特種設(shè)備事故調(diào)查處理及有關(guān)問題3

1、13方面行為：該做：根據(jù)相應(yīng)的職務(wù)，履行相應(yīng)的職責(zé)；能做：在資格和能力范圍內(nèi)，做適合的的事情；已做：通過行為和記錄進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并進(jìn)一步確認(rèn)。（2）物證收集： 主要是在現(xiàn)場勘察時(shí)進(jìn)行收集。 所有痕跡和物證，原則上都應(yīng)該收集提取，特別是一些重要物證，更不要遺漏。收集提取前、后都應(yīng)當(dāng)采用錄像、照相、文字等多種形式記錄。 收集提取的物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)隨意沖洗擦拭和拆卸，貼上標(biāo)簽，注明提取收集地點(diǎn)、時(shí)間。要指定專人保管，防止丟失。2（3）書證收集事實(shí)材料收集 及時(shí)收集事故單位的基本情況及生產(chǎn)經(jīng)營、安全管理方面有關(guān)資料：包括有關(guān)合同、規(guī)章制度、各種設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及執(zhí)行情況，直接經(jīng)濟(jì)損失、

2、遇難人員名單及其個(gè)人基本情況、安全培訓(xùn)情況等資料。 及時(shí)收集事故單位、地方政府及其部門在安全管理方面的會(huì)議記錄、文件、領(lǐng)導(dǎo)分工、安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任制、應(yīng)急處理預(yù)案、安全檢查、隱患整改以及相關(guān)部門行政審批等資料。 資料和記錄力求做到以原件為主。復(fù)印件必須加蓋提供資料單位的公章。 現(xiàn)場收集的資料、物品應(yīng)當(dāng)會(huì)同在場見證人，當(dāng)場開具清單，一式二份，由特種設(shè)備安全監(jiān)察人員、見證人和持有人簽名或蓋章。一份交給持有人，另一份附卷備查。3（4）證人證言收集 事故調(diào)查詢問是指事故發(fā)生后，事故調(diào)查人員為查明事故原因、事故損失和事故責(zé)任，向有關(guān)人員和知情者了解、查證有關(guān)情況和取得證人證言、發(fā)現(xiàn)線索、收集證據(jù)的工作

3、。它是事故原因調(diào)查的主要方式之一。調(diào)查詢問主要包括詢問前的準(zhǔn)備、談話、審查和驗(yàn)證三個(gè)部分。一是事故調(diào)查詢問前的準(zhǔn)備 確定詢問的對象及詢問的內(nèi)容 事故調(diào)查首先要了解企業(yè)的性質(zhì)，事故單位的隸屬關(guān)系，然后根據(jù)查看現(xiàn)場對事故的大體情況做到心中有數(shù)，確定詢問的重點(diǎn)和難點(diǎn)，才能有的放矢地詢問，對被詢問人所講的現(xiàn)場物品、方位等才能準(zhǔn)確地記錄和描述。經(jīng)調(diào)查組成員研究，確定先期被詢問調(diào)查人員，并將被詢問調(diào)查人員名單按先后順序自行掌握。通常情況下可按下列程序擬出被調(diào)查人員名單：4最先發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的人?？上蛩麄兞私馐鹿拾l(fā)生時(shí)間、事故發(fā)生部位、發(fā)現(xiàn)過程、事故的發(fā)展方向、燃燒、爆炸倒塌等狀況、有無可疑人進(jìn)入事故現(xiàn)場等；

4、最先到達(dá)事故現(xiàn)場搶險(xiǎn)的人?？上蛩麄兞私鈸岆U(xiǎn)時(shí)的事態(tài)狀況，有無異味，對事故現(xiàn)場有何種移動(dòng)和破拆，門窗是否完好等；事故發(fā)生前后離開現(xiàn)場或事故發(fā)生時(shí)就在現(xiàn)場的人?？上蛩麄兞私怆x開的時(shí)間、行為，現(xiàn)場物品的擺放，機(jī)器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，有關(guān)人員的活動(dòng)情況等；熟悉事故發(fā)生現(xiàn)場物品擺放或生產(chǎn)工藝的人?？上蛩麄兞私馐鹿拾l(fā)生部位存放、使用的物品的種類、數(shù)量、性質(zhì)、相互位置、存放時(shí)間和存放條件，事故發(fā)生部位的火源、電源、熱源與可燃物間的距離等；其他人員?？上蛩麄兞私馐鹿拾l(fā)生前后耳聞目睹的有關(guān)情況。5選擇合適的談話時(shí)間和地點(diǎn) 詢問時(shí)間要依照對象而定，對不同對象的詢問也有時(shí)間先后的問題，不同的時(shí)間被詢問人的心情不同，回憶

5、能力不同，訪談的效果也不一樣。要按照對事故的掌握情況，采取逐步深入方法，排出詢問的先后順序，防止出現(xiàn)多次重復(fù)詢問和遺漏。正常情況下，白天、晚上都可以詢問，但對少年和婦女的詢問，一般要避開晚上或清晨。詢問地點(diǎn)選擇的好壞，往往影響詢問的效果。一般情況下，環(huán)境獨(dú)立而安靜的地點(diǎn)，有利于被詢問人的敘述和回憶。如在被詢問人的生活、工作地點(diǎn)詢問，左右鄰居、周圍同事太多，被詢問人就會(huì)擔(dān)心自己的面子或不保密等而不愿談實(shí)情或故意隱瞞一些細(xì)節(jié)。6二是談話詢問方式方法確定調(diào)查對象，擬定被調(diào)查人員名單，談話詢問個(gè)別進(jìn)行，一人一證，調(diào)查人員須兩人參加，談話詢問內(nèi)容保密。根據(jù)被調(diào)查對象制定談話提綱。 首先詢問被調(diào)查人員的姓

6、名、身份、職業(yè)、職務(wù)、分管工作、任職時(shí)間、政治面貌、工作經(jīng)歷等基本情況；談話詢問程序 表明身份，說明來意；提出要求，講明責(zé)任；首先陳述，然后提問；制作筆錄，簽字押印；掌握詢問技巧樹立良好的自我形象，應(yīng)與被調(diào)查人建立心理上的聯(lián)系，使其產(chǎn)生對調(diào)查人員的信任感，消除緊張不安情緒；尊重被調(diào)查人的陳述，注意傾聽被調(diào)查人的說明和解釋，在被調(diào)查人面前樹立起公正無私、認(rèn)真負(fù)責(zé)的形象；談話應(yīng)誠懇、婉轉(zhuǎn)、準(zhǔn)確、簡練，既有嚴(yán)肅的批評(píng)教育，又有合情合理的啟發(fā)疏導(dǎo)。7三是采用適當(dāng)?shù)膯栐挿绞絺刹焓较忍岢鲆恍┎恢匾那楣?jié)，借以了解被調(diào)查人究竟知道那些事實(shí)，陳述內(nèi)容是否真實(shí)。命題式提出某一主要情節(jié)，讓其盡情陳述，若陳述不著邊

