關(guān)注晨起篩查實(shí)現(xiàn)血壓三達(dá)標(biāo)

1、關(guān)注晨起篩查，實(shí)現(xiàn)血壓三達(dá)標(biāo) 清晨時(shí)段控制血壓、降低事件的關(guān)鍵時(shí)段診室血壓的控制=24小時(shí)血壓控制嗎？ACAMPA研究研究(采用采用ABPM)、J-MORE研究研究(采用采用HBPM)證實(shí)證實(shí) 約約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者血壓得到控制患者(清晨清晨SBP/DBP135/85mmHg)血壓未得到控制患者血壓未得到控制患者患者比例患者比例(%)Hypertens 24 (suppl 2):S11S16 答案:NO！臨床血壓晨篩：50

2、%以上的高血壓患者清晨血壓并未達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)來自北醫(yī)三院、北京社區(qū)醫(yī)院門診晨篩數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)來自北醫(yī)三院、北京社區(qū)醫(yī)院門診晨篩數(shù)據(jù)清晨血壓達(dá)標(biāo)患者清晨血壓達(dá)標(biāo)患者清晨血壓未達(dá)標(biāo)患者清晨血壓未達(dá)標(biāo)患者患者比例患者比例(%)50.16%52%北醫(yī)三院北醫(yī)三院北京社區(qū)醫(yī)院北京社區(qū)醫(yī)院高血壓患者的高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式小時(shí)血壓變化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓診室血壓晨峰晨峰血壓血壓夜間血壓夜間血壓杓型杓型日間血壓日間血壓 自測(cè)血壓自測(cè)血壓Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-7

3、4在在24 h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平血壓晨峰現(xiàn)象外周血管外周血管收縮增強(qiáng)收縮增強(qiáng)5清晨時(shí)段清晨時(shí)段血流介導(dǎo)的血管血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱擴(kuò)張能力減弱 3 外周阻力外周阻力增加增加81. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：15

4、2815333.孟秋云孟秋云,等等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳郭藝芳,胡大一胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機(jī)制血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”密切相關(guān)5 心肌缺血心肌缺血5 myocardial ischemia5 心肌梗死心肌梗死5 myocardial in

5、farction5 心源性猝死心源性猝死5 Cardiogenic sudden death5 中風(fēng)中風(fēng)5 strokeElliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨清晨!清晨危險(xiǎn)清晨危險(xiǎn)!清晨高血壓與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)Kario K. Hypertension. 2010, 56(5):765-73. 清晨高血壓炎癥因子C-反應(yīng)蛋白 白細(xì)胞介素-6 白細(xì)胞介素-18 血壓變異體位性高血壓日間血壓波動(dòng)增加高血壓性心臟病左室肥厚左室舒張功能減退QT間期延長(zhǎng)心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病變大血管病變頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度易損斑塊核因子 kB 激

6、活 基質(zhì)金屬蛋白酶-9 巨噬細(xì)胞 T-淋巴細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 膠原氧化應(yīng)激 泛素-蛋白酶體系統(tǒng)脈搏波速度小血管病變阻力動(dòng)脈中膜厚度與管腔內(nèi)徑比值靜息性腦梗塞血管順應(yīng)性降低心血管事件腦血管事件動(dòng)脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大 血壓升高與血壓變異性增大 均是心腦血管疾病危險(xiǎn)因素Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664年齡、種族、男年齡、種族、男性、肥胖、性、肥胖、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低出生體重輕出生體重輕血壓變異性增大血壓變異性增大血壓升高血壓升高心腦血管疾病CCA-IMT(mm)CCA-IMT ：頸總動(dòng)脈內(nèi)膜

7、：頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度中膜厚度Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.清晨清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動(dòng)脈內(nèi)膜上升引起頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度中膜厚度(CCA-IMT)增加，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升增加，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升該研究為了評(píng)估血壓正常該研究為了評(píng)估血壓正常者和單純高血壓患者收縮者和單純高血壓患者收縮壓變化速率與頸總動(dòng)脈內(nèi)壓變化速率與頸總動(dòng)脈內(nèi)膜膜-中膜厚度（中膜厚度（CCC-IMT）之間的關(guān)系，入選之間的關(guān)系，入選539名受名受試者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和試者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈超聲檢查 LVM / h(g/m2,7)清晨清

8、晨SBP變化變化J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.LVH風(fēng)險(xiǎn)隨清晨風(fēng)險(xiǎn)隨清晨SBP升高而升高而增加增加該研究對(duì)該研究對(duì)507507例未經(jīng)治例未經(jīng)治療的高血壓患者進(jìn)行了療的高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)用心臟超聲檢測(cè)左心室用心臟超聲檢測(cè)左心室質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓晨質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴(yán)重程度與左心室峰的嚴(yán)重程度與左心室質(zhì)量以及其他心血管合質(zhì)量以及其他心血管合并癥密切相關(guān)，且這種并癥密切相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨(dú)立于關(guān)聯(lián)獨(dú)立于24h24h平均血平均血壓水平壓水平校正年齡、性別、校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及體重指數(shù)、以及24小時(shí)收縮壓后小時(shí)收

9、縮壓后風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍倍(P=0.04)Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406 該研究對(duì)該研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)其腦卒中的發(fā)生情況，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果將患者分為晨峰組和非晨峰組，其腦卒中的發(fā)生情況，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果將患者分為晨峰組和非晨峰組，并對(duì)其進(jìn)行平均并對(duì)其進(jìn)行平均41個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于24h24h平均血壓和夜間血壓下降幅度平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比

