放置于層流潔凈臺的中央區(qū)域；4.2.4除去西林瓶蓋，用75%乙醇消毒安瓿瓶頸或西林瓶膠塞，并在層流潔凈臺側壁打開安瓿，應當避免朝向高效過濾器方向打開，以防藥液噴濺到高效過濾器上；4.2.5抽取藥液時，注射器針尖斜面應當朝上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶）中，輕輕搖勻；4.2.6溶解粉針劑，用注射器

9、抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的西林瓶內，必要時可輕輕搖動（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內，輕輕搖勻；4.2.7調配結束后，再次核對輸液標簽與所用藥品名稱、規(guī)格、用量，準確無誤后，調配操作人員在輸液標簽上簽名或者蓋簽章，標注調配時間，并將調配好的成品輸液和空西林瓶、安瓿與備份輸液標簽及其他相關信息一并放入筐內，以供檢查者核對；4.2.8通過傳遞窗將成品輸液送至成品核對區(qū)，進入成品核對包裝程序；4.2.9每完成一組輸液調配操作后，應當立即清場，用蘸有75%乙醇的無紡布擦拭臺面，除去殘留藥液，不得留有與下批輸液調配無關的藥物、余液、用過的注射器和

10、其他物品。4.3每天調配工作結束后，按本規(guī)范和操作規(guī)程的清潔消毒操作程序進行清潔消毒處理。4.4靜脈用藥混合調配注意事項：4.4.1不得采用交叉調配流程；4.4.2靜脈用藥調配所用的藥物，如果不是整瓶（支）用量，則必須將實際所用劑量在輸液標簽上明顯標識，以便校對；4.4.3若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時，應當嚴格按藥品說明書要求和藥品性質順序加入；對腸外營養(yǎng)液、高危藥品和某些特殊藥品的調配，按照相關的加藥順序調配操作規(guī)程；4.4.4調配過程中，輸液出現(xiàn)異?；驅λ幤放湮?、操作程序有疑點時應當停止調配，報告當班負責藥師查明原因，或與處方醫(yī)師協(xié)商調整用藥醫(yī)囑；發(fā)生調配錯誤應當及時糾正，重

11、新調配并記錄；4.5調配操作危害藥品注意事項：4.5.1危害藥品調配應當重視操作者的職業(yè)防護，調配時應當拉下生物安全柜防護玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒線，以確保負壓；4.5.2危害藥品調配完成后，必須將留有危害藥品的西林瓶、安瓿等單獨置于適宜的包裝中，與成品輸液及備份輸液標簽一并送出，以供核查；4.5.3調配危害藥品用過的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的西林瓶、安瓿等廢棄物，按規(guī)定由本醫(yī)療機構統(tǒng)一處理；4.5.4危害藥品溢出處理按照相關規(guī)定執(zhí)行。4.6皮試液配置注意事項：4.6.1配置皮試液必須按照皮試液配置步驟逐步進行操作。4.6.2皮試液配置時必須兩人在場，一人配置、一人核查，嚴防錯配

12、、漏配。配置完成后必須雙人簽名或蓋章。4.6.3抽取后剩余皮試液放置于冰箱內備查24小時。1目的：建立腸外營養(yǎng)液調配操作標準操作規(guī)程，保證腸外營養(yǎng)液調配操作的正確性。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心調配操作人員。4程序：4.1調配前準備4.1調配前將所有物品準備齊全，避免多次走動而增加污染機會。4.1.2用75%乙醇擦拭層流臺表面及輸液瓶。4.1.3嚴格檢查靜脈營養(yǎng)輸液袋的有效期，外包裝、輸液袋、輸液管道是否密閉、有無破損。4.1.4準備完成后操作人員穿上隔離衣，戴上無菌手套、口罩、帽子，開始配置。4.2調配順序4.2.1將不含磷酸鹽的電解質和微量元素加入氨基酸溶液中，并充