7、際，可給予必要的提示，若其陳述前后矛盾或含糊不清，可讓其復(fù)述和解釋。迂回式提出一些與主要錯(cuò)誤事實(shí)表面無明顯聯(lián)系，實(shí)則有內(nèi)在聯(lián)系的問題，使被調(diào)查人在摸不清調(diào)查人員意圖的情況下作出如實(shí)回答，從而堵死其推卸責(zé)任的退路。直接式針對被調(diào)查人的要害問題進(jìn)行詢問，使其沒有回旋余地，不得不正面回答問題。跳躍式對被調(diào)查人早有準(zhǔn)備的問題避而不問，跳過其防線，或交叉發(fā)問打亂其防御計(jì)劃，然后突然插到問題中心，使其措手不及，促其交待問題。8四是掌握制止被詢問人說假話的幾種方法：利用談話內(nèi)容里的內(nèi)在矛盾；利用談話內(nèi)容同其他證據(jù)之間的矛盾；查明說假話的原因，并采取措施消除這些原因；對詢問對象表現(xiàn)出來的好的品質(zhì)予以表揚(yáng)；告訴

8、被詢問人有意作偽證或隱瞞要負(fù)法律責(zé)任；必要時(shí)出示證據(jù)；根據(jù)掌握的證據(jù)反復(fù)提問，促其消除僥幸心理，以便進(jìn)一步開展調(diào)查工作。 9五是審查和驗(yàn)證證言 證人證言并非都能完全證明事故事件的真相，只有那些確鑿的符合實(shí)際情況的證言，才能作為認(rèn)定事故發(fā)生點(diǎn)和分析事故原因的依據(jù)。 在被調(diào)查人進(jìn)行陳述時(shí)，注意觀察分析，核對其陳述內(nèi)容各部分是否相符；分析其陳述內(nèi)容與其他證據(jù)有無矛盾；注意其表情動(dòng)作的細(xì)微變化；判斷其心理活動(dòng)，采取適當(dāng)對策。被調(diào)查人采取對立態(tài)度時(shí)，應(yīng)以柔克剛，一方面對其態(tài)度提出批評(píng)，另一方面利用其陳述中的矛盾，對其施加思想壓力，使其不能自圓其說，從而放棄幻想，講出實(shí)情。被調(diào)查人編造謊言時(shí)，不要急于打斷

9、和制止。被調(diào)查人看到調(diào)查人員聽得認(rèn)真，便會(huì)極力從更多方面來論證自己所講的虛假情況是真實(shí)的，這時(shí)調(diào)查人員就可抓住漏洞，揭穿其謊言。有些被調(diào)查人自以為手段高明、防御嚴(yán)密，談話時(shí)表現(xiàn)出滿不在乎棄的神態(tài)，這時(shí)調(diào)查人員可采取施加壓力的方法，如出示有力證據(jù)或連續(xù)發(fā)問，造成被調(diào)查人心理緊張，使其受到震動(dòng)而改變態(tài)度。10六是 精心制作調(diào)查筆錄 字跡工整，不用錯(cuò)別字，不亂用代號(hào)；如實(shí)記錄，不斷章取義；程序到位，不任意簡化；簽字押印，寫明意見。詢問結(jié)束后，被詢問人要在筆錄上簽字并按指印，應(yīng)將文字記錄交給證人親自過目或讀給證人聽，證人認(rèn)為自述符合后，簽字蓋指印。調(diào)查人員也要簽名。七是學(xué)會(huì)使用調(diào)查謀略先發(fā)制人、后發(fā)制

10、人、迂回突破、政策攻心、利用矛盾、將計(jì)就計(jì)、內(nèi)緊外松、出奇制勝、聲東擊西、以逸待勞、釜底抽薪、環(huán)環(huán)相扣等。 技術(shù)鑒定的一般內(nèi)容承壓類特種設(shè)備主要對被損壞以及對事故發(fā)生產(chǎn)生直接影響的承壓部件、連接部件、安全附件等單項(xiàng)或部分進(jìn)行技術(shù)檢驗(yàn)、試驗(yàn)和鑒定，重點(diǎn)確定材料性能、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、安全系數(shù)、部件功能以及事故時(shí)的運(yùn)行工藝狀況等內(nèi)容。涉及倒塌或者失穩(wěn)的事故還應(yīng)對承重支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要的檢驗(yàn)或者鑒定；機(jī)電類特種設(shè)備主要對被破壞以及對事故發(fā)生產(chǎn)生直接影響承載結(jié)構(gòu)、傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、制動(dòng)裝置、電氣控制、柔索系統(tǒng)、主要連接零件、安全裝置等進(jìn)行單項(xiàng)或部分進(jìn)行技術(shù)檢驗(yàn)、試驗(yàn)和鑒定，重點(diǎn)是確定失效的狀態(tài)和特征。技術(shù)鑒定注意事項(xiàng)1

11、、由于鑒定工作具有很強(qiáng)的專業(yè)性，因此，需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下取樣或標(biāo)出部位，取樣部位標(biāo)注后，應(yīng)作圖或拍照留證，然后再取樣或進(jìn)行檢測。2、為了防止試樣在傳遞中被污染或造成錯(cuò)亂，對每件試樣均應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，妥善包裝，并貼上封條。3、為了保證技術(shù)鑒定工作的公正、權(quán)威，取樣時(shí)必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)場監(jiān)督標(biāo)識(shí)、包裝、封存等工作。必要時(shí)，封存和啟封應(yīng)拍照留證。 4、鑒定單位的確定，要根據(jù)事故級(jí)別大小和社會(huì)影響大小確定鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定機(jī)構(gòu)要具有公正、權(quán)威性。當(dāng)班記錄和DCS系統(tǒng)記錄15（四）事故分析 在事故調(diào)查的過程中，通過對事故類型的分析和確定、事故原因的分析、事故責(zé)任的分析和確定、事故性質(zhì)的認(rèn)定和事故經(jīng)濟(jì)損失

12、的分析，才能對一起事故的分析比較完整。1、事故原因分析 事故原因分析是事故調(diào)查分析中最重要的環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，也是其它后續(xù)工作的基礎(chǔ)。影響事故發(fā)生的因素多種多樣，這些因素往往又錯(cuò)綜復(fù)雜地交織在一起。只有找準(zhǔn)、找全事故原因，才能深刻吸取事故教訓(xùn)，采取有效防范措施，才能給事故準(zhǔn)確定性，劃分事故責(zé)任，進(jìn)行責(zé)任處理。 事故一般都是在事先沒有預(yù)料到的偶然情況下發(fā)生的意外事件。因此，事故原因不能在直接觀察下進(jìn)行，而是要在事故發(fā)生以后，通過調(diào)查分析和采取一系列的技術(shù)手段找出。16（1）事故原因分析理念 在初因事件確定過程，要求尋找和鑒別可能誘發(fā)初因事件發(fā)生的人員行為、物的狀態(tài)和有關(guān)因素，識(shí)別那些對設(shè)備、系統(tǒng)安全和

