vd培訓(xùn)臨床意義

1、目錄目錄博暉維生素D試劑盒介紹123維生素D檢測臨床意義維生素D檢測指南與方法一、維生素D檢測臨床意義1、維生素D簡介2、維生素D生理功能3、維生素D與疾?。?）理化性質(zhì)（2）代謝過程41 1、維生素D D簡介 維生素D是一種脂溶性維生素，維生素D與動物骨骼的鈣化有關(guān),故又稱為鈣化醇。也被看作是一種作用于鈣、磷代謝的激素前體，它與陽光有密切關(guān)系，所以又叫“陽光維生素”。維生素D是一族A、B、C、D環(huán)結(jié)構(gòu)相同，但側(cè)鏈不同的一類復(fù)合物的總稱，目前已知的維生素D至少有10種，但最重要的是維生素D2（麥角骨化醇）和維生素D3（膽鈣化醇）。 維生素D易被紫外光破壞，因此，含維生素D的試劑均應(yīng)避光保存。（

2、1）理化性質(zhì)維生素D2是紫外線照射植物中的麥角固醇產(chǎn)生，在自然界存在較少。維生素D3則由大多數(shù)高級動物的表皮和真皮內(nèi)含有的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變而成。維生素D2維生素D3（1）理化性質(zhì) 含量較多的食物有魚肝油、含油脂的魚類如（三文魚、沙丁魚 ,魚肝油）、奶油、雞蛋黃、雞鴨肝等動物肝臟以及牛奶。另外，維生素D可由人體經(jīng)紫外線照射后生成，所以日光浴是取得維生素D的可靠來源，所以提倡多做戶外活動。Vit DVit D主要來源（2）代謝過程（2）代謝過程 機(jī)體主要的調(diào)節(jié)因子： 1,25(OH)2D3本身 甲狀旁腺激素 血清鈣和磷的濃度 維生素D的分解代謝主要在肝臟，代謝物進(jìn)入膽汁入腸，隨糞便排

3、出。 在體內(nèi)，維生素D主要儲存在脂肪組織與骨骼肌中，肝臟、大腦、肺、脾、骨骼和皮膚中也存在少量。（2）代謝過程維生素維生素D肝臟肝臟25-羥化酶羥化酶25（OH）D腎臟腎臟1-羥化酶羥化酶1，25（OH）2 D 血P（）（）血Ca（）（）（+）血PPTH（+）血Ca()CT（+）(+)（2）代謝過程（1）調(diào)節(jié)鈣磷代謝（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞分化（3）調(diào)節(jié)免疫力112 2、生理功能 調(diào)節(jié)鈣磷代謝： 維生素D與甲狀旁腺素共同作用，維持血鈣水平穩(wěn)定。這對正常骨骼的礦化、肌肉收縮、神經(jīng)傳導(dǎo)以及體內(nèi)所有細(xì)胞的功能都是必需的。 生理循環(huán)圈起點(diǎn)為甲狀旁腺內(nèi)鈣受體對鈣的識別。當(dāng)血鈣水平下降時，甲狀旁腺分泌PTH，刺激腎

4、25-OH-D-12-氧化酶從25-OH-D3儲存池中轉(zhuǎn)化更多的1,25-(OH)2D3。 隨PTH水平的升高， 1,25-(OH)2D3增加，導(dǎo)致腸、骨和腎中鈣轉(zhuǎn)運(yùn)增多，促進(jìn)鈣在腎小管的重吸收，將鈣從骨骼中動員出來，在小腸促進(jìn)結(jié)合蛋白質(zhì)的合成，增加鈣吸收，最終使血鈣恢復(fù)正常水平。（1）調(diào)節(jié)鈣磷代謝 調(diào)節(jié)鈣磷代謝： 這個過程均由甲狀旁腺的鈣受體進(jìn)行識別。PTH分泌減少不僅是由鈣活性反饋，也可由與1,25-(OH)2D3有關(guān)短反饋環(huán)路直接抑制甲狀旁腺分泌PTH。 當(dāng)血鈣過高時，促進(jìn)甲狀旁腺產(chǎn)生降鈣素，阻止鈣從骨髓中的動員，增加鈣磷經(jīng)尿中排出。 維生素D缺乏將導(dǎo)致25-(OH)D3和1,25-(O