10、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)據(jù)觀察，在據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 張維忠張維忠血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義我國我國有有3/4的高血壓患者的高血壓患者不能度過一個(gè)安全的清晨不能度過一個(gè)安全的清晨張維忠張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義SBP -1

11、0 mm Hg或或DBP -5 mm Hg2002年，年，Lewington S.等運(yùn)用薈萃分析對(duì)等運(yùn)用薈萃分析對(duì)6個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標(biāo)峰程度合理地成為降壓治療的新目標(biāo) 方偉方偉 ，等，等.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.心腦血管事件下降心腦血管事件下降(%)鎖定清晨時(shí)段，選擇平穩(wěn)有效方案平穩(wěn)控制清晨高血壓勢(shì)在必行中國高血壓指南防治

12、修訂委員會(huì)中國高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.AJH 1998;11:690696氨氯地平氨氯地平80907570910 1113121416182022246 舒張壓舒張壓 (mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)一天中的時(shí)間點(diǎn)151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、多該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、多中心試驗(yàn)。入選中心試驗(yàn)。入選216名名原發(fā)性高血壓患者原發(fā)性高血壓患者(仰仰臥舒張壓臥舒張壓95-115mmHg),隨機(jī)接受隨機(jī)接受氨氯地平和非洛地平緩氨氯地平和非洛地平緩釋片治療

13、，起始劑量均釋片治療，起始劑量均為為5mg/天。若天。若4周后，周后，DBP未達(dá)到未達(dá)到90mmHg,則劑量增至則劑量增至10mg/天。天。在服用安慰劑和接受治在服用安慰劑和接受治療療4周后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓周后進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，探索不同清除速監(jiān)測(cè)，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時(shí)率藥物持續(xù)控制血壓時(shí)間差異。間差異。Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平氨氯地平硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片P0.02P0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓血壓(mmHg)14013

14、0120110907065SBPDBP開放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估了兩藥降壓效果VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低晨起血壓及最后4小時(shí)血壓Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間(小時(shí)小時(shí))210- 1- 2- 3- 4兩組平均收縮壓差值兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好纈沙坦更好氨氯地平氨氯地平 更好更好*

15、 P=0.039最后最后4個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段即清晨時(shí)段收縮壓差值達(dá)收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)，是氨氯地平平穩(wěn)有效控制晨起血壓及24小時(shí)血壓的原因晨起服用氨氯地平晨起服用氨氯地平較氯沙坦較氯沙坦更有效降低晨起血壓更有效降低晨起血壓氨氯地平和氯沙坦對(duì)晨起血壓氨氯地平和氯沙坦對(duì)晨起血壓的的療效差異與藥代動(dòng)力學(xué)相療效差異與藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)關(guān)。氯沙坦的口服半衰期為。氯沙坦的口服半衰期為1.5-2 小時(shí)，而小時(shí)，而氨氯

16、地平半衰氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá)期長(zhǎng)達(dá)33-50 小時(shí)小時(shí)，因此，氨，因此，氨氯地平氯地平每日一次給藥有效控每日一次給藥有效控制制24小時(shí)血壓小時(shí)血壓，優(yōu)于氯沙坦，優(yōu)于氯沙坦Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43. Rothwell P, 2010 ESH Plenary Report長(zhǎng)治久安：從晨起達(dá)標(biāo)到長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)控制血壓，更多心腦獲益1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2

17、010 May;9(5):469-80基線基線隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間(年年)6周周3個(gè)月個(gè)月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)體收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差12141618202224絡(luò)活喜絡(luò)活喜+培哚普利組培哚普利組(n=9302)阿替洛爾阿替洛爾+利尿劑組利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性 在在ASCOT研究研究BPV分析中，分析中， 隨訪過程絡(luò)活喜隨訪過程絡(luò)活喜+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線利尿劑組血壓變

18、異性較基線增高增高 絡(luò)活喜絡(luò)活喜+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利尿劑組，并持續(xù)降低利尿劑組，并持續(xù)降低P1x10-20P1x10-20Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照多中心前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)，活性藥物對(duì)照入選入選19257例例40-79歲伴歲伴3項(xiàng)其它項(xiàng)其它CV危險(xiǎn)因素的高血壓患者危險(xiǎn)因素的高血壓患者比較絡(luò)活喜比較絡(luò)活喜5-10mg(可加用培哚普利可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟

19、噻嗪可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效。平均隨訪的療效。平均隨訪5.5年。年。總冠脈總冠脈事件事件致死及非致死性致死及非致死性腦卒中腦卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):非致死心非致死心梗梗致死冠心病致死冠心病總死亡率總死亡率 05%10%15%20%25%心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052*1. 因研究提前結(jié)束，只發(fā)生因研究提前結(jié)束，只發(fā)生903個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的個(gè)事件，沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求的

20、1150個(gè)事件個(gè)事件2. 由于近由于近5年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少年來血管重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)的數(shù)量比預(yù)計(jì)減少*主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)P值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：值未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益ALLHAT研究顯示：氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑注：每次隨訪中治療組個(gè)體之間的收縮壓變異性注：每次隨訪中治療組個(gè)體之間的收縮壓變異性(SBP:即即SBP SD)的差異的差異P值，從基線到第值，從基線到第5年隨訪年隨訪時(shí)時(shí) 氨氯地平氨氯地平vs.賴諾普利分別為賴諾普利分別為0.5、910-、310-、910-、110-和和110- 氯噻酮氯噻酮vs.賴諾普利分別為賴諾普利分別為0.5、710-、110-、210-、210-和和810-治療組治療組SBP SDLancet 2010;375;938-48P=810-P