13、運(yùn)行有顯著影響的因素，分析研究已找出的關(guān)鍵人的行為、物的狀態(tài)等對設(shè)備、系統(tǒng)響應(yīng)的影響，按影響度篩選分類，以較全面地確定系統(tǒng)的事故源（事故起點(diǎn)）。特別是要注意區(qū)分的是： 由于設(shè)計(jì)、制造、校驗(yàn)、測試、維護(hù)等因素導(dǎo)致設(shè)備或系統(tǒng)潛在不可用初因事件發(fā)生；（事故前人因事件） 由于設(shè)備自身狀態(tài)因素導(dǎo)致設(shè)備失效、或潛在不可用等初因事件發(fā)生；（事故前物因事件） 由人的行為直接引發(fā)或再結(jié)合設(shè)備失效導(dǎo)致初因事件發(fā)生；（激發(fā)初因的人因事件） 17由物的不安全狀態(tài)直接引發(fā)或再結(jié)合人的行為導(dǎo)致初因事件發(fā)生；（激發(fā)初因的物因事件）發(fā)生在初因事件之后，在事故處理過程中由于診斷、決策、操作等因素發(fā)生的人因失誤事件；（事故后人因

14、事件） 事故的原因一般有人、機(jī)器、管理、環(huán)境等方面，以這些方面作為切入點(diǎn)，分析中原因因素時(shí)要追根究底，直至分析出可以采取具體措施的因素為止。管理、環(huán)境等方面的原因是可以歸類的，類與類之間的原因不發(fā)生聯(lián)系，要避免歸類不當(dāng)?shù)腻e(cuò)誤，同時(shí)要避免因果倒置的錯(cuò)誤。 18（2）常見的分析方法： 海因里希提出的事故因果連鎖論認(rèn)為，事故是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結(jié)果。導(dǎo)致事故的原因多種多樣。從總體上事故原因可分為人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不良刺激作用和管理信息的缺陷等。從邏輯上又可分為直接原因和間接原因等等。這些原因在系統(tǒng)中相互作用、相互影響，在一定的條件下發(fā)生突變，即釀成事故

15、。 。 目前國內(nèi)外針對一些復(fù)雜的事故，常采用現(xiàn)代的技術(shù)方法進(jìn)行調(diào)查分析。如因果分析圖又叫特性要素圖、樹枝圖和魚刺圖等，事件樹分析法（ETA）故障樹分析（FTA）、人機(jī)工程學(xué)分析、一般的事故統(tǒng)計(jì)分析、個(gè)案事故分析、事故的流行病分析、分步分析法等。這些方法對事故原因分析更為科學(xué)和精確，但對分析評(píng)價(jià)人員的主觀素質(zhì)和對各種事件發(fā)生概率的數(shù)據(jù)收集有較高的要求。 19因果分析圖 一般說來，影響事故的原因歸納起來，不外存在兩種互為依存的關(guān)系，即平行關(guān)系和因果關(guān)系。在進(jìn)行事故分析時(shí)，如果通過直觀方法能夠找出屬于同一層的有關(guān)因素的主次關(guān)系(平行關(guān)系)，就可以利用排列圖對它們進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因果分析圖就是從事故出發(fā)

16、，首先分析哪些因素是影響事故的大原因，進(jìn)而從大原因出發(fā)尋找中原因、小原因和更小原因，并查出和確定主要原因。是針對某一結(jié)果通過分析，制作因果圖，并查明和確認(rèn)主要原因的方法。 20事件樹分析法。是一種時(shí)序邏輯的事故分析方法，它以一初始事件為起點(diǎn)，按照事故的發(fā)展順序，分成階段，一步一步地 進(jìn)行分析，每一事件可能的后續(xù)事件只能取完全對立的兩種狀態(tài)（成功或失敗，正常或故障，安全或危險(xiǎn)等）之一的原則，逐步向結(jié)果方面發(fā)展，直到達(dá)到系統(tǒng)故障 或事故為止。所分析的情況用樹枝狀圖表示，故叫事件樹。它既可以定性地了解整個(gè)事件的動(dòng)態(tài)變化過程，又可以定量計(jì)算出各階段的概率，最終了解事故發(fā)展過程 中各種狀態(tài)的發(fā)生概率。故

17、障樹分析法。通過對可能造成產(chǎn)品故障的硬件、軟件、環(huán)境、人為因素進(jìn)行分析，用系統(tǒng)和元、部件故障的狀態(tài)邏輯因果關(guān)系圖把事件聯(lián)系起來，從而確定產(chǎn)品故障原因的各種可能組合方式和(或)其發(fā)生概率。21事故樹的概述 事故樹（Fault Tree Analysis，縮寫為FTA）也稱故障樹，在日本稱為FTA安全工學(xué)是一種描述事故因果關(guān)系的有方向的“樹”，是安全系統(tǒng)工程中重要的分析方法之一。它能對各種系統(tǒng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行識(shí)別評(píng)價(jià)，既適用于定性分析，又能進(jìn)行定量分析。 事故樹是從結(jié)果到原因描繪事故發(fā)生的有向邏輯樹，是用邏輯門聯(lián)接的樹圖。事故樹分析法是一種圖形演繹方法，在對系統(tǒng)分析時(shí)，圍繞系統(tǒng)不希望發(fā)生的失效事件，做

18、層層深入的分析，直至追蹤到引起失效事件發(fā)生的全部原始原因?yàn)橹埂Ｊ鹿蕵渲械氖录膸追N概念（1）頂上事件。這是人們最不希望發(fā)生的失效事件（或故障事件），是使系統(tǒng)不能正常工作的故障表現(xiàn)形式，是分析故障發(fā)生的原因、發(fā)生的概率以及可能產(chǎn)生的影響的最終事件，是失效分析的起點(diǎn)。（2）中間事件。導(dǎo)致頂端事件發(fā)生，且還需要再分解的因素，包括系統(tǒng)組成部分自身性質(zhì)的變化以及系統(tǒng)外界因素，統(tǒng)稱為中間事件。在圖中，置于矩形塊中并除去頂端事件之外的事件均為中間事件，也稱為相對最終事件。（3）基本事件。導(dǎo)致系統(tǒng)或部件發(fā)生失效的、最基本的、無需再分解的事件。在圖中,置于圓圈中的均為基本事件。22事故樹分析步驟（1）確定所要分

