外科病人的體液代謝cj

1、第三章第三章 外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào) 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胃胃 腸腸 外外 科科 程程 駿駿 1. 熟悉各型缺水、低鉀血癥和高鉀血癥的臨熟悉各型缺水、低鉀血癥和高鉀血癥的臨 床表現(xiàn)、診斷和防治；代謝性酸中毒和堿床表現(xiàn)、診斷和防治；代謝性酸中毒和堿 中毒的病生、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。中毒的病生、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2. 了解低鈣血癥和高鈣血癥的臨床表現(xiàn)和診治。了解低鈣血癥和高鈣血癥的臨床表現(xiàn)和診治。 3. 學(xué)會(huì)體液失調(diào)的綜合防治方法。學(xué)會(huì)體液失調(diào)的綜合防治方法。 4. 自學(xué)體內(nèi)鎂、磷的異常；呼酸和呼堿。自學(xué)體內(nèi)鎂、磷的異常；呼酸和呼堿。 第第 一一 節(jié)

2、節(jié) 概概 述述 機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行 有賴于有賴于 正常體液容量正常體液容量 正常滲透壓正常滲透壓（血漿（血漿290310mmol/L） 正常電解質(zhì)含量正常電解質(zhì)含量概概述述一、體液的構(gòu)成一、體液的構(gòu)成體液的主要成分是水和電解質(zhì)。體液的主要成分是水和電解質(zhì)。成年的體液量：與肌肉、脂肪含量有關(guān)成年的體液量：與肌肉、脂肪含量有關(guān) 性別性別：男性約占體重的：男性約占體重的6060 女性約占體重的女性約占體重的50%50% 兩者均有兩者均有15% 15% 變化變化 年齡年齡-百分比百分比，男性降至男性降至5252, ,女性女性4747 肥胖肥胖者可比同體重的

3、瘦人少者可比同體重的瘦人少25253030 新生兒高達(dá)新生兒高達(dá)80801414歲后和成人相仿歲后和成人相仿體液的組成體液的組成n細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液： 40（男性），（男性），35（女性）（女性）n細(xì)胞外液：細(xì)胞外液： 20 （男性和女性相同）（男性和女性相同）n 血漿血漿 5 n 組織間液組織間液 15概概述述概概述述 組織間液組織間液 功能性細(xì)胞外液：功能性細(xì)胞外液： 絕大部分的組織間液能迅速地和血管絕大部分的組織間液能迅速地和血管 內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換取得平衡內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換取得平衡 在維持體液平衡上有著很大的作用在維持體液平衡上有著很大的作用 無(wú)功能性細(xì)胞外液：無(wú)功能性細(xì)胞

4、外液： 占組織間液的占組織間液的1010左右左右 無(wú)功能性細(xì)胞外液：無(wú)功能性細(xì)胞外液： 小部分組織間液緩慢地交換和取得平衡的能力小部分組織間液緩慢地交換和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但維持體液平衡作用甚小有各自的生理功能，但維持體液平衡作用甚小 結(jié)締組織液和所謂結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液透細(xì)胞液如腦脊液、關(guān)節(jié)液如腦脊液、關(guān)節(jié)液 、消化液等。、消化液等。透細(xì)胞液變化透細(xì)胞液變化可引起不同類型的體液平衡失調(diào)可引起不同類型的體液平衡失調(diào) （最常見是胃腸液的大量丟失）（最常見是胃腸液的大量丟失） 占體重占體重1%-2%1%-2%，組織間液，組織間液10%10%概概述述細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等

5、，細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等， 一般為一般為290310mmol/L細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布 主要陽(yáng)離子主要陽(yáng)離子 主要陰離子主要陰離子細(xì)胞外液細(xì)胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+ HPO42-、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì) 概概述述體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)主要通過腎來(lái)維持體液的平衡主要通過腎來(lái)維持體液的平衡 腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響 A A下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 B B腎素醛固酮系統(tǒng)腎

6、素醛固酮系統(tǒng) 恢復(fù)和維持血容量恢復(fù)和維持血容量 血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓 為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要 器官的灌流得到保證，維持生命。器官的灌流得到保證，維持生命。概概述述缺水時(shí)的體液調(diào)節(jié)（缺水時(shí)的體液調(diào)節(jié)（A）A體內(nèi)水分喪失體內(nèi)水分喪失 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 刺激下丘腦垂體后葉抗利尿激素刺激下丘腦垂體后葉抗利尿激素 口渴、增加飲水口渴、增加飲水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞 加強(qiáng)水分的再吸收加強(qiáng)水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水分，細(xì)

7、胞外液滲透壓降低，保留水分，細(xì)胞外液滲透壓降低概概述述缺水時(shí)的體液調(diào)節(jié)（缺水時(shí)的體液調(diào)節(jié)（B）B 細(xì)胞外液減少（特別是血容量減少）細(xì)胞外液減少（特別是血容量減少） 血管內(nèi)壓力血管內(nèi)壓力 BP和腎小球?yàn)V過率和腎小球?yàn)V過率 全身全身BP 壓力感受器壓力感受器 遠(yuǎn)曲小管的遠(yuǎn)曲小管的Na量量 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 刺激腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌刺激腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌 催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 醛固酮的分泌，促使遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)醛固酮的分泌，促使遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na的再吸收的再吸收 和和K、H的排泌，隨之水的再吸收增多的排泌，隨之水的再吸收增多 細(xì)胞外液量增加