5、H)2D3的合成減少，鈣內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)失衡,并且要不斷地提高PTH的水平，表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。（1）調(diào)節(jié)鈣磷代謝 與細(xì)胞生長和分化的關(guān)系： 近年來的研究資料表明，正常皮膚成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞都有VD受體， VD缺乏大鼠的皮膚顆粒細(xì)胞層變薄，角蛋白改變和細(xì)胞內(nèi)酸性磷酸酶活性降低等。 VD3可抑制培養(yǎng)的小鼠角化細(xì)胞和正常人表皮細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)其分化。也有資料表明VD3有抑制白血病細(xì)胞株M1增殖并誘導(dǎo)使之分化為成熟的單核細(xì)胞，延長動物存活時間的作用。 VD3對其他腫瘤細(xì)胞也有明顯的抗增殖和誘導(dǎo)分化的作用。（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化 對免疫系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)： 單核/巨噬細(xì)胞是非特異性免疫反應(yīng)的主要

6、防御機(jī)制。體外實(shí)驗(yàn)證明VD3可促使白血病細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞和外周血單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并增強(qiáng)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬活性及殺菌能力。 VD缺乏的人和動物對非特異性炎癥刺激的反應(yīng)能力有明顯的降低，而且有吞噬活性和趨化功能障礙。（3）調(diào)節(jié)免疫 維生素D的各種功效都是由其受體調(diào)節(jié)的。維生素D受體除了在腸和骨中表達(dá)外，還在腦、前列腺、乳房、結(jié)腸、免疫細(xì)胞、血管平滑肌和心肌細(xì)胞中表達(dá)。參考文獻(xiàn)1)Holick MF . Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357;266-812)Wang T J et al .Vitamin D deficiency and

7、 risk of cardiovascular disease.circulation 2008 ;117;503-511 體內(nèi)維生素D水平不足與非骨骼性疾病的風(fēng)險增加有相關(guān)性，包括：心血管疾病、高血壓、癌癥、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、傳染性疾病等。參考文獻(xiàn)1)Holick MF . Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357;266-812)Wang T J et al .Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease.circulation 2008 ;117;503-5

8、113、維生素D與疾?。?）佝僂病、手足搐搦癥（2）骨軟化?。?）骨質(zhì)疏松（4）維生素D中毒病 因 1、日光照射不足主要病因2、VitD攝入不足 3、生長速度快4、藥物等5藥物影響（1）佝僂病、手足抽搐癥20VitD CaP 骨樣組織鈣化障礙且繼續(xù)增殖骨骺端鈣化障礙骺線參差不齊鈣化帶增厚或毛刷樣、 杯口樣改變骨樣組織堆積骨骺端膨出肋骨串珠手鐲、腳鐲骨干鈣化障礙骨質(zhì)疏松彎曲變形（郝氏溝、“O”、 “X”腿）病理性骨折扁平骨鈣化障礙顱骨軟化骨樣組織堆積方顱病病理理（1）佝僂病、手足抽搐癥胸部：多見于1歲左右小兒.肋骨串珠雞胸郝氏溝漏斗胸上述畸形均使胸腔變小，影響呼吸功能.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）佝僂

9、病、手足抽搐癥 四 肢腕踝6個月以上小兒手鐲、腳鐲下肢 1歲以上小兒“O”“X ”型腿（1）佝僂病、手足抽搐癥（1）佝僂病、手足抽搐癥全身肌張力下降，骨骼肌：（坐、站、走晚）腹肌肌張力下降，呈蛙腹（1）佝僂病、手足抽搐癥神經(jīng)興奮性改變：神經(jīng)興奮性改變：腦皮層功能減低的表現(xiàn)條件反射形成慢表情淡漠語言發(fā)育落后 免疫力低下：免疫力低下：易合并感染、且易遷延、反復(fù)（1）佝僂病、手足抽搐癥血生化改變明顯血生化改變明顯血Ca稍下降血P明顯下降25（OH）D3 1，25（OH)2D3X線改變線改變：長骨長骨 骨骺軟骨明顯增寬 2mm 干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變 骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低 骨干可有彎