13、分混勻，避免局部濃度過高。4.2.2將磷酸鹽、胰島素加入到其他葡萄糖溶液中，并充分振蕩混勻。注意磷酸鈉和葡萄糖酸鈣不能加入到一瓶溶液中。4.2.3將水溶性維生素溶解到脂溶性維生素內，充分混勻后加入到脂肪乳劑中。4.2.4將其他成分加入到剩余的氨基酸或葡萄糖溶液中。4.2.5用與輸液袋配套的三叉式輸液管將氨基酸和葡萄糖沖入3L袋 內，最后注入脂肪乳。4.2.6不間斷的一次完成營養(yǎng)液的混合、充袋，并且不斷翻動3L袋，使其充分混勻。4.2.7充袋完畢后應盡量排出袋中空氣，然后將配液管在接頭處拔開，把連接輸液袋的管口封閉。4.2.8將配好的輸液袋上標有病區(qū)、床號、姓名及藥品的標簽。4.2.9調配者簽名

14、后送成品區(qū)由藥師檢查核對。4.3注意事項：4.3.1電解質和未經稀釋的葡萄糖絕不可直接加入到脂肪乳劑中，因為PH值、滲透壓、電解質以及其他諸多因素均可降低脂肪顆粒表面的負電位而使排斥力減弱，導致脂肪顆粒的聚集以至融合，影響脂肪乳的穩(wěn)定性。4.3.2腸外營養(yǎng)液最終pH應控制在56之間，在此pH范圍內腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性最大。每種協(xié)定TPN處方均應檢測實際的pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調整。4.3.3不宜在腸外營養(yǎng)液中加入其它藥物，除非已有資料報道或驗證過。4.3.4注意避光，配好的營養(yǎng)液應在24h內使用，暫不用時置于4保存。1目的：建立成品輸液核對、包裝與發(fā)放標準操作規(guī)程，保證成品輸液核對、包

15、裝與發(fā)放的正確性。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員。4程序：4.1成品輸液的檢查、核對操作規(guī)程：4.1.1檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，輸液應無沉淀、變色、異物等；4.1.2進行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；4.1.3按輸液標簽內容逐項核對所用輸液和空西林瓶與安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；4.1.4核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標識是否相符；4.1.5各崗位操作人員簽名是否齊全，確認無誤后核對者應當簽名或蓋簽章；4.1.6核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進行處理。4.1.7經核對合格的成品輸液，用適宜的塑料袋包裝，按病區(qū)分別整齊放置于有病區(qū)

16、標記的容器內，送藥時間及數(shù)量記錄于送藥登記本。在危害藥品的外包裝上要有醒目的標記。4.1.8由工勤人員將核對好的藥品逐一進行標簽掃描核對，數(shù)據(jù)寫入服務器，然后密封由工勤人員送至各病區(qū)。4.1.9將密閉容器加鎖或加封條，鑰匙由調配中心和病區(qū)各保存一把，配送工人及時送至各病區(qū)，由病區(qū)藥療護士開鎖或啟封后逐一清點核對，并注明交接時間，無誤后，在送藥登記本上簽名。1目的：建立靜脈用藥調配所需藥品與物料領用標準操作規(guī)程，保證靜脈用藥調配所需藥品與物料領用的規(guī)范。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員。4程序：靜脈用藥調配所需藥品與物料領用管理規(guī)程4.1藥品、物料的請領、保管與養(yǎng)護應

17、當有專人負責。4.2藥品的請領：4.2.1靜脈用藥調配中心藥品的請領應當根據(jù)每日消耗量，填寫藥品請領單，定期向藥庫請領，藥品請領單應當有負責人或指定人員簽名；4.2.2靜脈用藥調配中心不得調劑靜脈用藥調配以外的處方；4.3藥品的驗收：4.3.1負責二級藥庫管理的藥師應當依據(jù)藥品質量標準、請領單、發(fā)藥憑證與實物逐項核對，包括品名、規(guī)格、數(shù)量及有效期是否正確，藥品標簽與包裝是否整潔、完好，核對合格后，分類放置于相應的固定貨位，并在發(fā)藥憑證上簽名；4.3.2凡對藥品質量有質疑、藥品規(guī)格數(shù)量不符、藥品過期或有破損等，應當及時與藥品科溝通，退藥或更換，并做好記錄。4.4藥品的儲存管理與養(yǎng)護：4.4.1藥

