第4節(jié) 多囊卵巢綜合征

1、多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征2多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征概 念1臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制2診斷及鑒別診斷3治療及預(yù)后43v多囊卵巢綜合征( polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征。v中醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)散見于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、癥瘕、不孕癥等病中。概概 念念41.月經(jīng)紊亂稀發(fā)或閉經(jīng)2.不孕3.高雄激素癥狀u 痤瘡u 性毛過多4.肥胖5.黑棘皮6.遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、糖尿病、高血壓、心血管疾病等。腎腎- -天癸天癸- -沖任沖任- -胞宮

2、軸之功能失調(diào)，與腎、肝、脾胞宮軸之功能失調(diào)，與腎、肝、脾三臟功能失常密切相關(guān)，以腎為主。三臟功能失常密切相關(guān)，以腎為主。腎虛天癸遲至腎虛天癸遲至脾虛內(nèi)生痰濕，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任阻塞沖任氣機(jī)不暢，肝氣機(jī)不暢，肝失疏泄失疏泄肝郁犯脾，內(nèi)肝郁犯脾，內(nèi)生濕熱生濕熱虛、痰、瘀、熱互結(jié)虛、痰、瘀、熱互結(jié)虛實錯雜虛實錯雜沖沖任任不不能能相相資資胞胞宮宮藏藏瀉瀉失失職職以以致致月月經(jīng)經(jīng)停停閉閉v先天不足，稟賦素弱，或年少多病，陰陽失衡，腎氣不充，天癸遲至，沖任不盛，血海不盈，而致月經(jīng)后期，甚至經(jīng)閉不行而難以受孕。痰濕阻滯痰濕阻滯v素體脾虛，運化失職，水濕停滯，釀成痰飲；或素體肥胖，脂膜壅塞，阻滯沖任，胞脈

3、不通，濕痰流飲困阻血海，經(jīng)血不行，甚至不孕。v情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血行受阻或經(jīng)行、產(chǎn)后調(diào)攝不慎，房室所傷，邪氣與余血相結(jié)，瘀阻沖任，致沖任、胞脈阻滯，胞宮藏瀉失職，月經(jīng)不行，不孕。v情志抑郁，肝郁犯脾，脾虛失于運化，濕由內(nèi)生；肝郁化熱，濕熱互結(jié)，下注沖任，氣機(jī)受阻，月經(jīng)不行、不孕。 2003年歐洲人類生殖協(xié)會和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會在鹿特丹會議:長期稀發(fā)排卵和/或無排卵； 高雄激素的臨床特征和/或生化指標(biāo)； 卵巢呈多囊樣改變。超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑29cm的卵泡12個和（或）卵巢直徑10mm。 具備其中的兩項，在排除了其他病因（腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、Cushing綜合征等）引起的

4、高雄激素血癥后則可確診。 2006年國際AEC在此基礎(chǔ)上還需要排除其他引起排卵障礙的疾??；如高泌乳素血癥，促性腺激素低下以及甲狀腺功能異常。11癥狀癥狀檢查檢查病史病史v初潮后月經(jīng)稀發(fā)或稀少，甚或閉經(jīng)，或月經(jīng)頻發(fā)，淋漓不凈，不孕等，月經(jīng)初潮前后即有多毛現(xiàn)象，或初潮前即有體重超重的趨勢。癥癥 狀狀v月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào) 主要表現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，部分患者閉經(jīng)與崩漏相間出現(xiàn)。v不孕不孕 主要由月經(jīng)失調(diào)和無排卵所致，且多伴有黃體功能不足。且流產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥、不良的妊娠結(jié)局明顯增高。v多毛多毛 以性毛為主，如陰毛呈男性化分布（陰毛濃密，延及肛周腹股溝及腹中線），乳暈周圍、臍下腹中線、口角上唇等部位有毛發(fā)。部分