8、（循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升）細(xì)胞外液量增加（循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升）概概述述酸堿平衡的維持（酸堿平衡的維持（A） 正常人的體液保持一定的正常人的體液保持一定的H H濃度即濃度即pHpH值，值， 以維持正常的生理和代謝功能以維持正常的生理和代謝功能 動(dòng)脈血漿的動(dòng)脈血漿的pHpH值：值：7 740 40 0 00505 代謝中既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中代謝中既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H H濃度濃度 體液的體液的緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸肺的呼吸和和腎的排泄腎的排泄調(diào)調(diào) 節(jié)的作用，使血液內(nèi)節(jié)的作用，使血液內(nèi)H H濃度僅在小范圍濃度僅在小范圍 內(nèi)變動(dòng)，保持血液正常的內(nèi)變動(dòng)，保持血液正常的pHpH值值概概

9、述述酸堿平衡的維持（酸堿平衡的維持（B）血液的緩沖系統(tǒng)血液的緩沖系統(tǒng)HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì) HCOHCO3 3的正常值為的正常值為24mmol/L24mmol/L， H H2 2COCO3 3 為為1.2mmol/L1.2mmol/L， HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 20201 1只要只要HCOHCO3 3/ H/ H2 2COCO3 3 為為20201 1，血漿，血漿pHpH值仍為值仍為7.407.40酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持(C)肺的調(diào)節(jié)：肺的調(diào)節(jié)： 肺的呼吸是排出肺的呼吸是排出和調(diào)節(jié)血液和調(diào)節(jié)血液

10、中的呼吸性成分，即中的呼吸性成分，即PCOPCO2 2，即調(diào)節(jié)血中，即調(diào)節(jié)血中 的的H H2 2COCO3 3 . .機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸 堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂 的代償?shù)拇鷥敻鸥攀鍪鏊釅A平衡的維持（酸堿平衡的維持（D）腎的調(diào)節(jié)作用：腎的調(diào)節(jié)作用：最主要之一最主要之一 功能：功能：能排出固定酸和保留堿性物質(zhì)的量，能排出固定酸和保留堿性物質(zhì)的量， 以維持血漿以維持血漿HCO 3 濃度的穩(wěn)定濃度的穩(wěn)定 功能不正常：功能不正常：影響影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)， 引起酸堿平衡紊亂。引起酸堿平衡

11、紊亂。 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理：腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理： NaNaH H 的交換排的交換排H H HCOHCO3 3 的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3與與H H結(jié)合成結(jié)合成NHNH4 4排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H概概述述水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（1） 外科臨床中都會(huì)遇到不同性質(zhì)、不同程度外科臨床中都會(huì)遇到不同性質(zhì)、不同程度 的水、電解質(zhì)及酸堿平衡問題的水、電解質(zhì)及酸堿平衡問題許多外科急、重病癥，例如大面積燒傷、許多外科急、重病癥，例如大面積燒傷、 消化道瘺等都可直接導(dǎo)致脫水、血容量減少、消化道瘺等都可直接導(dǎo)致脫水、血容量減少、

12、 低鉀及酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象低鉀及酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常是治療該病及時(shí)識(shí)別并積極糾正這些異常是治療該病 的首要任務(wù)之一的首要任務(wù)之一任何一種水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都任何一種水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都 可能導(dǎo)致病人死亡可能導(dǎo)致病人死亡 概概述述水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（2）n病人內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證病人內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證n術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸 堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài)堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài)n

13、臨床上表現(xiàn)形式是多種多樣的?？梢允侵话l(fā)臨床上表現(xiàn)形式是多種多樣的?？梢允侵话l(fā) 生一種或多種異常，應(yīng)予以全面糾正生一種或多種異常，應(yīng)予以全面糾正n外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見的，如合并外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等第二節(jié)體液代謝的失調(diào)第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體體液液代代謝謝的的失失調(diào)調(diào) 水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常能保持著動(dòng)態(tài)水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常能保持著動(dòng)態(tài) 平衡，主要是通過機(jī)體的平衡，主要是通過機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)內(nèi)在調(diào)節(jié)能能 力而完成的力而完成的 如果這種如果這種調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能因疾病、創(chuàng)傷等各種因疾病、創(chuàng)傷等各種 因素的影響而受到

14、破壞，水和電解質(zhì)因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì) 的紊亂便會(huì)形成的紊亂便會(huì)形成體體液液代代謝謝的的失失調(diào)調(diào)體液平衡失調(diào)：體液平衡失調(diào)：n容量失調(diào)容量失調(diào)n濃度失調(diào)濃度失調(diào)n成分失調(diào)成分失調(diào)體體液液代代謝謝的的失失調(diào)調(diào)v容量失調(diào)：容量失調(diào)： 體液量的等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外體液量的等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，而細(xì)胞內(nèi)液量無(wú)明顯改變。液量的改變，而細(xì)胞內(nèi)液量無(wú)明顯改變。v濃度失調(diào)：濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒粒(Na+)的濃度發(fā)生改變（滲透壓）的濃度發(fā)生改變（滲透壓）. 如低鈉或高鈉血癥如低鈉或高鈉血癥體體液液代代謝

15、謝的的失失調(diào)調(diào)v成分失調(diào)：成分失調(diào)： 細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，僅造成致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，僅造成成分失調(diào)成分失調(diào).如酸或堿中毒、低鉀或高鉀血癥、低鈣或如酸或堿中毒、低鉀或高鉀血癥、低鈣或 高鈣血癥等高鈣血癥等一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 水和鈉的關(guān)系密切，缺水和失鈉常同時(shí)存在水和鈉的關(guān)系密切，缺水和失鈉常同時(shí)存在 引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水 和失鈉的程度上也可有不同和失鈉的程度上也可有不同