18、庫應當干凈、整齊，地面平整、干燥，門與通道的寬度應當便于搬運藥品和符合防火安全要求；藥品儲存應當按“分區(qū)分類、貨位編號”的方法進行定位存放，按藥品性質分類集中存放；對高危藥品應設置顯著的警示標志；并應當做好藥庫溫濕度的監(jiān)測與記錄；4.4.2藥庫具備確保藥品與物料儲存要求的溫濕度條件：常溫區(qū)域1030，陰涼區(qū)域不高于20，冷藏區(qū)域28，庫房相對濕度4065；4.4.3藥品堆碼與散熱或者供暖設施的間距不小于30厘米，距離墻壁間距不少于20厘米，距離房頂及地面間距不小于10厘米；4.4.4規(guī)范藥品堆垛和搬運操作，遵守藥品外包裝圖示標志的要求，不得倒置存放；4.4.5每種藥品應當按批號及有效期遠近依次

19、或分開堆碼并有明顯標志，遵循“先產先用”、“先進先用”、“近期先用”和按批號發(fā)藥使用的原則； 4.4.6靜脈用藥調配中心所用藥品應當做到每月清點，賬物相符，如有不符應當及時查明原因。4.4.7注射器和注射針頭等物料的領用、管理應當按本規(guī)范的有關規(guī)定和參照藥品請領、驗收管理辦法實施，并應當與藥品分開存放。1目的：建立靜脈用藥調配中心人員更衣標準操作規(guī)程，保證靜脈用藥調配的質量。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員。4程序：4.1靜脈用藥調配中心人員更衣操作規(guī)程4.1.1進出靜脈用藥調配中心更衣規(guī)程。進出靜脈用藥調配中心應當更換該中心工作服、工作鞋并戴發(fā)帽。非本中心人員未經

20、中心負責人同意，不得進入。4.1.2進入十萬級潔凈區(qū)規(guī)程（一更）：4.1.2.1換下普通工作服和工作鞋，按六步手清潔消毒法消毒手并烘干；4.1.2.2穿好指定服裝并戴好發(fā)帽、口罩。4.1.3進入萬級潔凈區(qū)規(guī)程（二更）：4.1.3.1更換潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服；4.1.3.2手消毒，戴一次性手套。4.2離開潔凈區(qū)規(guī)程：4.2.1臨時外出：在二更室脫下潔凈隔離服及帽子、口罩整齊放置，一次性手套丟入污物桶內；在一更室應當更換工作服和工作 鞋；4.2.2重新進入潔凈區(qū)時，必須按以上更衣規(guī)定程序進入潔凈區(qū)；4.2.3當日調配結束時，脫下的潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服進行常規(guī)消毒，每周至少清洗2次；一次性口

21、罩、手套一并丟入污物桶。1目的：建立靜脈用藥調配中心清潔、消毒標準操作規(guī)程，保證靜脈用藥調配的質量。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員。4程序：4.1地面消毒劑的選擇與制備：4.1.1次氯酸鈉，為5%的強堿性溶液，用于地面消毒為1%溶液，本溶液須在使用前新鮮配制，處理/分裝高濃度5%次氯酸鈉溶液時，必須戴厚口罩和防護手套；4.1.2季銨類陽離子表面活性劑，有腐蝕性；禁與肥皂水及陰離子表面活性劑聯(lián)合使用，應當在使用前新鮮配制；4.1.3甲酚皂溶液，有腐蝕性，用于地面消毒為5溶液， 應當在使用前新鮮配制。4.2靜脈用藥調配中心清潔與衛(wèi)生管理其他規(guī)定：4.2.1各操作室不得