19、析的系統(tǒng)確定系統(tǒng)中所包含的內(nèi)容及其邊界范圍，明確影響系統(tǒng)安全的主要因素。（2）熟悉系統(tǒng)詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪出工藝流程圖或布置圖。 （3）調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的事故調(diào)查所要分析的系統(tǒng)過去和現(xiàn)在所發(fā)生過的各類事故，收集國內(nèi)外同類系統(tǒng)曾發(fā)生過的所有事故，找出本系統(tǒng)事故發(fā)生的規(guī)律，設(shè)想給定系統(tǒng)可能要發(fā)生的事故。（4）確定頂上事件所謂頂上事件就是要分析的對象事件。對于某一確定的系統(tǒng)，可能發(fā)生多種事故，但究竟以那一種事故作為分析的對象？一般來說要確定那些易于發(fā)生且后果嚴(yán)重的事故作為事故樹分析的頂上事件。23（5）調(diào)查原因事件從人、機(jī)、環(huán)境出發(fā)調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。（6）繪制事故樹圖采用

20、規(guī)定的符號(hào)，從頂上事件起，一級(jí)一級(jí)找出直接原因事件，按其邏輯關(guān)系，繪制出事故樹圖。（7）定性分析按事故樹結(jié)構(gòu)，利用布爾代數(shù)化簡事故樹，求取事故樹最小割集或最小徑集，分析基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，根據(jù)定性分析的結(jié)論，確定預(yù)防事故發(fā)生的措施。（8）定量分析確定各基本事件發(fā)生的失誤率，并計(jì)算其發(fā)生的概率，標(biāo)在事故樹上，并求出頂上事件發(fā)生的概率，分析各基本事件的概率重要度。根據(jù)定量分析結(jié)果對系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，以確定安全投資方向。（9）進(jìn)行安全評(píng)價(jià)根據(jù)損失率的大小評(píng)價(jià)該類事故的危險(xiǎn)性。目前我國FTA一般都考慮到第7步進(jìn)行定性分析為止，也能取得較好效果。29鍋爐結(jié)垢事故樹 未定時(shí)化驗(yàn)化驗(yàn)項(xiàng)目值錯(cuò)誤鍋爐結(jié)垢 一

21、次水垢爐內(nèi)處理不當(dāng)生水直接入爐交換劑失效給水水質(zhì)檢測不嚴(yán) 二次水垢未連續(xù)定期排污排污量不夠排污結(jié)構(gòu)裝置缺陷排污管道堵塞爐外水處理入爐水質(zhì)量超標(biāo) 鍋爐結(jié)垢事故樹圖31（3）事故原因分析思路在事故發(fā)生前存在什么樣的不正常；不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的；什么時(shí)候最先注意到不正常狀態(tài)；不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的；事故為什么會(huì)發(fā)生；事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（排除不可能的原因）；分析事件的發(fā)生順序。 32（4）事故原因分析步驟 在事故原因分析時(shí)，應(yīng)采用技術(shù)鑒定、論證等手段，通過對事故發(fā)生的征兆、時(shí)刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像等事實(shí)證據(jù)進(jìn)行分析和確認(rèn)，找出與事故有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系。通常應(yīng)當(dāng)

22、從直接原因入手，逐步深入到間接原因，經(jīng)過對事故后果有影響的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明確構(gòu)成事故直接原因或者主要原因的各種因素。 確定事故原因，應(yīng)當(dāng)召開事故原因分析會(huì)。事故原因分析會(huì)由事故調(diào)查組組長主持,事故調(diào)查組全體成員參加,必要時(shí)邀請有關(guān)專家參加。應(yīng)充分尊重技術(shù)專家意見，采取少數(shù)服從多數(shù)的原則，確定事故原因。對于少數(shù)不同意見，在事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)如實(shí)陳述。 33（5）事故原因界定 直接原因：指物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為或不安全環(huán)境直接引起設(shè)備能量失控或者設(shè)備失效導(dǎo)致事故發(fā)生和人員傷害的的因素。直接原因與事故發(fā)生和人員傷害有直接因果關(guān)系。直接原

23、因應(yīng)為下列兩種情況：一是機(jī)械、物質(zhì)（能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)）和環(huán)境的不安全狀態(tài)。共分為4類，即： 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷。如無防護(hù)、保險(xiǎn)裝置，絕緣不良，無配置安全標(biāo)志和信號(hào) ，危房內(nèi)作業(yè)和防護(hù)不當(dāng)?shù)龋?設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。如設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求、安全間距不夠，強(qiáng)度不夠，設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)轉(zhuǎn)、設(shè)備超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、設(shè)備保養(yǎng)不當(dāng)、失修、失靈等； 34 安全防護(hù)用品（包括安全帶、帽、鞋等）缺少或有缺陷； 生產(chǎn)施工場地環(huán)境不良。如照度不足、作業(yè)場所狹窄、作業(yè)場地雜亂，安全出口不合要求等。 對于設(shè)備、設(shè)施、裝置等，可以從設(shè)計(jì)、制造、使用維護(hù)等方面進(jìn)行追蹤；對于材料、物質(zhì)等可以從對他們的

24、選擇、保管、使用等方面進(jìn)行追蹤；對于環(huán)境則應(yīng)從設(shè)計(jì)、配置等方面進(jìn)行分析研究。對于人的系列，首先應(yīng)查明都有哪些人的不安全行為，不安全行為是受害者本人所為，還是他人所為；是明知故為，還是無意或無知所為。不但要查清作為事故一次原因的人的不安全行為，還應(yīng)進(jìn)一步追蹤導(dǎo)致產(chǎn)生人的不安全行為的背景原因，還應(yīng)弄清人、物、環(huán)境匹配方面的問題。35二是人的不安全行為 參照（GB 6 4 4 1一86），共分為5類：（1）服裝、護(hù)具配備缺陷 a、沒穿工作服；b、穿不合適的工作服；c、不使用護(hù)具；d、使用不良的護(hù)具；e、錯(cuò)誤的使用護(hù)具；f、操縱轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備戴手套。 （2）不安全的位置、姿勢 a、操作姿勢不當(dāng)；b、在身體不

25、穩(wěn)狀態(tài)下工作；c、在危險(xiǎn)位置作業(yè)或停留。 （3）危險(xiǎn)行為、錯(cuò)誤動(dòng)作 a、人為使安全裝置失效；b、不安全放置；c、使用不安全的設(shè)備；d、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所；e、冒險(xiǎn)操作、錯(cuò)誤操作、誤操作；f、設(shè)備、工具使用方法錯(cuò)誤或不當(dāng)；g、操作時(shí)注意力分散、忽視信號(hào)、忽視危險(xiǎn)；h、其他。 （4）違章、違紀(jì) a、無資格操作；b、未經(jīng)允許操作；c、不采取安全措施；d、不使用安全裝置和設(shè)施；e、不遵守安全操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；f、不按規(guī)定進(jìn)行安全檢查；g、不聽從指揮、命令；h、酒后作業(yè)；I、其他。 （5）共同作業(yè)中的不安全行為 a、操作中不經(jīng)聯(lián)絡(luò)就單方行動(dòng)；b、未看清或看錯(cuò)聯(lián)絡(luò)信號(hào)而行動(dòng)；c、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、配合不當(dāng)；d、其他