10、曲或骨折CaP明顯下降 AKP明顯升高輔輔助助檢檢查查（1）佝僂病、手足抽搐癥輔助檢查輔助檢查（1）佝僂病、手足抽搐癥治治療療 （一）維生素（一）維生素D制劑：制劑： 口服法維生素D 20004000 IU/d （50100 ug/d) 1,25(OH)2D3(羅鈣全) 0.52.0 ug/d （2080 IU/d ）一個月后改為預(yù)防量(400 IU/d ) 肌注法：適合重癥、不能口服者VitD3：2030萬IU初期：1次激期：23次，間隔24周23月后給預(yù)防量。注意同時用鈣劑注意同時用鈣劑（1）佝僂病、手足抽搐癥（二）鈣劑治療（二）鈣劑治療 肌注VitD時 有搐搦者 食物中鈣量不足者 適應(yīng)癥

11、（三）矯形治療（三）矯形治療治治療療 （1）佝僂病、手足抽搐癥（一）多做戶外活動（二）合理膳食 母乳喂養(yǎng)及配方奶喂養(yǎng) 及時添加輔食含維生素D的食物 防止偏食（三）疾病的預(yù)防預(yù)預(yù)防防（1）佝僂病、手足抽搐癥（四）預(yù)防時間：從圍生期開始，1歲 以內(nèi)嬰兒為重點(diǎn)， 持續(xù)到3歲1、圍生期：從妊娠28周開始補(bǔ)充VitD800 IU/d 口服 1020萬IU 肌注 適當(dāng)補(bǔ)鈣2、新生兒期：生后12周開始口服400800 IU/d 肌注1020萬IU（可維持12月）（1）佝僂病、手足抽搐癥3、嬰兒期：口服400800 IU/d （不可間斷） 4、幼兒期：夏季增加戶外活動，可不用VitD冬季（10月中旬） 南方：

12、1020萬IU（肌注 ）北方：2040萬IU （肌注 ）（1）佝僂病、手足抽搐癥33（2）骨軟化病 骨軟化病由于成人缺乏維生素D及鈣質(zhì)引起骨基質(zhì)礦化障礙，以骨質(zhì)軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。 臨床表現(xiàn) 骨痛 活動常受限，步態(tài)搖擺、步行困難， 病理性骨折，長骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生 胸廓兩側(cè)內(nèi)陷，胸腔縮小 兩側(cè)肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。 骨盆三葉畸形， 身高縮短，可達(dá)cm以上。 （2）骨軟化病骨質(zhì)軟化癥X X線表現(xiàn)1. 早期普遍性骨質(zhì)疏松，密度減低，骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現(xiàn)多個囊狀透光區(qū)。（2）骨軟化病 2.假骨折是骨質(zhì)軟化癥的

13、X線特點(diǎn)（稱為Looser帶）。表現(xiàn)為橫越骨皮質(zhì)的透明線，其邊緣密度略高，常呈對稱而多發(fā)。多見于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無骨痂形成和錯位，日久可出現(xiàn)骨骼彎曲畸形。（2）骨軟化病骨質(zhì)軟化癥X X線表現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)假骨折，假骨折，Looser帶帶（2）骨軟化病雙凹征雙凹征 骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn)（2）骨軟化病治療維生素D缺乏 補(bǔ)充維生素D 維生素D3400800IU 一般不超過每日4000IU 增加鈣磷攝入（2）骨軟化病（2）骨軟化病正常骨正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松骨 以骨強(qiáng)度受損 導(dǎo)致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度和骨質(zhì)量兩個方面的綜合特征。NIH Conse

14、nsus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95（3）骨質(zhì)疏松42（3）骨質(zhì)疏松（3）骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)1.骨痛（腰背酸疼痛）2.骨折3.身高縮短，骨骼畸形4.功能障礙（活動受限）（3）骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松常見骨折1.椎體骨折2.橈骨遠(yuǎn)端骨折3.髖部骨折4.肱骨外科頸骨折38%19%19%（3）骨質(zhì)疏松防治藥物防治藥物骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑 骨形成促進(jìn)劑骨形成促進(jìn)劑鈣劑鈣劑 氟化物氟化物維生素維生素D D 甲狀旁腺素甲狀旁腺素二膦酸鹽二膦酸鹽 維生素維生素D D降鈣素降鈣素 合成類固醇合成類固醇雌激素雌激素選擇性雌激素受

