醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SO

1、院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 （ SOP）消毒供應(yīng)中心（室）感染管理SOP工作質(zhì)量管理一、物品回收、分類1工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時，應(yīng)做好個人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單，記錄回收日期、科室、物品名稱等；2 按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進(jìn)行回收，用具每日清潔、消毒后備用；3 分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流。二、物品清洗1手工清洗做好個人防護(hù)，戴防護(hù)手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防護(hù)鞋：在去污區(qū)專用的清洗池清洗， 對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗；污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔

2、細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境；刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接觸管壁，刷洗不徹底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗劑應(yīng)選用無泡或低泡型酶洗液， 以免水下刷洗時操作人員 的視線被擋??；手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。2清洗機(jī)清洗分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開, 容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流；基本清洗過程為：沖洗一清洗劑清洗一漂洗一93C熱水消毒一（潤滑一干燥）。4 超聲波清洗：主要

3、清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除， 清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。三、器械質(zhì)量檢查1 .目測：清洗質(zhì)量檢查：用肉眼觀察清洗后器械必須光潔如新，無殘留物質(zhì)，無血漬、銹漬、污漬、腐蝕斑點(diǎn)和水垢，不合格器械通過傳遞窗到去污區(qū)重新處理；器械功能檢查：檢查器械功能的完好性，靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時維修或報廢。2每月至少隨機(jī)抽查3-5 個待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗；3各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干

4、燥的方法。四、器械的包裝2 包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；3 盤、盒、碗類物品，應(yīng)單個包裝，包裝時應(yīng)打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透；4 需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關(guān)應(yīng)打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面；5 . 器械包的重量不得超過7 公斤，敷料包重量不超過5 公斤。預(yù)真空和脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超30cmx 30cmx50cm；下排氣蒸汽滅菌

5、器的物品包裝體積不得超過30cmx 30cmx25cm：6 . 滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，捆扎松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；7 . 滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。五、物品裝載1 裝載時物品不要堆放，應(yīng)用專用的滅菌架或籃筐；各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，自動啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器吼物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開口應(yīng)一致，以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離（），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止

6、產(chǎn)生冷凝水；2盡量將同類物品同鍋滅菌（特別是自備包），不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。3 裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。4 關(guān)閉啟封式容器篩孔；檢查包外化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到或有疑問時，應(yīng)重新滅菌；5 檢查滅菌包裝的的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗；4滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。六、滅菌物品的儲存管理1. 滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理， 按規(guī)定著裝， 并注意手的衛(wèi)生，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)；2. 所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查， 符合要求才能進(jìn)入滅

7、菌物品存放區(qū)儲存；3. 滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面20-25cm,離天花板50cm,離墻5cm處儲存；4. 滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、 干燥。 溫度應(yīng)在200C-240C， 相對濕度應(yīng)70%：5 滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期；6 .滅菌物品存放的有效期：在溫度200C- 24七、濕度低于70%勺存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14 天；未達(dá)到溫濕度要求為 7 天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為 1 個月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無菌物品有效期宜為 6 個月：7一次性使用無菌醫(yī)療物品須去

8、除外包裝后方能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。8已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。七、滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運(yùn)送車或容器或加防塵罩進(jìn)行發(fā)放，并作好發(fā)放時的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容。發(fā)放滅菌物品時應(yīng)注意：1發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問時，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理；7 發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時消毒干燥后備用；8 從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，

9、可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理；9 一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由專人監(jiān)管，發(fā)放時應(yīng)檢查包裝是否符合要求，包括標(biāo)記清楚、包裝無污漬、水漬、霉變、無破損、變形等；10 定期進(jìn)行一次性無菌醫(yī)療用品的盤點(diǎn)并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門追回。相關(guān)監(jiān)測一、壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測1 物理監(jiān)測 （工藝監(jiān)測） ： 每鍋進(jìn)行， 連續(xù)記錄滅菌溫度、 壓力、時間等，應(yīng)記錄臨界點(diǎn)的時間、溫度與壓力值；2 .化學(xué)監(jiān)測化學(xué)指示膠帶：將其粘貼于每一個待滅菌物品包外，通過觀察 顏色的變化，判斷是否經(jīng)過滅菌處理，膠帶長度不小于3個條紋；化學(xué)指示