26、。 36關(guān)于人、物、環(huán)境匹配方面的問題，應(yīng)該調(diào)查分析作業(yè)條件、環(huán)境、操作顯示傳示位置等是否符合人的身體、生理、心理?xiàng)l件的要求，即：（1）作業(yè)強(qiáng)度、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)頻率等是否超過人的承受能力使人過分緊張，容易疲勞。（2）作業(yè)是否過于復(fù)雜困難，使人難于應(yīng)付，處于高度緊張狀態(tài)，易出差錯(cuò)。（3）設(shè)備、設(shè)施是否設(shè)計(jì)不當(dāng)，使人處于不安全，不舒適的操作姿勢和位置。（4）不適當(dāng)?shù)臏貪穸?、粉塵、噪聲、有害氣體、通風(fēng)不良等環(huán)境狀況使人身體受損，容易疲勞，能力降低。（5）不適當(dāng)?shù)恼彰鳌⑸?、工作背景使人視覺模糊，看不清或看錯(cuò)。（6）安全信號(hào)，安全標(biāo)志不明顯、不適當(dāng)，使人不易察覺危險(xiǎn)。（7）機(jī)器設(shè)備的操縱顯示裝置設(shè)置不

27、當(dāng)，使人感知操作困難，易出差錯(cuò)。（8）其他。 37 人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、以及人、物、環(huán)境的失配得以產(chǎn)生，往往和管理不當(dāng)及領(lǐng)導(dǎo)失誤有關(guān)。因此在弄清人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步追蹤管理上的原因，弄清為什么會(huì)產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒能在事故發(fā)生前采取措施，預(yù)防事故的發(fā)生，管理缺陷是事故發(fā)生的間接原因，也是本質(zhì)上的原因。 間接原因：是指產(chǎn)生事故直接原因的原因以及促成事故發(fā)生的非直接方面的原因是間接原因。間接原因一般與事故直接原因的產(chǎn)生有因果關(guān)系。間接原因有：（1）對物的管理 a、設(shè)備、設(shè)施、儀器儀表等設(shè)計(jì)、制造、施工、配置不良；b、安全裝置、安全設(shè)施不齊不

28、全；c、輔助工具、設(shè)施不齊不良；d、設(shè)備、設(shè)施維修檢查不力；e、作業(yè)環(huán)境條件改善不力；f、作業(yè)環(huán)境條件改善不力；g、服裝、護(hù)具配備不良、管理不力；h、物質(zhì)材料選用不當(dāng)、不良、管理不嚴(yán)；I、其他。 （2）對人的管理 a、人員的選擇、調(diào)配不當(dāng)；b、讓無資格人員上崗作業(yè)（如特種作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)無證上崗等）；c、安全教育、安全培訓(xùn)不良；d、對人員的體力、情緒、生理、心理狀況沒有關(guān)注或關(guān)注不夠；e、現(xiàn)場指揮、檢查、監(jiān)督不力；f、其他。38（3）對作業(yè)的管理 a、作業(yè)條件安排不當(dāng)；b、安全操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)缺少或欠佳；c、作業(yè)程序、工藝過程、作業(yè)方法設(shè)計(jì)安排不當(dāng)；d、異?；蚓o急情況下的對策措施缺少或欠佳；

29、e、對以前發(fā)生過的同類事故的預(yù)防對策措施沒有或欠佳；f、對非正常作業(yè)、非生產(chǎn)性作業(yè)的計(jì)劃、管理、教育、培訓(xùn)、缺乏或不力；g、班前會(huì)安全教育不具體不適當(dāng)；h、現(xiàn)場指揮錯(cuò)誤或不當(dāng)；I、未派現(xiàn)場指揮、監(jiān)督、檢查人員；j、安全信息管理不當(dāng)，信息流通阻塞；k、其他。 （4）身體和精神方面的原因： 包括身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞，醉酒等；安全意識(shí)不強(qiáng)，怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。 39事故的間接原因技術(shù)上和設(shè)計(jì)上有缺陷學(xué)校教育的原因社會(huì)歷史原因管理上有缺陷精神的原因身體的原因教育培訓(xùn)不夠40主要原因： 主要原因是對事故發(fā)生后果起主要作用的事件，或者使事

30、故不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)生的事件為事故的主要原因。主要原因既可能是直接原因，也可能是間接原因，或者二者兼有之。次要原因：次要原因是對事故的發(fā)生起次要的、輔助的、推動(dòng)作用的原因，如對違章行為不抵制；監(jiān)督檢查不及時(shí)、不仔細(xì)；安全教育不到位；防止事故的措施不當(dāng)；工作不負(fù)責(zé)任，錯(cuò)過防止事故的時(shí)機(jī)等。 在安全管理水平較低的單位，管理上的問題往往是釀成事故的主要或重要原因。主要原因分析不僅為事故預(yù)防提供依據(jù)，而且也是進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定、追究法律責(zé)任的依據(jù)。41 諸多事故原因中，各自對事故所發(fā)生的作用并不是一樣的，其中必然有一種或幾種原因是起主導(dǎo)作用的，為了突出重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵，有效地采取措施，防止重復(fù)事故發(fā)生，分清事故

31、責(zé)任，就必須在全面掌握事故原因的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析，找出事故的主要原因。無論是事故的直接原因，還是間接原因，都可能成為事故的主要原因。 例如某件事故發(fā)生的直接原因是工人違章，但進(jìn)一步調(diào)查分析表明，工人之所以違章是由于規(guī)章制度不健全，或未進(jìn)行有關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)教育，那么事故的主要原因不是前者，而是后者；反之如果規(guī)章制度健全，又進(jìn)行過認(rèn)真的培訓(xùn)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違章后又給予了糾正指導(dǎo)，可是工人還是故意違章而導(dǎo)致事故，那么事故主要原因就應(yīng)定為違章操作了。 在分析事故主要原因時(shí)要堅(jiān)持實(shí)事求是、公正無私的原則，防止只注意追求直接原因而忽視管理方面的傾向；對于出于某種私利、為減輕責(zé)任而有意掩蓋真相的做法，必須杜絕。4