5、患者伴油脂性脫發(fā)。v痤瘡痤瘡 以顏面部較著。v肥胖肥胖 多常見腹部肥胖（腰/臀0.80），體重指數(shù)25。v黑棘皮癥黑棘皮癥 常在陰唇、項背部、腋下、乳房下和腹股溝等處出現(xiàn)皮膚灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，輕撫軟如天鵝絨。142 婦科檢查3 輔助檢查1全身檢查多囊卵巢綜合征患者常有多毛、痤瘡及黑棘皮等癥性毛濃密、雙側(cè)或單側(cè)卵巢增大，呈圓形或橢圓形，質(zhì)堅韌。也有少數(shù)卵巢并不增大者。15腹腔鏡腹腔鏡BBT測定測定B超超激素測定激素測定診刮診刮v表現(xiàn)為單相，月經(jīng)周期后半期體溫?zé)o升高。表現(xiàn)為單相，月經(jīng)周期后半期體溫?zé)o升高。BBT測定測定v雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓清晰，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，一

6、側(cè)或兩側(cè)卵巢各可見10個以上直徑29mm的無回聲區(qū)（卵泡）圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項鏈征”。有時卵泡散在分布于卵巢內(nèi)。連續(xù)監(jiān)測未見優(yōu)勢卵泡發(fā)育和排卵跡象。B超超血清激素測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）u 血清T、雙氫睪酮、雄烯二酮濃度增高，T水平通常不超過正常范圍上限2倍（若T水平高于正常值上界2倍，需排除卵巢和腎上腺腫瘤），脫氧表雄酮（DHEA）和硫酸脫氧表雄酮（DHEAS）濃度正常或輕度升高。性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）低于正常值提示患者血清中游離T增加。u 血清FSH值正?；蚱?，而LH值升高，LH/FSH23。u 血清雌酮（E1）升高，E2正?；蛏愿?，二者恒定于卵泡

7、期水平，無周期性變化，ElE21，高于正常周期。u 部分患者血清PRL水平偏高。u TSH升高或降低，提示甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。u 其他檢查 肥胖患者，應(yīng)測定空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、空腹胰島素水平（正常20gml）及葡萄糖負(fù)荷后血清胰島素最高濃度（正常35歲的患者應(yīng)常規(guī)行診斷性刮宮，以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌。診斷性刮宮診斷性刮宮 通過腹腔鏡直接可見卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個卵泡，但無排卵征象（排卵孔、血體或黃體）。腹腔鏡下取卵巢組織送病理檢查，診斷即可確定。在診斷的同時可進(jìn)行腹腔鏡治療。 腹腔鏡腹腔鏡21Diagram腎

8、上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤增生或腫瘤鑒別診斷卵巢雄激素卵巢雄激素腫瘤腫瘤v當(dāng)血清DHEAS超過正常范圍上限2倍或18.2mol/L時，應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤鑒別。腎上腺皮質(zhì)增生患者血17羥孕酮明顯增高，對ACTH興奮試驗反應(yīng)亢進(jìn)，作過夜地塞米松抑制試驗時抑制率0.70；腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則對這兩項試驗反應(yīng)均不明顯。腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤v卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡腫瘤等均可產(chǎn)生大量雄激素，但多為單側(cè)性、實性，進(jìn)行性增大明顯，可通過B超、CT或MRI協(xié)助鑒別。卵巢雄激素腫瘤卵巢雄激素腫瘤 肥胖及男性化比PCOS更明顯，血清T可高達(dá)5.26.9nmol/L，而DH

9、EAS正常，LH/FSH比值可正常。腹腔鏡下可見卵巢皮質(zhì)黃素化的卵泡膜細(xì)胞群，皮質(zhì)下無類似PCOS的多個小卵泡。25中醫(yī)治療中醫(yī)治療辨證論治調(diào)周法針灸治療治療治療西醫(yī)治療西醫(yī)治療一般治療藥物治療手術(shù)治療 月經(jīng)初潮遲至、后期、量少，色淡質(zhì)稀，漸至停閉。偶有崩漏不止，或經(jīng)期延長；面色無華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力怕冷，大便溏?。粠铝可?，陰中干澀，婚后日久不孕。舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)。 治法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。 方藥：右歸丸（景岳全書）。 熟地 山藥 山茱萸 枸杞子 菟絲子 鹿角膠 當(dāng)歸 杜仲 肉桂 制附子辨證論治 月經(jīng)后期、量少，甚則停閉。形體豐滿肥胖，多毛；頭暈胸悶，喉間多痰，四肢倦怠，疲乏無力；帶下量多