10、卡：放置在高危險性待滅菌物品包中央，卡的長度有 標(biāo)準(zhǔn)對比色，通過觀察顏色的變化，判斷是否達(dá)到滅菌條件。B-D試驗(yàn)：預(yù)真空和脈動真空壓力滅菌器每日開始滅菌前進(jìn)行B-D測試，具體作法：（B-D測試包由100%脫脂純棉布折疊成長 30cm ±2cn 寬25cm±2cms高25cm-28cm大小的布包裹），將專門的 B-D 測試紙，放入棉布測試包的中間；測試包的重量為4kg ±5彼用一次性B-D測試包。B-D測試包水平放于滅菌柜內(nèi)滅菌車的前底層，靠近 柜門與排氣底前方；柜內(nèi)除測試包外無任何物品；1340C, 一4分鐘后， 取出B-D測試紙觀察顏色變化，均勻一致變色，說明冷

11、空氣排除效果 良好，滅菌可以使用；反之說明有冷空氣殘留，不能使用，需檢查B-D 測試失敗原因，直至B-D測試合格后該鍋方可使用。對于新安裝和大 修后的設(shè)備，B-D試驗(yàn)合格后該鍋方可使用。3 .生物監(jiān)測每周監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芬胞（ATCC795城SSIK31SR 株）對滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。檢測方法：將生物指示物置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位，標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn) 包置于滅菌器排氣口，上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部 位，并設(shè)陽性對照，如不是自含式生物指示管還須設(shè)陰性對照。經(jīng)一 個滅菌周期后，恒溫培養(yǎng)箱 560C培養(yǎng)48小時（如用指示菌片按產(chǎn)品 說明書執(zhí)行），嗜熱脂肪桿菌芬胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部

12、批準(zhǔn)，并在有效 期內(nèi)使用。特殊情況下（如有植人物）經(jīng)壓力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測儀監(jiān)測 3 小時陰性，可放行使用。標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包制作方法：由 16 條 41cmx 66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成 23cmX 23cm x15cm大小的測試包。結(jié)果判定：標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位，預(yù)真空滅菌柜室內(nèi)的澳甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組紫色一黃色，判定為滅菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一黃色，對照組紫色一黃色時，判定滅菌過程不合格。二、環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測1 每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測。每個滅菌物品用專用的紙塑袋（有變色條塊）相當(dāng)于化學(xué)指示膠帶作用

13、，作為滅菌過程的標(biāo)志；包內(nèi)放化學(xué)指示卡，作為滅菌效果的參考。2 每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測， 采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ ATCC9372），對壞氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。具體做法：將一生物指示劑放于一個20ml 注射器內(nèi)，去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料帽應(yīng)朝注射器針頭處， 再將注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物） ；再用一條全棉小毛巾兩層包裹，一起放人一剝離式包裝袋內(nèi)。生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。結(jié)果判定： 在滅菌周期完成后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出，經(jīng)供應(yīng)室環(huán)氧乙烷快速監(jiān)測儀監(jiān)測 4 小時陰性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草桿菌黑色變種芽胞

14、菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用。三、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測1 生物監(jiān)測每周至少1 次，選用對過氧化氫等離子耐受力強(qiáng)的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行滅菌處理后，進(jìn)行培養(yǎng)以測定滅菌效果。2 檢測方法：必須使用專用的滅菌系統(tǒng)生物培養(yǎng)試劑來監(jiān)測機(jī)器的滅菌能力，將生物培養(yǎng)試劑放在滅菌袋里，放置在滅菌艙的零點(diǎn)部位，經(jīng)過一次滅菌循環(huán)后將待測菌株和培養(yǎng)基混合，560C恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng) 48 小時， 24 和 48 小時各觀察一次結(jié)果。3 結(jié)果判定：整個滅菌過程結(jié)束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測試劑， 溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色， 對照組由紫色一螢色，判定為滅菌合格。溴甲酚紫蛋白胨

15、水培養(yǎng)基，由紫色一黃色，對照組由紫色一黃色時，判定滅菌過程不合格。ICU 工作人員感染管理SOP一、工作人員管理1 .工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU,應(yīng)保持服裝的清潔，每 周更換23次。接觸特殊病人如 MRS腐染或攜帶者，或處置病人可 能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣。2 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，無菌操作時應(yīng)戴口罩。3 鞋套或更鞋： 進(jìn)人病室可以不換鞋。 但所穿鞋子較臟（ 如雨天 ） ，酌情穿鞋套。不得穿露腳趾的拖鞋。4 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能 會有體液噴濺時，必須戴帽子。5 手套：接觸粘膜和非完整皮膚