32、2（五）事故性質(zhì)認(rèn)定 事故性質(zhì)的判定是指在對事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)、事故發(fā)生原因和責(zé)任屬性進(jìn)行科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，對事故嚴(yán)重程度以及是屬于責(zé)任事故或非責(zé)任事故作出認(rèn)定。責(zé)任事故：在生產(chǎn)中不執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)程、規(guī)章制度，安全管理中存在失職、瀆職行為等問題而導(dǎo)致的事故。非責(zé)任事故：包括自然事故和技術(shù)事故。自然事故是指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故。如地震、山洪、泥石流、風(fēng)暴等造成的傷亡事故屬于自然事故。技術(shù)事故是指受到當(dāng)代科學(xué)水平的限制，或人們尚未認(rèn)識(shí)到，或技術(shù)條件尚不能達(dá)到而造成的無法預(yù)料的事故。 在自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)，組織或參加救災(zāi)搶險(xiǎn)造成傷亡，屬于非責(zé)任事故。但不包括在接到災(zāi)害預(yù)報(bào)后，不采取措施

33、，貽誤防范時(shí)機(jī)，或采取明知屬于不安全的措施卻一意孤行所造成的事故。431、事故責(zé)任分析 對于責(zé)任事故，必須根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)和直接原因、間接原因，結(jié)合有關(guān)單位、有關(guān)人員（崗位）的職責(zé)和行為，對事故責(zé)任加以認(rèn)真分析判斷，尋找出真正的事故責(zé)任人。 在事故責(zé)任者中，要確定事故的直接責(zé)任者（指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員）和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者（指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員）。還要根據(jù)他們在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者（指對事故的發(fā)生起主導(dǎo)作用的人員）、重要責(zé)任者 然后根據(jù)事故的后果，事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任、是否履行職責(zé)及認(rèn)識(shí)態(tài)度等情況，對事故責(zé)任者提出處理建議。44（1）事故責(zé)任的類型

34、事故責(zé)任一般劃分為直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任； 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任又分為直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 在事故發(fā)生中起關(guān)健作用是主要責(zé)任，主要責(zé)任可以是直接責(zé)任，也可以是領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。直接責(zé)任：是指與事故直接原因?qū)?yīng)，與事故發(fā)生有直接聯(lián)系的責(zé)任。 主要責(zé)任和重要責(zé)任：主要責(zé)任是指對事故發(fā)生起主導(dǎo)作用的責(zé)任。重要責(zé)任是指對事故發(fā)生起重要作用的責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：是指企業(yè)或政府及部門中的領(lǐng)導(dǎo)，由于不履行或不正確履行職責(zé)，對事故發(fā)生應(yīng)負(fù)的責(zé)任。45在領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，按其職責(zé)范圍區(qū)分為：（1） 直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)對其直接主管的工作不履行或不正確履行職責(zé)，對造成傷亡事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)

35、干部。根據(jù)“企業(yè)負(fù)責(zé)”的安全管理體制，企業(yè)法定代表人是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者。對企業(yè)的安全工作負(fù)有全面直接責(zé)任；（2） 主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)，對自己分管的工作或應(yīng)由其參與決定的工作，根據(jù)“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，不履行或不正確履行職責(zé)，對造成傷亡事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部；（3） 一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指對發(fā)生傷亡事故負(fù)有一定責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部；462、事故責(zé)任分析的步驟 按照事故調(diào)查確認(rèn)的事實(shí)和原因分析。按照有關(guān)組織管理（如勞動(dòng)組織、規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、教育培訓(xùn)、操作方法）及生產(chǎn)技術(shù)因素（如規(guī)劃設(shè)計(jì)、施工、安裝、維護(hù)檢修、生產(chǎn)指標(biāo)），追究最初造成不安全狀態(tài)（事故隱患）的責(zé)任；按照有關(guān)技

36、術(shù)規(guī)定的性質(zhì)、明確程度、技術(shù)難度，追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任，不追究屬于未知領(lǐng)域的責(zé)任；根據(jù)事故后果（性質(zhì)輕重，損失大小）和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任以及認(rèn)識(shí)態(tài)度（搶救和防止事故擴(kuò)大的態(tài)度、對調(diào)查事故的態(tài)度和表現(xiàn)）提出處理意見。 473、條例中涉及的主要責(zé)任單位、責(zé)任人及其它 1.事故發(fā)生單位2.事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人3.事故發(fā)生單位直接負(fù)責(zé)人4.事故發(fā)生單位直接責(zé)任人5.事故相關(guān)單位及負(fù)責(zé)人1.地方人民政府直接負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人2.特種設(shè)備安全監(jiān)管部門直接負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人3.有安監(jiān)職責(zé)的部門直接負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人1.中介機(jī)構(gòu)2.中介機(jī)構(gòu)相關(guān)人員3.事故調(diào)查人員工會(huì)公民技術(shù)鑒定單位公安部門勞動(dòng)保障

37、部門監(jiān)察機(jī)關(guān)人民檢察院事故報(bào)告和調(diào)查484、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的實(shí)施途徑第一，建立企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各級(jí)、各類人員的職責(zé)（縱向：從上到下所有類型人員的安全職責(zé)，橫向：各職能部門的安全生產(chǎn)職責(zé)）第二，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，使安全生產(chǎn)工作有法可依、有章可循；第三，落實(shí)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守國家安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；第四，加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查，對發(fā)現(xiàn)和存在的事故隱患及時(shí)整改治理。 特種設(shè)備生產(chǎn)、使用單位應(yīng)當(dāng)建立健全特種設(shè)備安全、節(jié)能管理制度和崗位安全、節(jié)能責(zé)任制度。特種設(shè)備生產(chǎn)、使用單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對本單位特種設(shè)備的安全和節(jié)能全面負(fù)責(zé)。495、直接責(zé)

38、任與主要責(zé)任有下列情況之一的，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任。1違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；2違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程造成事故的；3違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備造成事故的。4發(fā)現(xiàn)有發(fā)生事故危險(xiǎn)的緊急情況，不立即報(bào)告，不積極采取措施，因而未能避免事故或減輕傷亡的。5、特種設(shè)備使用單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生特種設(shè)備事故時(shí)，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的；6、特種設(shè)備使用單位的主要負(fù)責(zé)人對特種設(shè)備事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)的。50 6、凡是發(fā)生下述九種傷亡事故的，應(yīng)首先追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人的責(zé)任： 1）工人

39、沒有經(jīng)過安全教育技術(shù)培訓(xùn)，就上崗位工作，特種作業(yè)人員未持特種作業(yè)操作資格證書就獨(dú)立作業(yè)，因而造成重大事故的； 2）缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或規(guī)程不健全，造成傷亡事故的； 3）安全設(shè)施、安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具等不全、不齊、不清，造成傷亡事故的； 4）設(shè)備嚴(yán)重失修，嚴(yán)重超負(fù)荷，造成事故的； 5）對事故熟視無睹，不認(rèn)真采取措施，重復(fù)發(fā)生同類傷亡事故； 6）違章指揮、強(qiáng)令或親自冒險(xiǎn)操作，造成傷亡事故的； 7）由于不安排安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi)，不及時(shí)消除事故隱患、改善勞動(dòng)條件，造成傷亡事故的； 8）由于新建、改建、擴(kuò)建工程中有關(guān)安全設(shè)施未做到同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的； 9）對安