15、體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（3）骨質(zhì)疏松 發(fā)病機(jī)理：血漿中25（OH）D3水平過高，而不是1,25（OH）2D3水平升高造成。高維生素D血癥病人血中25（OH）D濃度可比正常個體高15倍，但是他們的1,25（OH）2D3水平?jīng)]有顯著變化。 短期多次大劑量維生素D治療 維生素D預(yù)防劑量過大 誤診佝僂病錯誤治療47（4）維生素D中毒 診斷： 維生素D過量病史 早期血鈣升高：高于3mmol/L X線檢查：軟組織鈣化48（4）維生素D中毒二、維生素D檢測指南與方法1、維生素D檢測指南2、維生素D檢測方法1、維生素D檢測指南（1）維生素D缺乏診斷程序（2）建議維生素D缺乏危險人群飲食補(bǔ)充維生素D（3

16、）維生素D治療和預(yù)防策略 內(nèi)分泌學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會2011年年6月月6日發(fā)表日發(fā)表維生素維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南 全文見Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism與內(nèi)分泌學(xué) 該指南針對不同年齡段、不同疾病背景的維生素D缺乏高危、低危人群，進(jìn)一步明確了維生素D缺乏的有效評估、飲食補(bǔ)充和藥物預(yù)防治療的具體實(shí)施方法，指明了維生素D在非血鈣受益上的不確定性，旨在達(dá)到維生素D缺乏防治的最優(yōu)化 內(nèi)分泌學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會2011年年6月月6日發(fā)表日發(fā)表維生素維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南缺乏評估、治

17、療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南 指南認(rèn)為。維生素D缺乏的高危人群（例如西班牙裔、黑種人、妊娠婦女和肥胖個體妊娠婦女和肥胖個體等）應(yīng)當(dāng)接受維生素D水平篩查。外周血血清25-羥基維生素D水平低于20ng/ml者應(yīng)被診斷為維生素D 缺乏。全文見Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism與內(nèi)分泌學(xué) 內(nèi)分泌學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會2011年年6月月6日發(fā)表日發(fā)表維生素維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南 全文見Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism與內(nèi)分泌學(xué) 指南中寫道，

18、現(xiàn)有的所有證據(jù)均表明，兒童和成人預(yù)防佝僂病或骨軟化的最低血25-羥維生素D水平應(yīng)為20 ng/ml，但為了增強(qiáng)維生素D對鈣、骨骼以及肌肉代謝的積極影響，血25-羥維生素D的水平應(yīng)高于30 ng/ml。指南推薦的維生素D缺乏的診斷程序： 推薦對于有維生素D缺乏危險者，采用可靠方法檢測其血清循環(huán)25-羥維生素D25（OH）D水平，以評價患者體內(nèi)的維生素D狀況。 維生素D缺乏定義為25（OH）D水平低于20 ng/ml（50nmol/L）。 不推薦使用血清1，25二羥維生素D 1，25（OH）2D檢測評價維生素D缺乏，僅在監(jiān)測特定情況如獲得性和遺傳性維生素D和磷酸鹽代謝紊亂時應(yīng)用54（1）維生素D缺

19、乏診斷程序 25（OH）D是血液循環(huán)中維生素D最主要的存在形式，半衰期23周，是監(jiān)測維生素D狀態(tài)的最佳指標(biāo)。 1,25（OH）2D在血液中濃度比25（OH）D低1000倍，半衰期約4小時，且對PTH、鈣、磷的調(diào)控非常敏感，1,25（OH）2D不能反映維生素D的儲備水平，血清1,25（OH）2D在維生素D缺乏時經(jīng)常是正常的甚至升高，因此檢測其濃度對于監(jiān)測病人的維生素D的狀態(tài)沒有幫助。（1）維生素D缺乏診斷程序維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南建議維生素D缺乏危險人群飲食補(bǔ)充維生素D（2）建議補(bǔ)充維生素D維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南建議維生素D缺乏危險人群飲食補(bǔ)充維生素D（2

20、）建議補(bǔ)充維生素D維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南建議維生素D缺乏危險人群飲食補(bǔ)充維生素D（2）建議補(bǔ)充維生素D維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南治療和預(yù)防策略（3）治療和預(yù)防策略維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南治療和預(yù)防策略（3）治療和預(yù)防策略維生素D缺乏評估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南治療和預(yù)防策略（3）治療和預(yù)防策略2、維生素D檢測方法（1）體內(nèi)維D水平含量與意義（2）檢測維生素D的方法63體內(nèi)血中25-羥維生素D水平含量與意義缺乏缺乏100ng/ml250nmol/L據(jù)估計(jì)，全世界大約10億人未達(dá)到維生素D足量濃度的最低限30ng/ml（1）體內(nèi)維D水平含量與