22、存放與該室工作性質無關的物品，不準在靜脈用藥調配中心用餐或放置食物；4.2.2每日工作結束后應當及時清場，各種廢棄物必須每天及時處理。4.3非潔凈區(qū)的清潔、消毒操作程序：4.3.1每日工作結束后，用專用拖把擦洗地面，用常水擦拭工作臺、凳椅、門框及門把手、塑料筐等；4.3.2每周消毒一次地面和污物桶：先用常水清潔，待干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶內外15分鐘以后用常水擦去消毒液；4.3.3每周一次用75%乙醇擦拭消毒工作臺、成品輸送密閉容器、藥車、不銹鋼設備、凳椅、門框及門把手。4.4萬級潔凈區(qū)清潔、消毒程序：4.4.1每日的清潔、消毒：調配結束后，用常水清潔不銹鋼設備，層流操作臺面及兩側內壁

23、，傳遞窗頂部、兩側內壁、把手及臺面，凳椅，照明燈開關等，待揮干后，用75%乙醇擦拭消毒；4.4.2每日按規(guī)定的操作程序進行地面清潔、消毒；4.4.3墻壁、頂棚每月進行一次清潔、消毒，操作程序同上。4.5清潔、消毒注意事項：4.5.1消毒劑應當定期輪換使用；4.5.2潔凈區(qū)和一般輔助工作區(qū)的清潔工具必須分開，不得混用；4.5.3清潔、消毒過程中，不得將常水或消毒液噴淋到高效過濾器上；4.5.4清潔、消毒時，應當按從上到下、從里向外的程序擦拭，不得留有死角；4.5.5用常水清潔時，待揮干后，才能再用消毒劑擦拭，保證清潔、消毒效果。1目的：建立靜脈用藥調配中心生物安全柜操作標準操作規(guī)程，保證靜脈用藥

24、調配的質量和操作人員安全。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心調配操作人員。4程序：1.清潔與消毒：1.1每天在操作開始前，應當使用75%的乙醇擦拭工作區(qū)域的頂部、兩側及臺面，順序應當從上到下，從里向外；1.2在調配過程中，每完成一份成品輸液調配后，應當清理操作臺上廢棄物，并用常水擦拭，必要時再用75%的乙醇消毒臺面；1.3每天操作結束后，應當徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇擦拭消毒；1.4每天操作結束后應當打開回風槽道外蓋，先用蒸餾水清潔回風槽道，再用75%乙醇擦拭消毒。2.生物安全柜的操作與注意事項：2.1有1至2位調配人員提前半小時先啟動生物柜循環(huán)風機和紫外線燈，關

25、閉前窗至安全線處，30分鐘后關閉紫外線燈，然后用75%乙醇擦拭生物安全柜頂部、兩側及臺面，順序為從上到下、從里到外進行消毒，然后打開照明燈后方可進行調配；2.2紫外線燈啟動期間，不得進行調配，工作人員應離開操作間；2.3紫外線燈應當定期檢測，如達不到滅菌效果時，應當及時更換燈管；2.4所有靜脈用藥調配必須在離工作臺外沿20厘米，內沿810厘米，并離臺面至少10厘米區(qū)域內進行；2.5調配時前窗不可高過安全警戒線，否則，操作區(qū)域內不能保證負壓，可能會造成藥物氣霧外散，對工作人員造成傷害或污染潔凈間；2.6生物安全柜的回風道應當定期用蒸餾水擦拭清潔后，再用75乙醇消毒；2.7生物安全柜每月應當做一次沉降菌監(jiān)測，方法：將培養(yǎng)皿打開，放置在操作臺上半小時，封蓋后進行細菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)；2.8生物安全柜應當根據(jù)自動監(jiān)測指示，及時更換過濾器的活性炭。2.9每年應當對生物安全柜進行各項參數(shù)的檢測，以保證生物安全柜運行質量，并保存檢測報告。1目的：建立靜脈用藥調配中心層流潔凈臺操作標準操作規(guī)程，保證靜脈用藥調配的質量。2范圍：靜脈用藥調配中心。3責任人：靜脈用藥調配中心調配操作人員。4程序：1.