40、全監(jiān)察等部門的“整改通知書”等指令性意見執(zhí)行不力，限期內(nèi)不整改，造成傷亡事故的。517、有下列四種情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)追究肇事者或有關(guān)人員的責(zé)任（主要是“三違”違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）： 1）由于違章指揮或違章、冒險(xiǎn)作業(yè)，造成傷亡事故的； 2）由于違反安全生產(chǎn)責(zé)任制及有關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程，造成傷亡事的； 3）發(fā)現(xiàn)有發(fā)生事故危險(xiǎn)的緊急情況，不立即報(bào)告或不積極采取措施，因而未能避免事故或減輕傷亡事故的； 4）由于不服從管理，違反規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，擅離職守或擅自啟動(dòng)機(jī)器設(shè)備，拆除安全防護(hù)裝置，造成傷亡事故的。8、有下列五種情節(jié)之一時(shí)，對有關(guān)人員從嚴(yán)處罰： 1）發(fā)生重傷或死亡事故后，隱瞞不報(bào)

41、、虛報(bào)或故意拖延報(bào)告的； 2）在事故調(diào)查中，隱瞞事故真相，弄虛作假，甚至嫁禍于人的； 3）事故發(fā)生后，由于不負(fù)責(zé)任，不積極組織搶救或搶救不力造成更大傷亡的； 4）發(fā)生事故后，不認(rèn)真吸取教訓(xùn)、采取防范措施，致使同類事故重復(fù)發(fā)生的； 5）違反上級(jí)規(guī)定的程序，濫用職權(quán)，擅自處理或袒護(hù)、包庇事故責(zé)任者的。 對事故責(zé)任者，要區(qū)分情況，分清事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)情節(jié)和后果的嚴(yán)重程度，分別給以適當(dāng)?shù)奶幚怼?29、責(zé)任區(qū)分（1）關(guān)于具體實(shí)施人員的直接責(zé)任與領(lǐng)導(dǎo)人員的直接責(zé)任的區(qū)分： 如具體實(shí)施人員按領(lǐng)導(dǎo)人員的指示進(jìn)行實(shí)施，或?qū)嵤┲刑岢黾m正意見未被領(lǐng)導(dǎo)人員采納，而造成傷亡事故的，由領(lǐng)導(dǎo)人員負(fù)直

42、接責(zé)任。如具體實(shí)施人員提出了違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定主張、作法，由于領(lǐng)導(dǎo)人員同意實(shí)施，或者具體實(shí)施人員明知領(lǐng)導(dǎo)的指示違反有關(guān)法規(guī)規(guī)定，但不向領(lǐng)導(dǎo)人反映，仍繼續(xù)實(shí)施而造成傷亡事故的，則具體實(shí)施人員和領(lǐng)導(dǎo)人員都負(fù)直接責(zé)任；（2）分清職責(zé)范圍與直接責(zé)任的關(guān)系。 在自己的規(guī)定職責(zé)范圍和特定義務(wù)范圍之外，發(fā)生傷亡事故的，不負(fù)直接責(zé)任；如果分工不清，職責(zé)不明，就以其實(shí)際工作范圍和群眾公認(rèn)的職責(zé)范圍作為認(rèn)定責(zé)任的依據(jù)；（3）區(qū)分集體研究決定和個(gè)人決定的界限 責(zé)任事故完全由個(gè)人作出的錯(cuò)誤決定，決定人對事故后果應(yīng)負(fù)直接責(zé)任 。53 事故是由于集體研究作出的決定所造成的，在這種情況下，參加集體研究的人員都負(fù)有一定責(zé)任，除

43、追究具體實(shí)施人員的責(zé)任外，對主持集體會(huì)議并拍板決定的領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)追究直接責(zé)任，如果都不愿說出誰作出的決定，則集體研究人員中行政職務(wù)最大的應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。列會(huì)人員雖舉手表示同意，但無決定權(quán)，對損失后果只能負(fù)間接責(zé)任，一般不追究刑事責(zé)任。（4）管理的失職。 生產(chǎn)安全事故一般是由于存在物的不安全狀態(tài)，受到人的不安全行為（失誤或違章）的激發(fā)而產(chǎn)生。 這兩種直接原因產(chǎn)生的深層次原因則是管理人員的失職。后者既是間接原因，又往往是事故發(fā)生的主要原因。由于管理的失職，造成了物的不安全狀態(tài)的存在，且放任其發(fā)展和惡化；由于管理的失職，人的不安全行為得不到有效控制，以致發(fā)展到不安全行為習(xí)慣，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。因此，在這種

44、情況下，違章或失誤的勞動(dòng)者對事故負(fù)直接責(zé)任，失職的管理者應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。54（5）直接責(zé)任與間接責(zé)任的界限 直接責(zé)任是指行為人的行為與事故的發(fā)生有直接的必然的因果關(guān)系，是對事故后果的發(fā)生起決定性作用的因素。間接責(zé)任是指行為人的行為與事故后果的發(fā)生有間接聯(lián)系，但無必然的因果關(guān)系，是造成重大損失的條件，不是起決定作用的因素。兩者的共同點(diǎn)是行為與結(jié)果都有聯(lián)系，不同點(diǎn)在于這種聯(lián)系有無必然性。也就是說，確定行為與結(jié)果之間有無必然的因果關(guān)系是區(qū)分直接責(zé)任與間接責(zé)任的標(biāo)志。（6）事故直接責(zé)任與職責(zé)范圍和特定義務(wù)的關(guān)系。 行為人的職責(zé)范圍和特定義務(wù)是確定行為人對事故發(fā)生是否負(fù)有直接責(zé)任的法律依據(jù)，也是分清每個(gè)行

45、為人責(zé)任大小的依據(jù)。處理責(zé)任事故、追究行為人直接責(zé)任的一個(gè)前提條件，尤其是追究領(lǐng)導(dǎo)人員的直接責(zé)任，更應(yīng)首先明確職責(zé)范圍和特定義務(wù)。職責(zé)范圍是指以個(gè)人依其法定的職務(wù)所承擔(dān)的具體工作責(zé)任。特定義務(wù)是指一個(gè)人所承擔(dān)的某項(xiàng)職責(zé)，必須履行的法定義務(wù)。 55（7）主要直接責(zé)任與次要直接責(zé)任的界限 在事故中，所有的直接責(zé)任人員并非都負(fù)有同等的責(zé)任。根據(jù)他們在責(zé)任事故中所起的作用，可以將直接責(zé)任具體劃分為主要直接責(zé)任與次要直接責(zé)任。確定直接責(zé)任者的主次，主要從以下幾方面考慮：一是從因果關(guān)系的形式考慮。在因果關(guān)系鏈條中起支配作用的行為人負(fù)有主要直接責(zé)任。二是從職責(zé)范圍考慮。(1)職責(zé)的明確性和概括性，具有明確性