16、 水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉，水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉， 或缺水少于缺鈉，其病理生理變化和臨床表現(xiàn)或缺水少于缺鈉，其病理生理變化和臨床表現(xiàn) 也有不同也有不同水水和和鈉鈉的的代代謝謝紊紊亂亂 分分 類：類： 等滲性缺水等滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水高滲性缺水 水中毒水中毒（一）等滲性缺水（一）等滲性缺水 外科病人最易發(fā)生這種缺水外科病人最易發(fā)生這種缺水n水和鈉成比例地喪失，喪失的液體為等滲，水和鈉成比例地喪失，喪失的液體為等滲，血清鈉正常血清鈉正常，細(xì)胞外液的滲透壓正常，細(xì)胞外液的滲透壓正常，最最初細(xì)胞內(nèi)液的量不變初細(xì)胞內(nèi)液的量不變q細(xì)胞外液量迅速減少細(xì)胞

17、外液量迅速減少n持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液逐漸外移，隨持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液逐漸外移，隨 同細(xì)胞外液一起喪失，引起細(xì)胞內(nèi)缺水同細(xì)胞外液一起喪失，引起細(xì)胞內(nèi)缺水等等滲滲性性缺缺水水1.代償機(jī)制：代償機(jī)制： 等滲性缺水等滲性缺水B細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少腎入球小腎入球小A壁的壁的 小球?yàn)V過率下降致小球?yàn)V過率下降致壓力感受器刺激壓力感受器刺激 遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+腎素醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加腎素醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉和水的再吸收醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉和水的再吸收 細(xì)胞外液量回升細(xì)胞外液量回升

18、等等滲滲性性缺缺水水2.常見病因常見病因: 消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸 瘺等瘺等 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹 腔內(nèi)或腹膜后感染、腔內(nèi)或腹膜后感染、SAP、腸梗阻、腸梗阻、 燒傷等燒傷等這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分同的成分 ( (又稱急性缺水或混合性缺水又稱急性缺水或混合性缺水) )等等滲滲性性缺缺水水3. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 尿少、厭食、惡心、尿少、厭食、惡心、 乏力等，但乏力等，但不口渴不口渴 舌干燥，眼球凹陷，皮膚干燥、松馳舌干燥，眼球凹陷，皮膚干燥、松馳體液?jiǎn)适н_(dá)到

19、體體液?jiǎn)适н_(dá)到體 重的重的5(喪失細(xì)胞外液的喪失細(xì)胞外液的25) 病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的67（相當(dāng)喪失細(xì)（相當(dāng)喪失細(xì) 胞外液的胞外液的30 35%），休克表現(xiàn)更嚴(yán)重），休克表現(xiàn)更嚴(yán)重, 常伴發(fā)代酸常伴發(fā)代酸如喪失的體液主要為胃液，則可伴發(fā)代堿如喪失的體液主要為胃液，則可伴發(fā)代堿等等滲滲性性缺缺水水5. 診斷診斷 : 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)主要依靠病史和臨床表現(xiàn)病史病史: 有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失史有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失史 失液已持續(xù)多少時(shí)間失液已持續(xù)多少時(shí)間 每日的失液量多少等每日的失液量多少等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

20、: 血液濃縮血液濃縮 ( RBC、Hb、HCV ） 血清血清Na和和CI一般無(wú)明顯降低一般無(wú)明顯降低 尿比重增高尿比重增高 必要時(shí)作血?dú)夥治鲆源_定有否酸或堿中毒必要時(shí)作血?dú)夥治鲆源_定有否酸或堿中毒等等滲滲性性缺缺水水6. 治療治療 (A) (1) 治療原則：治療原則： 關(guān)鍵是去除病因，以減少水和鈉的喪失關(guān)鍵是去除病因，以減少水和鈉的喪失 針對(duì)細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液針對(duì)細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液 或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量 有休克癥狀者有休克癥狀者, 可靜脈快速補(bǔ)可靜脈快速補(bǔ)3000ml 無(wú)血量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述無(wú)血量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述 用量

21、的用量的12 23，即，即15002000ml , 補(bǔ)充缺水量補(bǔ)充缺水量 應(yīng)同時(shí)補(bǔ)給日需要量水應(yīng)同時(shí)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉和鈉4.5g等等滲滲性性缺缺水水6. 治療治療 (B)(2) 補(bǔ)液注意事項(xiàng)補(bǔ)液注意事項(xiàng): 單純輸注不含鈉的單純輸注不含鈉的GS溶液易致低鈉血癥溶液易致低鈉血癥 快速輸注液體必須監(jiān)測(cè)心率、快速輸注液體必須監(jiān)測(cè)心率、CVP和肺和肺 動(dòng)脈契壓等心臟功能動(dòng)脈契壓等心臟功能 在糾正缺水后，鉀的排泄增加，在糾正缺水后，鉀的排泄增加，K 濃濃 度也會(huì)被稀釋而降低，故應(yīng)注意低鉀度也會(huì)被稀釋而降低，故應(yīng)注意低鉀 血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h 后補(bǔ)充

22、氯化鉀。后補(bǔ)充氯化鉀。 等等滲滲性性缺缺水水6. 治療治療 (C)(3) 補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類:等滲鹽水等滲鹽水平衡鹽溶液平衡鹽溶液（首選）（首選） 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液 （1.86NaL溶液和復(fù)方溶液和復(fù)方NaCl溶液之比為溶液之比為 1:2） 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液 （1.25NaHCO3溶液和溶液和NS之比為之比為1:2） 等等滲滲性性缺缺水水等滲鹽水等滲鹽水: nNS的的CI含量比血清的含量比血清的CI含量高含量高50mmol/L。n在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。排氯功能受到影響。n輸

23、給大量輸給大量NS，有引起，有引起高氯性酸中毒高氯性酸中毒的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)平衡鹽溶液平衡鹽溶液: 電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療缺水比較理想，可以避免輸入過多的治療缺水比較理想，可以避免輸入過多的CI，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助（二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉多于缺水水和鈉同時(shí)缺失，但缺鈉多于缺水 血清鈉低于正常范圍血清鈉低于正常范圍( 135-150mmol/L)( 135-150mmol/L)， 細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)低低滲滲性性缺缺水水1. 代償機(jī)制代償機(jī)制:A 機(jī)體機(jī)體減少抗利尿激素減少