16、，或進(jìn)行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。 特殊情況下如手部有傷口、給HlV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套o(hù)6嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7 人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為l ： l和一3 ： 1以上。8 工作人員患感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。9 醫(yī)護(hù)每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。二、病人管理1應(yīng)將感染與非感染病人分開

17、安置。10 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。11 對于MRSA泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，應(yīng)有醒目的標(biāo)識，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。12 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。13 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識。14 醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。7如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高300。15 重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗

18、，每日四次。三、探枧管理1盡量減少不必要的訪客探視。16 若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟（ 如雨天 ） 應(yīng)穿鞋套。17 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS?,應(yīng)避免探視。4進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。18 訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入 ICU 探視。四、建筑布局要求1 放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。2每個 ICU 管理單元，至少配置1-2 個

19、單人房間，用于隔離病人。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以 8 到 12 張床位為宜。盡量多設(shè)為單 問或分隔式病房。3. ICU每病床使用面積不得少于15M2,床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18M2。4配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每 2 張床設(shè)置 1 個洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān)，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張病床旁須放置手部消毒裝置 （ 酒精擦手液）1 套。產(chǎn)房感染管理SOP一、建筑布局（一）布局流程嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。限制區(qū)包括： 正常分娩室、 隔離分娩室、 無菌物品存放間； 半限制區(qū)包括：更衣室、

20、刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、生活區(qū)；非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。（二）環(huán)境管理1 產(chǎn)房周圍必須清潔，無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨(dú)立。2產(chǎn)房內(nèi)墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。3產(chǎn)房內(nèi)物品必須保持清潔、整齊、無塵，定時通風(fēng)換氣、空氣消毒。4拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標(biāo)志。5濕式打掃，產(chǎn)房內(nèi)地面、桌面、儀器和手術(shù)燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時用 1000mg/L 含氯消毒液擦拭。6 在連續(xù)兩臺分娩之間要清潔地面、臺面及其它物體表面，若有血跡或污染則用 1000mg/

21、L 含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。7 每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時應(yīng)立即清潔，并用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭、拖地。8 空調(diào)及空氣消毒器過濾板、過濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔。9 . 窗簾定期清洗，保持清潔。10 . 分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。二、人員管理1嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪護(hù)制度，最大限度地減少人員流動。2凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。3患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時，暫停產(chǎn)房工作。4待產(chǎn)人員進(jìn)入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。5私人物品不得

22、帶入分娩室內(nèi)。三、工作質(zhì)量（一）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理報告制度等。（二）無菌技術(shù)1接產(chǎn)前必須進(jìn)行外科洗手。2保持無菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4 助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。5 無菌物品標(biāo)識明確、規(guī)范，無過期，按滅菌日期及有效時限依次排列，專柜放置。6 無菌包、 無菌紗布、 無菌棉球開啟后保存時間不超過24 小時；無菌持物鉗及容器干式保存，每臺一套， 4-6 小時更換 1 次。（三）消毒、滅菌1助產(chǎn)器械應(yīng)等同手術(shù)器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。2嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。3碘

23、伏、酒精容器等每周更換、滅菌2 次。4 血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。5 氧氣濕化瓶一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。（四）隔離技術(shù)1嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，正確佩帶防護(hù)用品。2產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行HBV、 HCV、 HIV 篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。3接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦平車專用，用后消毒。4臟被服應(yīng)有容器固定存放且不在產(chǎn)房內(nèi)清點(diǎn)，隔離病人被單、衣物分開處置。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感

24、染知識培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員熟悉本科醫(yī)院感染管理制度，衛(wèi)生員能正確回答消毒液濃度及配制方法。新生兒病房感染管理SOP1 布局合理，應(yīng)設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗間（區(qū)） 、治療室及處置室等。各室分開設(shè)置，潔污分開，各類物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。2嚴(yán)格限制進(jìn)入新生兒病房人員，進(jìn)入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。3新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置 室等應(yīng)配置專用的洗手設(shè)施或快速手消毒劑。4進(jìn)入新生兒病房及進(jìn)行各種操作前后洗手或手消毒，操作時戴口罩和帽子。5嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，不得重復(fù)使用。6靜脈輸液現(xiàn)用現(xiàn)配。7新生兒病房環(huán)境：(1)