10、，婚久不孕；舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑 。 月經(jīng)后期量少，經(jīng)行有塊，甚則經(jīng)閉不孕。精神抑郁，心煩易怒，小腹脹滿拒按，或胸脅滿痛，乳房脹痛；舌體黯紅有瘀點、瘀斑，脈沉弦澀。 治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。 方藥：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯）。桃仁 紅花 當(dāng)歸 赤芍 川芎 丹皮 五靈脂 烏藥 延胡索 枳殼 制香附 甘草 月經(jīng)稀發(fā)、量少，甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)紊亂，崩漏淋漓。形盛體壯，毛發(fā)濃密，面部痤瘡；經(jīng)前胸脅乳房脹痛，肢體腫脹；大便秘結(jié)，小便黃，帶下量多，陰癢；舌紅苔黃厚，脈沉弦或弦數(shù)。 治法：疏肝理氣，瀉火調(diào)經(jīng)。 方藥：丹梔逍遙散（女科撮要）。 丹皮 山梔 柴胡 當(dāng)歸 白芍 茯苓 白術(shù) 炙甘草 煨姜

11、薄荷少許（1）經(jīng)期 活血調(diào)經(jīng),除舊生新，五味調(diào)經(jīng)湯加減，藥用丹參、赤芍、五靈脂、艾葉、益母草。（2）經(jīng)后期 滋陰養(yǎng)血補(bǔ)腎，歸芍地黃湯加減，藥用當(dāng)歸、白芍、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、澤瀉、川斷、桑寄生、懷牛膝等。（3）經(jīng)間期 補(bǔ)腎調(diào)氣血，促排卵，補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花等。（4）經(jīng)前期 溫補(bǔ)腎陽，毓麟珠加減，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、熟地、茯苓、白術(shù)、川斷、菟絲子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。31針刺艾灸穴位注射耳穴卵泡期取關(guān)元、中極、子宮、三陰交等取關(guān)元、中極、足三里、三陰交等取氣海、關(guān)元、腎俞、三陰交、太溪等穴，用維生素

12、B1或當(dāng)歸注射液腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢等，用耳穴針、埋豆v加強(qiáng)鍛煉，控制體重，體重下降10kg可減少胰島素水平40，減少睪酮水平3.5，并有可能恢復(fù)排卵；調(diào)整飲食，避免服用高雄激素制劑或食品，飲食清淡，戒除煙酒；起居有節(jié)；調(diào)暢情志。一般治療33Diagram藥物治療藥物治療改善胰島素抵抗短效避孕藥螺內(nèi)酯地塞米松CC/LEGnGnRH-a抗雄激素治療促排卵治療注*由于PCOS患者誘發(fā)排卵時較易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征（OHSS），必須加強(qiáng)預(yù)防措施：HMG-HCG一般不作為PCOS患者促排卵的首選方案。多個卵泡達(dá)到成熟期或卵巢直徑6cm時，不應(yīng)加用HCG。 1）腹腔鏡下穿刺打孔術(shù) 采用電凝或激光，每側(cè)卵巢打孔410個，能明顯降低卵巢雄激素和抑制素生成，增強(qiáng)卵巢對促排卵藥物的敏感性，且較少引起盆腹腔粘連，可獲得50%90排卵率和40%70妊娠率。 2）卵巢楔形切除術(shù) 將雙側(cè)卵巢楔形切除13，解除高雄激素對卵泡發(fā)育的抑制，促進(jìn)排卵，但常發(fā)生術(shù)后粘連，現(xiàn)已基本不用。 3）體外受精胚胎移植 對于前面的治療無效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、輸卵管問題等，因根據(jù)適應(yīng)癥選擇合適的體外受精治療。 u補(bǔ)腎活血類中藥能夠降低胰島素、雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵。u補(bǔ)腎類中藥能