24、抗利尿激素的分泌，使水的再吸收減的分泌，使水的再吸收減 少，尿量增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓少，尿量增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓 細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)B 腎素醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，腎素醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，Cl- 和水的再吸收增加和水的再吸收增加 血容量下降刺激垂體后葉，使血容量下降刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 增多增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿機(jī)體代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)機(jī)體代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克休克低低滲滲性性缺缺水水2. 主要病因主要病因 ：胃腸

25、道消化液持續(xù)性喪失胃腸道消化液持續(xù)性喪失: 反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液；應(yīng)用排鈉利尿劑應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時(shí)，（氯噻酮、利尿酸等）時(shí)， 未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地 多于缺水多于缺水等滲性脫水治療時(shí)補(bǔ)水過多等滲性脫水治療時(shí)補(bǔ)水過多 ( (又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水) )低低滲滲性性缺缺水水3. 3. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1）癥狀隨缺鈉程度而不同癥狀隨缺鈉程度而不同 常見癥狀常見癥狀: 輕者輕者: 頭暈、視覺模糊、軟弱無(wú)力、脈頭暈、視覺

26、模糊、軟弱無(wú)力、脈 搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。 重者重者: 出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、 肌腱反射減弱、昏迷等肌腱反射減弱、昏迷等（體內(nèi)代謝（體內(nèi)代謝 產(chǎn)物潴留產(chǎn)物潴留)根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為： 輕度、中度、重度缺鈉輕度、中度、重度缺鈉 低低滲滲性性缺缺水水3. 3. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （2） (1)(1)輕度缺鈉輕度缺鈉: : 疲乏、頭暈、手足麻木，疲乏、頭暈、手足麻木，一般無(wú)口渴一般無(wú)口渴 尿鈉尿鈉 血鈉血鈉135mmol/L，缺，缺NaCl0.5g/Kg (2) 中度缺鈉中度缺鈉: 除上述癥狀外，

27、尚有惡心、嘔吐除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐 脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈 萎陷，視力模糊，站立性暈倒萎陷，視力模糊，站立性暈倒 尿量少，尿中幾乎不含尿量少，尿中幾乎不含NaCl 血鈉血鈉130 mmol/L，缺氯化鈉，缺氯化鈉0.50.75g /Kg 低低滲滲性性缺缺水水3. 3. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （3） (3). 重度缺鈉重度缺鈉: 病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反 射減弱或消失射減弱或消失 出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克 尿量極少或無(wú)尿，尿中不含尿量極少或無(wú)尿，尿中不

28、含NaCl 血鈉血鈉120 mmol/L 缺氯化鈉缺氯化鈉0.751.25 g/Kg低低滲滲性性缺缺水水4. 診斷診斷 根據(jù)相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)，可初步作出根據(jù)相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)，可初步作出 低滲性缺水的診斷低滲性缺水的診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿尿NaClNaCl減少。輕度缺鈉時(shí)，血鈉雖可尚無(wú)明減少。輕度缺鈉時(shí)，血鈉雖可尚無(wú)明 顯變化，但尿顯變化，但尿NaClNaCl的含量常已減少的含量常已減少 血清鈉測(cè)定可判定缺鈉的程度血清鈉測(cè)定可判定缺鈉的程度, , 血鈉血鈉135mmol/L40ml/h40ml/h后補(bǔ)鉀后補(bǔ)鉀 經(jīng)過補(bǔ)液治療后，經(jīng)過補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正酸中毒仍未糾正時(shí)，可補(bǔ)給

29、時(shí)，可補(bǔ)給 碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液（四）水（四）水 中中 毒毒 指機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在指機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓降低和循環(huán)血量體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓降低和循環(huán)血量增多。增多。n 較少發(fā)生較少發(fā)生n 血清鈉濃度降低血清鈉濃度降低n 細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，容量增大細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，容量增大水水 中中 毒毒 1. 病病 因因: (1)(1)各種原因引起的抗利尿激素分泌增加各種原因引起的抗利尿激素分泌增加(2)(2)腎功能不全腎功能不全, , 排尿減少排尿減少(3)(3)機(jī)體攝入水分過多或輸液過多機(jī)體攝入水分過多或輸液過多 （又稱稀釋性低

30、血鈉）（又稱稀釋性低血鈉）水水 中中 毒毒2. 2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可分為兩類：可分為兩類：(1) (1) 急性水中毒急性水中毒 n發(fā)病急發(fā)病急 n顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)、精神癥狀顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)、精神癥狀: 如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失 常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。迷。 有時(shí)可發(fā)生腦疝。有時(shí)可發(fā)生腦疝。水水 中中 毒毒(4)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2) (2) 慢性水中毒慢性水中毒 v往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，可有軟往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，可有軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等v病人

31、體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)v有時(shí)唾液、淚液增多有時(shí)唾液、淚液增多水水 中中 毒毒(5)3. 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: : 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積 和血漿蛋白量均降低和血漿蛋白量均降低血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積 增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。 表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加 水水 中中 毒毒(6)4. 4. 治治 療療 (1)(1)預(yù)防重于治療預(yù)防重于治療(2)(2)對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者，和腎對(duì)容易發(fā)

32、生抗利尿激素分泌過多的情況者，和腎功能不全者應(yīng)嚴(yán)格限制入水量功能不全者應(yīng)嚴(yán)格限制入水量(3)(3)診斷明確應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入診斷明確應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入 在機(jī)體排出多余的水分后在機(jī)體排出多余的水分后: :程度程度較輕較輕者，水中毒即可解除者，水中毒即可解除程度程度較重較重者，除禁水外，用滲透性利尿劑或袢利者，除禁水外，用滲透性利尿劑或袢利尿劑，以增加水分排出和減輕腦腫脹尿劑，以增加水分排出和減輕腦腫脹 二、鉀的異常二、鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的體內(nèi)鉀總含量的9898存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)最主存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)要的電解質(zhì)細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2 2，具有重要