25、 室內(nèi)溫度保持在22 26 (足月新生兒22 26 、 早產(chǎn)兒 24 28 ) ，濕度保持在55% -65%。(2) 每天開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，必要時使用動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。采用層流凈化系統(tǒng)或動態(tài)空氣消毒器的， 應(yīng)每天檢查設(shè)備的運(yùn)行狀況，定期對設(shè)備進(jìn)行清潔、維護(hù)并記錄。(3) 桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液等污染時1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒， 作用 30-60 分鐘， 再用清潔水擦 拭干凈。(4) 地面每天濕式清掃， 保持清潔無塵。 有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用 30-60 分鐘，再用清潔水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每

26、月清掃 1 次，保持清潔無塵。(5) 保暖箱與新生兒輻射臺表面每日清潔，箱單一人一更換，床墊每周更換一次并暴曬或使用床單元消毒器消毒，有污染時隨時更換。連續(xù)使用的暖箱每周徹底消毒，消毒后至少間隔 15 分鐘方可安置新生兒入內(nèi)。保暖箱內(nèi)保濕用水每天更換無菌水。新生兒出箱后應(yīng)將保暖箱移出病室，采用 250mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒。(6)床間距)1米。(7) 遇特殊感染或傳染性疾病新生兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，無定點(diǎn)醫(yī)院的，收住新生兒隔離病室，與正常新生兒隔離，懸掛病室及床邊隔離標(biāo)識，物品專用，用后嚴(yán)格消毒。(8) 新生兒室應(yīng)盡可能減少物品擺放，物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。(9) 工

27、作人員定期進(jìn)行體檢，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病等暫停與新生兒接觸。(10) 嚴(yán)格限制新生兒病房的探視， 探視人員接觸新生兒前后應(yīng)洗手。患流行性感冒或皮膚化膿性疾病者謝絕探視。8沐浴配奶管理(1) 應(yīng)保持沐浴間清潔(2) 沐浴水溫控制在38-41 ，防止?fàn)C傷。(3) 沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時應(yīng)采用非接觸式。(4) 新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。(5) 與早產(chǎn)兒和體重<1000g 的新生兒和須保護(hù)性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應(yīng)清洗、壓力滅菌后方可使用，普通新生兒被服類高溫清洗。(6) 配奶間、奶具清洗間分開設(shè)置，保持環(huán)境清潔；配奶容器、奶

28、嘴、奶瓶等哺乳用品應(yīng)一用一清洗消毒，可采用熱力消毒。奶具清洗間配置足夠清洗水槽和冷熱自來水。血液透析中心(室)感染管理SOP一、建筑布局：布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間(區(qū)) 、隔離病人血液透析間（區(qū)） 。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。二、人員管理：（一）醫(yī)護(hù)人員的管理1 工作人員進(jìn)入血液凈化室時應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、操作時戴口罩。2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個人防護(hù)措施。4每年對工作人員進(jìn)行HBV、 HCV、 HIV 等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高

29、個人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識。（二）患者的管理1 患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。2 在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，急診患者應(yīng)專機(jī)透析。3 對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理（一）環(huán)境管理：1保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于 2 次，限制流動人員，治療和護(hù)理操作時禁止探視。2 透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔；有血液、體液及分泌物污染時用 500mg/L 的含氯消毒

30、液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換，做到每班清場。（二）透析設(shè)備的使用管理1 加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。2每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號和要求進(jìn)行清洗消毒。3定期對透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測和內(nèi)毒素檢測。4 禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 合理復(fù)用； 急診透析患者、HBV、HIV 陽性患者使用的透析器不可復(fù)用。（三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒：水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī)，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置

31、等。1 .水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過 50CFU/ml或內(nèi)毒素超過 1EU/ml 應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測水質(zhì)。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器。水處理系統(tǒng)維護(hù)的主要包括：反滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒；前處理的再生與更換；反滲膜的清洗與更換。2 根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)， 建議至少每6 月進(jìn)行一次。手術(shù)室感染管理SOP一、布局流程根據(jù)功能和消毒隔離要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、 半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。二、