21、意義1.臨床常見方法2.幾種方法學(xué)對比3.ELISA的兩種產(chǎn)品對比64檢測維生素D的方法（2）檢測維生素D的方法（1）酶聯(lián)免疫法（ELISA）：博暉、IDS（2）化學(xué)放光免疫法（CLIA）：雅培、索靈、貝克曼等（3）電化學(xué)發(fā)光法（ECLI）：羅氏651 1、臨床常見方法（2）檢測維生素D的方法 酶聯(lián)免疫法 使抗原或抗體結(jié)合到某種固相載體表面，并保持其免疫活性。 使抗原或抗體與某種酶連接成酶標(biāo)抗原或抗體，這種酶標(biāo)抗原或抗體既保留其免疫活性，又保留酶的活性。在測定時，把受檢標(biāo)本（測定其中的抗體或抗原）和酶標(biāo)抗原或抗體按不同的步驟與固相載體表面的抗原或抗體起反應(yīng)。 用洗滌的方法使固相載體上形成的抗原

22、抗體復(fù)合物與其他物質(zhì)分開，最后結(jié)合在固相載體上的酶量與標(biāo)本中受檢物質(zhì)的量成一定的比例。 加入酶反應(yīng)的底物后，底物被酶催化變?yōu)橛猩a(chǎn)物，產(chǎn)物的量與標(biāo)本中受檢物質(zhì)的量直接相關(guān)，故可根據(jù)顏色反應(yīng)的深淺刊物定性或定量分析。 由于酶的催化頻率很高，故可極大地地放大反應(yīng)效果，從而使測定方法達(dá)到很高的敏感度。662 2、幾種方法學(xué)對比（2）檢測維生素D的方法 化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析：又稱化學(xué)發(fā)光免疫分析(CLIA ) , 是用化學(xué)發(fā)光劑直接標(biāo)記抗原或抗體的免疫分析方法。常用于標(biāo)記的化學(xué)發(fā)光物質(zhì)有吖啶酯類化合物acridinium ester (AE) , 其通過起動發(fā)光試劑作用而發(fā)光, 強(qiáng)烈的直接發(fā)光在一秒鐘

23、內(nèi)完成, 為快速的閃爍發(fā)光。 靈敏度和精確度比酶免法、熒光法高幾個數(shù)量級，可以完全替代放射免疫分析、徹底淘汰酶聯(lián)免疫分析。主要具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、試劑價格低廉、試劑穩(wěn)定且有效期（6-18個月）、方法穩(wěn)定快速、檢測范圍寬、操作簡單自動化程度高等優(yōu)點(diǎn)。672、幾種方法學(xué)對比（2）檢測維生素D的方法 電化學(xué)發(fā)光技術(shù)：在電極表面由電化學(xué)引發(fā)的特異性化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，用電化學(xué)發(fā)光劑三聯(lián)吡啶釕Ru(bpy)32+標(biāo)記Ab，通過Ag-Ab反應(yīng)和磁珠分離技術(shù)，根據(jù)三聯(lián)吡啶釕在電極上發(fā)出的光強(qiáng)度對待測的Ag或Ab進(jìn)行定量/定性。 高度敏感，可達(dá)pgml或pmol水平； 特異性強(qiáng)，重復(fù)性好，CV5。 測定范圍寬，

24、可達(dá)7個數(shù)量級。 試劑穩(wěn)定，無毒害，無污染，有效期長，達(dá)數(shù)月至數(shù)年。 操作簡單，耗時短，易于自動化。 在對環(huán)保很重視的國家，CLIA成了取代RIA的首選方法。682、幾種方法學(xué)對比TPA+TPARu(bpy)3+Ru(bpy)Ru(bpy)2+光 子 (620nm)333*（2）檢測維生素D的方法方法靈敏度(檢出限)批內(nèi)變異系數(shù)批間變異系數(shù)線性范圍放免法0.1ng/ml3.84.1%6.49.5%5個數(shù)量級酶聯(lián)免疫法ng/ml10-13mol/L4.56.4%5.646.5%2個數(shù)量級免疫熒光法10-15mol/L5%5%4個數(shù)量級膠體金層析法ng/ml10%10%化學(xué)發(fā)光法pg/ml3.1%3.54.6%36個數(shù)量級電化學(xué)發(fā)光pg/ml10-1210-18mol/ml5%2mm 干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變 骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低 骨干可有彎曲或骨折CaP