33、性，具有重要性正常血鉀濃度為正常血鉀濃度為3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L鉀有許多重要的生理功能：鉀有許多重要的生理功能： 參與、維持細(xì)胞的正常代謝參與、維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等維持心肌正常功能等 ( (一）低鉀血癥一）低鉀血癥 （較常見）（較常見） 定義：定義：低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L表示有低鉀血癥表示有低鉀血癥 常見原因：常見原因： 長(zhǎng)期進(jìn)食不足長(zhǎng)期進(jìn)食不足 應(yīng)用利尿劑，腎小管性酸中毒，急腎衰多尿期應(yīng)用利尿劑，腎小管性酸中毒，急腎

34、衰多尿期以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多 補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或TPN中中 鉀鹽補(bǔ)充不足鉀鹽補(bǔ)充不足 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移: 堿中毒或輸注大量的堿中毒或輸注大量的GS 鉀從腎外途徑喪失：嘔吐，腸瘺等鉀從腎外途徑喪失：嘔吐，腸瘺等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (A) (1) 肌無(wú)力為最早表現(xiàn)肌無(wú)力為最早表現(xiàn) 次序次序: : 四肢肌四肢肌-軀干軀干-呼吸肌呼吸肌 表現(xiàn)表現(xiàn): : 吞咽困難，食物或飲水嗆入呼吸道吞咽困難，食物或飲水嗆入呼吸道 軟癱、腱反射減退或消失軟癱、腱反射減退或消失 胃腸功能癥狀胃腸功能癥狀: : 惡心

35、、嘔吐和惡心、嘔吐和腸麻痹腸麻痹等等低低鉀鉀血血癥癥低低鉀鉀血血癥癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (B) (2)(2)心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 典型的心電圖改變典型的心電圖改變: : 早期出現(xiàn)早期出現(xiàn)T T波降低、變寬或倒置波降低、變寬或倒置STST段降低、段降低、QTQT間期延長(zhǎng)和間期延長(zhǎng)和U U波波（低鉀血癥病人不一定都有心電圖改變）（低鉀血癥病人不一定都有心電圖改變）低低鉀鉀血血癥癥低低鉀鉀血血癥癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (C)(3) 應(yīng)該注意應(yīng)該注意: 伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少 時(shí)，低鉀時(shí)，低鉀 血癥表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯血癥表現(xiàn)有時(shí)可以

36、很不明顯, 但在糾正但在糾正 缺水后，由于鉀被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀缺水后，由于鉀被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀 血癥的一些癥狀。血癥的一些癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (D)(4) 血清鉀過低時(shí)出現(xiàn)堿中毒血清鉀過低時(shí)出現(xiàn)堿中毒: 鉀低鉀低-胞內(nèi)胞內(nèi)K移出移出-細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的H -堿中毒堿中毒 (胞內(nèi)胞內(nèi)3 K=胞外胞外2Na + H ) 遠(yuǎn)曲腎小管排遠(yuǎn)曲腎小管排K-排排H增多增多-反常性酸尿反常性酸尿 (Na K交換交換 ,Na H交換交換 ）低低鉀鉀血血癥癥低鉀血癥診斷低鉀血癥診斷n病史，臨床表現(xiàn)病史，臨床表現(xiàn)n血鉀濃度血鉀濃度3.5mmol/Ln心電圖改變心電圖改變低低鉀鉀血血癥癥治治 療療 病因治療

37、病因治療 以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失 補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀：“分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察” ” 常需要常需要 3-53-5天。天?？蓞⒖佳邂洔y(cè)定的結(jié)果來(lái)初步確定補(bǔ)鉀量可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步確定補(bǔ)鉀量: :每天每天40-80mmol40-80mmol（每克氯化鉀（每克氯化鉀13.4mmol13.4mmol鉀）鉀）即即3-6g3-6g，少數(shù)可達(dá)，少數(shù)可達(dá)100-200mmol100-200mmol 低低鉀鉀血血癥癥補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng): 口服補(bǔ)鉀安全口服補(bǔ)鉀安全細(xì)胞外液的鉀總量?jī)H為細(xì)胞外液的鉀總量?jī)H為60mmol60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液，如從靜脈

38、輸入含鉀溶液過速，血鉀即可在短時(shí)間內(nèi)增高很多，引起過速，血鉀即可在短時(shí)間內(nèi)增高很多，引起致命致命的后果的后果補(bǔ)鉀的補(bǔ)鉀的速度速度一般不宜超過一般不宜超過20mmol/h20mmol/h補(bǔ)鉀的補(bǔ)鉀的濃度濃度40mmol/L(3g/L)40mmol/L(3g/L)每日每日補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀量則不宜超過則不宜超過100100200mmol200mmol如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復(fù)如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復(fù)血容量，尿量超過血容量，尿量超過40ml/h40ml/h后才靜脈補(bǔ)鉀后才靜脈補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀）（見尿補(bǔ)鉀）輸入輸入10%10%氯化鉀尚有其他用處氯化鉀尚有其他用處:

39、: 和鉀一起輸入的和鉀一起輸入的CICI- -可有助于減輕堿中毒可有助于減輕堿中毒 輸給輸給C1C1- -可增強(qiáng)腎的保鉀作用可增強(qiáng)腎的保鉀作用（二）高鉀血癥（二）高鉀血癥 血清鉀超過血清鉀超過5 55mmol/L5mmol/L時(shí)，即稱時(shí)，即稱高鉀血癥高鉀血癥原因大多和腎功能減退，不能有效地排鉀原因大多和腎功能減退，不能有效地排鉀 有關(guān)有關(guān)常見原因有：常見原因有：進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多，如口服或靜脈輸入，如口服或靜脈輸入 氯化鉀和含鉀藥物，大量輸庫(kù)血氯化鉀和含鉀藥物，大量輸庫(kù)血腎排泄功能減退腎排泄功能減退，如，如ARFARF，應(yīng)用保鉀利尿劑（如，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒

40、通、氨苯喋啶），鹽皮質(zhì)激素不足安體舒通、氨苯喋啶），鹽皮質(zhì)激素不足細(xì)胞內(nèi)鉀的移出細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如酸中毒、溶血、組織損傷，如酸中毒、溶血、組織損傷高高鉀鉀血血癥癥臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) (A)一般無(wú)特異性癥狀一般無(wú)特異性癥狀，有時(shí)有輕度神志模，有時(shí)有輕度神志模 糊、感覺異常和四肢軟弱等糊、感覺異常和四肢軟弱等嚴(yán)重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)嚴(yán)重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚，如皮膚 蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常出現(xiàn)心跳緩慢或不齊，甚至常出現(xiàn)心跳緩慢或不齊，甚至心搏驟停心搏驟停高高鉀鉀血血癥癥高高鉀鉀血血癥癥臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) (B)(B)n血鉀超過血鉀超過7mmol/L

41、7mmol/L時(shí)，幾乎都有時(shí)，幾乎都有ECGECG改變。改變。 典型典型ECGECG改變改變?yōu)樵缙跒樵缙赥 T波高而尖波高而尖,P,P波波幅下波波幅下降降QTQT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRSQRS增寬增寬高高鉀鉀血血癥癥高高鉀鉀血血癥癥 診診 斷斷 有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn)有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一些一些 不能用原發(fā)病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即不能用原發(fā)病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即 應(yīng)考慮有應(yīng)考慮有高鉀血癥高鉀血癥的可能，的可能，心電圖檢查心電圖檢查血清鉀增高血清鉀增高 高高鉀鉀血血癥癥 治治 療療 1. 1. 盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能2.

42、2. 首先首先應(yīng)停用一切帶有鉀的藥物或溶液，盡應(yīng)停用一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物量不食含鉀量較高的食物3. 3. 降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度4. 4. 對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常 1010葡萄糖酸鈣溶液葡萄糖酸鈣溶液( (鈣與鉀有對(duì)抗作用，鈣與鉀有對(duì)抗作用， 能緩解能緩解K K對(duì)心肌的毒性作用對(duì)心肌的毒性作用) ) 可重復(fù)使用可重復(fù)使用; ; 也緩慢靜脈推注或靜脈滴也緩慢靜脈推注或靜脈滴注注 高高鉀鉀血血癥癥降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度使使K K暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜注靜注5 5NaHCONaHCO3 3 6060100ml100ml后，靜滴后，靜滴100100

43、200ml200ml2525GSGS 100 100200ml+200ml+RIRI(5:1)(5:1)，靜滴，靜滴腎衰時(shí)可用腎衰時(shí)可用1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100ml100ml、11.211.2乳酸乳酸鈉鈉50ml50ml、2525GSGS400ml+400ml+RIRI30u30u，靜滴，靜滴24h24h從消化道排出鉀離子：從消化道排出鉀離子： 應(yīng)用應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂陽(yáng)離子交換樹脂：15g15g，4 4次次/ /日日, ,口服，可同口服，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉 透析療法：透析療法： 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 三、三、 鈣鈣 的的 異異 常常鈣鈣

44、的的異異常常體內(nèi)的鈣大部分（體內(nèi)的鈣大部分（99%）貯存于骨骼中，細(xì)）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液僅胞外液僅0.1%血鈣正常值血鈣正常值: 2.25 2.75 mmol/L離子化鈣離子化鈣 (45%) : 起著維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性的作用起著維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性的作用離子化離子化/非離子化鈣非離子化鈣 受到受到pH值影響值影響, pH值值降低使離子化鈣增加，降低使離子化鈣增加，pH值上升使離子值上升使離子化鈣減少化鈣減少外科病人一般較少發(fā)生鈣代謝紊亂外科病人一般較少發(fā)生鈣代謝紊亂 （一）低（一）低 鈣鈣 血血 癥癥 (hypocalcemia)( A ) 1. 1. 病病 因因: : 急性胰腺炎急性胰

45、腺炎 壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎 腎衰腎衰 胰及小腸瘺胰及小腸瘺 甲狀旁腺受損害的病人甲狀旁腺受損害的病人 （一）低（一）低 鈣鈣 血血 癥癥 ( B )2. 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)(1) (1) 主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起: : 如口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽如口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)(2) Chvostek(2) Chvostek征征陽(yáng)性陽(yáng)性(擊面神經(jīng)擊面神經(jīng), 面肌痙攣面肌痙攣) (3) 血鈣血鈣 2 mmol/L（一）低（一）低 鈣鈣 血血 癥癥 ( C )3. 治治 療

46、療( 1 ) 糾治原發(fā)疾病，糾治原發(fā)疾病，( 2 ) 補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣: 用用1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml20ml或或5 5氯化氯化 鈣鈣10ml10ml作靜注作靜注, ,必要時(shí)可多次給藥必要時(shí)可多次給藥( 3 ) 如有堿中毒，需同時(shí)糾治，以提高血內(nèi)如有堿中毒，需同時(shí)糾治，以提高血內(nèi) 離子化鈣的濃度離子化鈣的濃度( 4 ) 對(duì)需要長(zhǎng)期治療的病人可服乳酸鈣，或?qū)π枰L(zhǎng)期治療的病人可服乳酸鈣，或 同時(shí)補(bǔ)充維生素同時(shí)補(bǔ)充維生素D（二）高（二）高 鈣鈣 血血 癥癥 ( Hypercalcemia ) ( A ) 1. 病病 因因: 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥, ,腺瘤腺瘤 骨轉(zhuǎn)移性癌骨轉(zhuǎn)移性