32、環(huán)境管理1手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。2 每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。 術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭。3 不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。4接送病人應(yīng)用交換車，并保持清潔。5潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30 分鐘開啟，接臺手術(shù)前應(yīng)自凈 30 分鐘。6 潔凈手術(shù)間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。7術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定三、人員管理1 手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間。2 患有上呼吸道感染、皮膚

33、化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室。3 除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室?？刂茀⒂^人員，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm 以上的距離。4 實(shí)施手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒法，嚴(yán)格抗行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 穿無菌手術(shù)衣、 戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物， 墜落在手術(shù)器械臺面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。四、手術(shù)器械及物品的管理1 所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。2無菌手術(shù)器械及物品管理(1) 手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓

34、蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌法。(2) 無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求。3使用后器械清洗消毒管理(1) 使用后手術(shù)器械密閉送供應(yīng)室統(tǒng)一處置。(2) 使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求。五、特殊感染手術(shù)處置要求1 氣性壞疽、朊毒體及其他突發(fā)事件原因不明等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間(最好負(fù)壓)進(jìn)行，有“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。2手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。3 .手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。 巡回護(hù)士應(yīng)安排2人，其中1人負(fù)責(zé)手術(shù)間

35、外物品供應(yīng)。4 .盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)有效浸泡 消毒后送洗。5 .手術(shù)結(jié)束后，地面、墻壁、儀器、設(shè)備等物表用含有效氯 lOOOmg/L消毒劑擦拭。使用后白器械用含有效氯2000mg/L消毒劑就地浸泡30分鐘后行常規(guī)處理。各種瓶、桶等用 lOOOmg/L含氯消毒劑 浸泡30-60分鐘。6 .所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間 內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。7 .負(fù)壓手術(shù)間手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)壓15分鐘后再擦拭消毒，達(dá)到自凈要求后方可進(jìn)行下一手術(shù)。8 .非負(fù)壓手術(shù)間用過氧乙酸熏蒸法對空氣進(jìn)行消毒，密閉 24小 時后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通

36、風(fēng)后做空氣監(jiān)測，合格后方 可再次使用。滅菌內(nèi)鏡清洗消毒滅菌感染管理SOP一、工作人員防護(hù)要求1 .穿好工作服，戴帽子，口罩。2 .穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時戴眼鏡罩或防護(hù)面 罩二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程> 1.用流水徹底清洗各部件，用軟毛刷刷洗三、滅后1.m滅菌內(nèi)密使用后按上述ihl1簿:謊耀曲輜m,后保存。使用前需清洗滅菌后再1.不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，可采用2%fc上用豕制滑劑中30秒。1.醫(yī)療;構(gòu)使力的消毒新濡%馨獺闕輾播符合消毒管理辦法委余潤滑劑1。2、禁止，好!非銃動水清佛盤鐮壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，也可采五、內(nèi)鏡清1.建立先消毒登記及監(jiān)督管理竺S期清洗條 1

37、 于蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，還可采2 .定期對內(nèi)鏡消毒源壁行灣鹿監(jiān)測卻士物學(xué)監(jiān)測用具二內(nèi)鏡支窗器火窗3 .每月對滅菌后內(nèi)鏡及附件進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理 SOP一、清洗消毒內(nèi)鏡時工作人員防護(hù)要求1 .穿工作服、戴帽子、口罩；2 .穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護(hù)面罩。二、消毒內(nèi)鏡清洗消毒操作流程（一）送洗1 .內(nèi)鏡使用后立即用清潔紗布擦拭內(nèi)鏡插入部，弁反復(fù)送氣、 送水10秒鐘；2 .關(guān)閉內(nèi)鏡圖像處理機(jī)器電源；3 .蓋上防水帽；4 .置于內(nèi)鏡存放盒或運(yùn)送車送至清洗室清洗。（二）測漏1內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)；2再次檢查防水帽是否蓋緊；3連接測漏器進(jìn)行內(nèi)鏡測漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無

38、滲漏。（三）初洗1 在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；2取下活檢入口閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕進(jìn)行清洗，高壓水槍沖洗內(nèi)鏡各孔道；3 用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道（吸引器管道分別從45 度、 90 度刷洗） ， 刷洗時必須兩頭見刷頭， 并洗凈刷頭上的污物；4 正確安裝內(nèi)鏡清洗專用按鈕，將全自動灌流器中的注液口與內(nèi)鏡口連接，輕觸全自動灌流器的“啟動”鍵，對內(nèi)鏡進(jìn)行充分的清洗；5 硬式內(nèi)鏡的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面；6 清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。（四）酶洗7 根據(jù)多酶液的比例正確的配置；2 將帶有全

39、自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流；3硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機(jī)清洗5 -10 分鐘；4每清洗一條內(nèi)鏡更換多酶洗液。（五）次洗1 將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于次清洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流5 分鐘；2徹底沖洗硬式內(nèi)鏡各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗；3充分清洗內(nèi)鏡外表面及內(nèi)腔，去除殘留的多酶。（六）消毒1 將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒；2硬式內(nèi)鏡全部浸入消毒液中，管腔內(nèi)充分注入消毒液；3胃、腸鏡、喉鏡2%戊二醛消毒時間不少于10 分鐘；支氣

40、管鏡消毒時間不少于 20 分鐘；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后消毒時間不少于 45 分鐘；當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至 30 分鐘。使用酸性氧化電位水進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的使用說明書進(jìn)行。（七）末洗1更換手套；2 將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于末洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流；3卸下內(nèi)鏡清洗專用按鈕及全自動灌流器；4硬式內(nèi)鏡消毒后，管腔用高壓水槍徹底沖洗。（八）干燥1將內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺，用高壓氣槍干燥各孔道：2內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干；3每日診療結(jié)束用75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。（九）備用1 每日診療結(jié)束將干燥后的軟式內(nèi)鏡儲存于專用潔凈柜或

41、鏡房內(nèi)，垂直自然懸掛；硬式內(nèi)鏡儲存于專用容器內(nèi)；2 每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20 分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。使用酸性氧化電位水進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的使用說明書進(jìn)行。（十）附件清洗與消毒內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲等）使用后，按上述程序隨內(nèi)鏡清洗消毒流程進(jìn)行初洗加酶超聲漂洗干燥按要求包裝消毒或滅菌備用。三、軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)操作步驟按規(guī)范索證，使用按說明書。程序應(yīng)具備：機(jī)器自檢預(yù)清洗酶洗漂洗消毒漂洗酒精注入干燥。四、內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施及儲存設(shè)施消毒吸引瓶、 吸引管、 注水瓶及連接管消毒： 每日

42、診療結(jié)束用 500mg/L有效氯消毒液消毒30 分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗干凈，刷洗干凈、干燥備用。清洗槽、 酶洗槽、 沖洗槽、 消毒槽： 每日診療結(jié)束經(jīng)充分刷洗后，用 500mg/L 有效氯消毒液消毒30 分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。 清水沖凈、 備用。 專用潔凈柜或鏡房： 每日保持清潔干燥。五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項(xiàng)1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定；2內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制；3禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。六、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理1內(nèi)鏡清洗消毒每日必須做好登記工作，登記內(nèi)容包括：日期、病人

43、姓名、內(nèi)鏡編號、清洗消毒起止時間、操作人員簽名等事項(xiàng)；2 醫(yī)院感染管理科定期對內(nèi)鏡消毒液、消毒后內(nèi)鏡及附件進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，并對內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。ICU 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測 SOP一、監(jiān)測對象被監(jiān)測患者必須是住進(jìn)ICU滿48h的患者；與ICU感染率計算有 關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進(jìn)ICU時，該感染不存在也不 處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出 ICU 到其他病房后48 小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU 感染，感染日期為轉(zhuǎn)出 ICU 日期。二、監(jiān)測方法3 一 ） 前期準(zhǔn)備工作：監(jiān)測開始前向微生物室、 ICU 主任說明監(jiān)測的意義和方法，取得支持與配合；對ICU 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌

44、握正確的監(jiān)測方法。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方法：4 醫(yī)院感染專職人員每日到 ICU 跟蹤觀察，具體觀察：工作人員操作情況， 同時觀察使用某些高危器械的情況、 醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況。2. 醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法： ICU 醫(yī)生觀察每位 ICU 監(jiān)測患者 （患者轉(zhuǎn)出后由醫(yī)院感染專職人員繼續(xù)跟蹤調(diào)查48 小時） ， 重點(diǎn)關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，對發(fā)生醫(yī)院感染的患者做出診斷。并在此基礎(chǔ)上做好以下表格的登記工作。ICU患者發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”（見附件1）每周一次根據(jù)“ ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見 附件3）對正住在IC