47、癌 ( ( 接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌) )2. 2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : (1) (1) 早期癥狀早期癥狀: : 疲倦、軟弱、乏力、食欲減疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等退、惡心、嘔吐和體重下降等 (2) (2) 嚴(yán)重者：頭痛、背部和四肢疼痛嚴(yán)重者：頭痛、背部和四肢疼痛（二）高（二）高 鈣鈣 血血 癥癥 ( B ) 3. 3. 治治 療療 ( 1 ) 病因治療病因治療對(duì)甲旁亢應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)甲旁亢應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給低鈣飲食和充足對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給低鈣飲食和充足 的水分，防止缺水，以減輕癥狀和痛苦的水分，防止缺水，以減輕

48、癥狀和痛苦 ( 2 )( 2 )對(duì)癥治療對(duì)癥治療: : 采用補(bǔ)液采用補(bǔ)液( NS )( NS )、硫酸鈉等，以暫時(shí)降低、硫酸鈉等，以暫時(shí)降低血清鈣濃度血清鈣濃度 三、鎂三、鎂 的的 異異 常常 約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都 存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1存在于細(xì)胞外液存在于細(xì)胞外液 血清鎂血清鎂的正常值為的正常值為0.701.20 mmol/L。 雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止 在許多疾病中，?？沙霈F(xiàn)鎂代謝的異常在許多疾病中，常可出現(xiàn)鎂代謝的異常 鎂異常的分類鎂異常的分類: 鎂缺乏鎂缺乏 鎂過多鎂過多 鎂

49、鎂 缺缺 乏乏1. 病病 因因: ( 1 ) ( 1 ) 長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸瘺長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?，如腸瘺( 2 ) ( 2 ) 大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少( 3 ) ( 3 ) 長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)鎂溶液治療長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)鎂溶液治療( 4 ) ( 4 ) 急性胰腺炎、肝移植術(shù)后急性胰腺炎、肝移植術(shù)后鎂鎂 缺缺 乏乏 (B)(B)2. 常常 見見 癥癥 狀狀 與與 體體 征征 記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)、神 志不清、煩燥不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)志不清、煩燥不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn) 動(dòng)等動(dòng)等 病人面容蒼白、萎頓病人面容蒼白、萎頓 嚴(yán)重缺鎂

50、者可有癲癇發(fā)作嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)作鎂鎂 缺缺 乏乏 ( C )( C )3. 診診 斷斷: 對(duì)有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些低鎂血癥癥對(duì)有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些低鎂血癥癥狀的病人，應(yīng)懷疑有狀的病人，應(yīng)懷疑有鎂缺乏鎂缺乏 鎂缺乏常和缺鉀與缺鈣同時(shí)存在，在某鎂缺乏常和缺鉀與缺鈣同時(shí)存在，在某些低鉀血癥病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善些低鉀血癥病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮有時(shí)，應(yīng)考慮有鎂缺乏鎂缺乏 血清鎂的測(cè)定一般對(duì)確診無(wú)多少價(jià)值血清鎂的測(cè)定一般對(duì)確診無(wú)多少價(jià)值.鎂鎂 缺缺 乏乏 ( D )( D )4. 治治 療療: 常用常用氯化鎂氯化鎂溶液或溶液或硫酸鎂硫酸鎂溶液靜脈滴注溶液靜脈滴注 n 一般可按一般

51、可按0.25 mmol/(kgd)的劑量補(bǔ)的劑量補(bǔ)充鎂鹽充鎂鹽n 如腎功能正常而鎂如腎功能正常而鎂 缺乏又嚴(yán)重時(shí)，可缺乏又嚴(yán)重時(shí)，可按按1mmol/(kgd)補(bǔ)充鎂鹽補(bǔ)充鎂鹽第第 三三 節(jié)酸節(jié)酸 堿堿 平平 衡衡 的的 失失 調(diào)調(diào)酸酸堿堿平平衡衡的的失失調(diào)調(diào)n代謝中機(jī)體能依賴體內(nèi)的代謝中機(jī)體能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)，使體液的，使體液的pH pH 維持在維持在7 735357 74545n如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則形成不同形式的酸堿失調(diào)礙，則形成不同形式的酸堿失調(diào): : 代酸、代堿、呼酸和呼堿代酸、代堿、

52、呼酸和呼堿n同時(shí)存在兩種以上的即為同時(shí)存在兩種以上的即為混合型酸堿平衡失調(diào)混合型酸堿平衡失調(diào)n當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過代償機(jī)制以減輕酸堿紊亂代償機(jī)制以減輕酸堿紊亂n機(jī)體的這種代償，可根據(jù)其糾正程度分為機(jī)體的這種代償，可根據(jù)其糾正程度分為部分部分代償、代償及過度代償代償、代償及過度代償酸酸堿堿平平衡衡的的失失調(diào)調(diào)npHpH、HCOHCO3 3- -、PaCOPaCO2 2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素本要素nHCOHCO3 3- -反映代謝性因素，反映代謝性因素，HCOHCO3 3- -的原發(fā)性減少或的原發(fā)性減少

53、或 增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒nPaCOPaCO2 2反映呼吸性因素，反映呼吸性因素，PaCOPaCO2 2的原發(fā)性增加或的原發(fā)性增加或 減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒一、代一、代 謝謝 性性 酸酸 中中 毒毒 最為常見最為常見由酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，由酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)或體內(nèi)HCOHCO3 3- -丟失過多所引起丟失過多所引起 代代謝謝性性酸酸中中毒毒( (一一) ) 病病 因因 1.1.堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多 見于腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等，見于腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等