45、U患者進(jìn)行臨床病情等級評定，弁記錄于“月度 ICU患者各危險等級人數(shù)表”（見附件4）3. ICU護(hù)士每日晨8時（或統(tǒng)一規(guī)定一時間）登記“ ICU患者 日志”（見附件2）;密切觀察患者病情變化。4. ICU醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、 方法；在發(fā)生或懷疑感染時 及時留送微生物標(biāo)本，弁選擇合理的治療方案。5. 院感染專職人員每天或每周檢查“ ICU患者日志”（見附件2） 登記情況，避免遺漏。6. 院感染專職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測資料的整理、匯總及分析（三）數(shù)據(jù)資料的整理、 匯總及分析應(yīng)由專責(zé)人員負(fù)責(zé)，每日核 實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找原因，弁采取措施，逐步完 善監(jiān)測方法；每3個月對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總小

46、結(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問題，不 斷提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。匯總分析應(yīng)包括如下監(jiān)測數(shù)據(jù)指標(biāo)：（1）器械使用率：尿道插管患尿道插管應(yīng)用率（標(biāo)L X 1000累計患者住院日 使用呼吸機(jī) 動靜脈插管應(yīng)用率E X1000累計患者住院日 使用呼吸機(jī) 呼吸機(jī)應(yīng)用率（賒尸 X1000累計患者住院 總器械應(yīng)用 總器械應(yīng)用率（%） = 一 , 一x 1000累計患者住院2.床日感染率與器械相關(guān)感染率:玄 臀染患者數(shù)（感染患者患者H感染率（%o） ='x1000累計患者住院尿道插管患者中泌尿道尿道插管相關(guān)泌尿道發(fā)病率（% ）二X 1000累計患者尿道插動靜脈插管患者中血流動靜脈插管相管血流發(fā)病率（% ）=X 1000累

47、計患者動靜脈插管使用呼吸機(jī)患者中呼吸 機(jī)相關(guān)F炎一發(fā)一病一十（。）=X 1000累計患者使用呼3 .以處于危險因素中患者數(shù)計算感染率：病例感染率（%聲患者數(shù)（或感染例次數(shù)）x 10004 .平均住院時間：鍍御幡岫燃表感染危險性。ICU患者總住院日平均住院時間=5 .感染率的鳴再新進(jìn)ICU患者數(shù)十（當(dāng)月第1天患者數(shù)一下月第l根據(jù)ICU患者病情進(jìn)行感染率調(diào)正后， 方能進(jìn)行不同ICU間感染 率的比較。每月分4次（每周一次，時間相對固定），對當(dāng)時住在ICU的患者 按“ ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見附件3）進(jìn)行臨床病情等級評定。在每次評定后記錄各等級（A、B、C、D、E）的患者數(shù)。在評定時

48、，按當(dāng)時患者的病情進(jìn)行評定，與過去的情況以及將來可能 出現(xiàn)的情況無關(guān)，弁非所有被監(jiān)測的患者均受到評定，為了方便，每 月定為4周。將評定結(jié)果記入“ICU月報表”中，然后計算被監(jiān)測ICU患者的平均病情嚴(yán)重程度。每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的患 平均病情嚴(yán)重程度（分）二每周參加評定的ICU患者調(diào)正感染率ICU感染（四）監(jiān)測信息資心1 .將ICU患者的調(diào)正感染率與相同等級兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測資料進(jìn)行比較。感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因；感染率 顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法。2 .及時反饋監(jiān)測資料：每 3個月將匯總分析的監(jiān)測指標(biāo)反饋給 被監(jiān)測ICU,使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險因素情

49、況， 以主動采取控制措施，弁完善監(jiān)測方法。3 .根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié), 制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實(shí)施，弁監(jiān)測實(shí)施效果。手術(shù)部位感染目標(biāo)性檢測 SOP一、監(jiān)測目的4 .監(jiān)測外科手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生感染專率；5 .建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系；6 .評價控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染。二、監(jiān)測對象及手術(shù)類型的選擇外科各類擇期和急診手術(shù)。各醫(yī)院可根據(jù)本單位情況選擇，實(shí)際 床位數(shù)小于500、500999、大于999的醫(yī)院，每月監(jiān)測的手術(shù)臺數(shù) 建議分別達(dá)到50臺、100臺、200臺以上，如醫(yī)院所做手術(shù)的臺數(shù)未 達(dá)到以上數(shù)目時，可對以上手