54、， 應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）可應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）可 使腎小管排使腎小管排H H及重吸收及重吸收HCOHCO3 3- -減少減少( (一一) . ) . 病病 因因 2. 2. 酸性物質(zhì)產(chǎn)生或集聚過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生或集聚過多 組織缺血、缺氧、休克等導(dǎo)致乳酸性酸中毒組織缺血、缺氧、休克等導(dǎo)致乳酸性酸中毒 糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，脂肪分解引起酮體酸中毒糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，脂肪分解引起酮體酸中毒 抽搐、心搏驟停等，體內(nèi)有機(jī)酸增多抽搐、心搏驟停等，體內(nèi)有機(jī)酸增多 應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸過多，以致血應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸過多，以致血CICI增多，增多， HCOHCO3 3- -減少，引

55、起酸中毒減少，引起酸中毒代代謝謝性性酸酸中中毒毒( (一一) ) 病病 因因3 3腎功能不全腎功能不全 腎小管功能障礙，內(nèi)生性腎小管功能障礙，內(nèi)生性H H無(wú)法排出（遠(yuǎn)無(wú)法排出（遠(yuǎn)曲小管），或曲小管），或HCOHCO3 3- - 吸收減少（近曲小管）吸收減少（近曲小管）代代謝謝性性酸酸中中毒毒(二二). 代償機(jī)制代償機(jī)制: 1.1.呼吸代償反應(yīng)呼吸代償反應(yīng): : HCO HCO3 3- - 血漿中血漿中HH2 2COCO3 3 COCO2 2 PCO PCO2 2增高，增高，H+ H+ 刺激刺激呼吸中樞呼吸中樞， 呼吸加深加快，加速呼出呼吸加深加快，加速呼出COCO2 2 PCO PCO2 2

56、HCO HCO3 3- -/ H/ H2 2COCO3 3 重新接近重新接近20201 1而保持而保持pHpH值值, ,為為代償性代酸代償性代酸(二二). 代償機(jī)制代償機(jī)制:2.2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié): : 腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加酶活性開始增高，增加H H和和NHNH3 3的生成的生成,H,H與與NHNH3 3形成形成NHNH4 4。另外，。另外，NaHCONaHCO3 3再吸收增加。再吸收增加。 超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?，超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?，失代償性失代償性代酸。代酸。代代謝謝性性酸酸中中毒毒( ( 三三 ) )臨臨 床床

57、 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1. 輕癥輕癥常無(wú)癥狀常無(wú)癥狀, , 重癥重癥有疲乏、眩暈、嗜睡，有疲乏、眩暈、嗜睡， 可有感覺遲鈍或煩燥可有感覺遲鈍或煩燥; ; 神志不清或昏迷神志不清或昏迷2. 2. 最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，可達(dá)可達(dá)5050次次/ /分分, , 呼氣中帶有酮味呼氣中帶有酮味3. 3. 面部潮紅，心率加快，面部潮紅，心率加快，血壓常偏低血壓常偏低4. 4. 腱反射減弱或消失腱反射減弱或消失5. 5. 常伴有嚴(yán)重缺水的一些癥狀常伴有嚴(yán)重缺水的一些癥狀6. 6. 容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克代代謝謝性性酸酸中中毒毒( (

58、四四 ) ) 診診 斷斷 1. 根據(jù)病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑根據(jù)病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑2. 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解代償情可以明確診斷，并可了解代償情況和酸中毒的嚴(yán)重程度，況和酸中毒的嚴(yán)重程度，失代償時(shí)失代償時(shí)，血液，血液pH值和值和HCOHCO3 3- - 代償時(shí)代償時(shí)，血液，血液pH值正常、值正常、 HCOHCO3 3- - 和和PCO2，BE均均3. 如無(wú)條件作血?dú)夥治?，可作二氧化碳結(jié)合如無(wú)條件作血?dú)夥治?，可作二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定力的測(cè)定 （正常值為（正常值為25mmol/L)代代謝謝性性酸酸中中毒毒( ( 五五 ) ) 治治 療療 1. 1. 首先病因治

59、療首先病因治療2. 2. 較輕的酸中毒較輕的酸中毒（HCOHCO3 3- -超過超過161618mmol/L18mmol/L） 只要病因被消除和輔以補(bǔ)液糾正缺水，只要病因被消除和輔以補(bǔ)液糾正缺水，?？勺孕屑m正，一般不需堿劑?？勺孕屑m正，一般不需堿劑3. 3. 血漿血漿 HCOHCO3 3- - 低于低于15mmol/L15mmol/L的病人，應(yīng)立的病人，應(yīng)立刻用刻用液體和堿劑液體和堿劑進(jìn)行治療進(jìn)行治療代代謝謝性性酸酸中中毒毒( ( 五五 ) ) 治治 療療 常用堿性溶液為常用堿性溶液為碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液溶液5碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液 每每100ml含有含有Na+和和 HCOHCO3 3各各6

60、0mmol根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5碳酸氫鈉溶碳酸氫鈉溶液的首次劑量液的首次劑量100-250ml,24h后復(fù)查血?dú)饧昂髲?fù)查血?dú)饧半娊橘|(zhì)，以決定是否再用和用多少。電介質(zhì)，以決定是否再用和用多少。 原則：原則：邊治療邊觀察，逐步糾正代謝性酸中毒的治療代謝性酸中毒的治療碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液進(jìn)入體液后，即離解為溶液進(jìn)入體液后，即離解為 Na 和和HCO3- HCOHCO3 3- -與體液中的與體液中的H H化合化合H H2 2COCO3 3， 再離解為再離解為H H2 2O O和和COCO2 2, ,由肺排出由肺排出 NaNa+ +留于體內(nèi)可提高細(xì)胞外液滲透壓留于體內(nèi)可提高細(xì)