50、術(shù)操作全部進(jìn)行監(jiān)測。、監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)部位感染率，各類手術(shù)切口感染專率，不同危險指數(shù)手術(shù)部 位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率。四、監(jiān)測方法（ 一 ） 監(jiān)測開始前對手術(shù)室及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人說明該項(xiàng)目的意義和方法，取得支持和配合。對參與項(xiàng)目監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義 以及正確采集手術(shù)部位感染標(biāo)本的方法。（ 二 ） 調(diào)查與登記1 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到病房了解患者實(shí)施手術(shù)情況，每個手術(shù)患者均需填寫“手術(shù)切口調(diào)查表” 。2 監(jiān)測表格信息來源手術(shù)患者的信息可從手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班報告本獲??；患者一般情況根據(jù)入院記錄和體

51、溫單、手術(shù)信息根據(jù)麻醉記錄單和手術(shù)記錄單， 抗菌藥物使用情況根據(jù)醫(yī)囑單獲得的信息，以及專職人員現(xiàn)場和追蹤調(diào)查所得的信息。3 巡視手術(shù)患者，與醫(yī)生約定換藥時間，或參與科室查房了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生的情況。4 醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)查中要特別注意手術(shù)患妻術(shù)后發(fā)熱是否 >38，切口是否發(fā)紅、有無分泌物，切口敷料變化，應(yīng)用抗菌藥物的情況，是否提前拆線引流，切口分泌物流出情況。5 填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測表。 手術(shù)部位感染監(jiān)測表見附表l ； 手術(shù)操作名稱及代碼見附表2;根據(jù)ASA侯國麻醉醫(yī)生協(xié)會）病情分級可將病情分為I、II、III、Iv、V級，ASA評分見附表3。（備

52、注：各 醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際使用的統(tǒng)計軟件決定監(jiān)測登記表內(nèi)容）6 每個手術(shù)患者需建立出院后追蹤檔案。患者出院時告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時與感染控制組聯(lián)系。無植入物手術(shù)患者術(shù)后追蹤30天，有植入物者術(shù)后追蹤一年。 患者出院后完善登記資料， 弁匯總 統(tǒng)計。五、相關(guān)指標(biāo)的計算（一）手術(shù)部位感染率觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感 染數(shù) X 100%手術(shù)部位感染率-觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)（二）各類手術(shù)切口感染專率觀察期間某類手術(shù)切口感染患者數(shù)某類手術(shù)切口感染率 =x 100%觀察期間某類手術(shù)患者總數(shù)（三）不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率指定手術(shù)一定危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感 染數(shù)感 x 100%指定手術(shù)一定危險指

53、數(shù)患者的手術(shù)數(shù)（四）外科手術(shù)醫(yī)生感染專率的計算與調(diào)整由于每位手術(shù)醫(yī)生手術(shù)患者的醫(yī)院感染的危險因素不同，這些危險因素影響感染的概率，因此必須進(jìn)行危險因素調(diào)整后才能進(jìn)行相互 間的比較，進(jìn)行危險因索調(diào)整時主要考慮手術(shù)患者的狀態(tài)（ASA評分）、手術(shù)時間的長短及切口類型，手術(shù)患者危險因素的評分標(biāo)準(zhǔn)見附表 4。某醫(yī)生在該時期手術(shù)部位感某醫(yī)生在某時期時行的手1 .外科手術(shù)醫(yī)生感染專率染患者數(shù)某外科手術(shù)醫(yī)生感染專率二x 100%術(shù)患者數(shù)2 .不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染專率危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染及專率（為某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術(shù)的感染例數(shù)危險指數(shù)等級醫(yī)生感染專率一（% ）= x 100%某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術(shù)例數(shù)復(fù)危險指數(shù)等級X手術(shù)例數(shù)平均危險指數(shù)等eL手術(shù)例數(shù)總和某醫(yī)生的感染專率醫(yī)生調(diào)整感染專率（:。 =某醫(yī)生的平均危險指數(shù) 等級六、數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋1 .專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。2 .如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），弁采取改善措施。3 .每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集