46、職責(zé)的人員比僅具有概括性職責(zé)的人員承擔(dān)的責(zé)任要大，明確性程度越高，其所承擔(dān)的責(zé)任越大；(2)職責(zé)依據(jù)的廣泛性，職責(zé)規(guī)定的依據(jù)越多，其承擔(dān)的職責(zé)越大，其對結(jié)果所負(fù)的職責(zé)也就越大，兩者成正比關(guān)系。(3)多人職責(zé)的重合交叉性，一般來說，如果某項(xiàng)事務(wù)完全是其職責(zé)范圍內(nèi)的或主要應(yīng)由其行使職責(zé)來決定處理的，其就應(yīng)付主要直接責(zé)任。三是從行為人主體因素考慮。主體因素是指同主體相聯(lián)系的文化程度、知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)和智力發(fā)育狀況。其他條件相同的情況下，文化程度、知識(shí)水平較高，工作經(jīng)驗(yàn)較豐富、智力狀況良好的行為人因具有較強(qiáng)的預(yù)見能力，應(yīng)承擔(dān)主要直接責(zé)任。 56（8）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與非領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的界限 在通常情況下，主管領(lǐng)導(dǎo)

47、人員的違章行為是通過具體實(shí)施人員的行政職責(zé)體現(xiàn)出來的，而具體實(shí)施人員的行為又會(huì)給主管領(lǐng)導(dǎo)人員履行職責(zé) 去產(chǎn)生影響。 如果具體實(shí)施人員的行為是受命于主管領(lǐng)導(dǎo)人員的意志，或者在實(shí)施中曾提出糾正意見，末被主管領(lǐng)導(dǎo)人員采納造成重大事故的，應(yīng)由主管領(lǐng)導(dǎo)人員負(fù)直接責(zé)任。 如果由具體實(shí)施人員出主意，而主管領(lǐng)導(dǎo)人員輕信、允許，或者具體實(shí)施人員明知主管領(lǐng)導(dǎo)人員的指示、命令違反了有關(guān)規(guī)定，仍繼續(xù)實(shí)施而構(gòu)成重大事故的，則具體實(shí)施人員和主管領(lǐng)導(dǎo)人員都負(fù)有直接責(zé)任。 如果具體實(shí)施人員隱瞞事實(shí)真相，不請示匯報(bào)，私自主張，或不執(zhí)行主管領(lǐng)導(dǎo)人員的正確意見，不按規(guī)章制度辦事而造成大事故的，具體實(shí)施人員應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，而主管領(lǐng)導(dǎo)人

48、員不負(fù)責(zé)任或者只負(fù)一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。57（六）責(zé)任追究法律責(zé)任是以違法行為為前提的，以法律制裁為必然結(jié)果，行為人法律責(zé)任，按其不同性質(zhì)的違法行為，具體分為刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任三種。1、刑事責(zé)任，是指具有刑事責(zé)任能力的人實(shí)施了刑事法律規(guī)范所禁止的行為（即犯罪行為）所必須承擔(dān)的刑事法律后果。它主要包括管制、拘役、有期徒刑、無期徒刑、死刑五種主刑和罰金、剝奪政治權(quán)利、沒收財(cái)產(chǎn)三種附加刑。構(gòu)成犯罪必須具備四個(gè)要件：第一，具備犯罪主體。犯罪主體可分為一般主體和特殊主體。第二，具備犯罪主觀方面。即指犯罪主體對自己的行為及其危害結(jié)果所持的心理態(tài)度。包括罪過（犯罪的故意或者過失）和犯罪的目的、動(dòng)機(jī)。第三，

49、具備犯罪的客觀方面。犯罪的客觀方面，是指犯罪活動(dòng)的客觀外在表現(xiàn)。說明犯罪的客觀方面的事實(shí)特征主要有：危害行為、危害結(jié)果以及危害的方式、方法、時(shí)間、地點(diǎn)等。第四，具備犯罪客體。是指我國刑法所保護(hù)而為犯罪行為所侵犯的社會(huì)關(guān)系。分為三種：一般客體、同類客體和直接客體 。582、行政責(zé)任 是指由國家行政機(jī)關(guān)認(rèn)定的、行為人因違反行政法律規(guī)范所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律后果。行政責(zé)任主要有行政處分和行政處罰兩大類：行政處分從輕到重主要有：警告、記過、記大過、降級(jí)、降職、撤職、開除留用查看和開除等八種形式。行政處罰主要有五種：警戒罰、財(cái)產(chǎn)罰、行為罰、人身罰、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰。 第一，行為人必須實(shí)施了行政

50、違法行為。行政違法行為是指違反行政法律規(guī)范的行為，也就是不履行行政法律規(guī)范所規(guī)定的義務(wù)，它包括作為和不作為兩種形態(tài) 。第二，這種違法行為必須是在不同程度上侵犯了行政法律規(guī)范所要保護(hù)的社會(huì)關(guān)系，即必須有被侵犯的客體。第三，行為人必須存在主觀上的過錯(cuò)。過錯(cuò)是指行為人實(shí)施違法行為時(shí)，有主觀上的故意或者過失的心理狀態(tài)。 593、民事責(zé)任 民事責(zé)任是民事主體違反民事義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，是民法上規(guī)定的保護(hù)權(quán)利的救濟(jì)措施。民事責(zé)任的方式主要有如下10種：(1)停止侵害；(2)排除妨礙；(3)消除危險(xiǎn)；(4)返還財(cái)產(chǎn)；(5)恢復(fù)原狀；(6)修理、重作、更換；(7)賠償損失；(8)支付違約金；(9)消除影響

51、，恢復(fù)名譽(yù)；(10)賠禮道歉。 民事責(zé)任分為兩類，即違反合同的民事責(zé)任和侵權(quán)的民事責(zé)任。 604、刑法中與安全生產(chǎn)有關(guān)的刑事責(zé)任： 法無明文規(guī)定不為罪，法無明文規(guī)定不處罰。1.危害公共安全罪：重大飛行事故罪 鐵路運(yùn)營安全事故罪交通肇事罪 重大責(zé)任事故罪（違章作業(yè)、違章指揮）重大勞動(dòng)安全事故罪（勞動(dòng)安全設(shè)施不符要求） 危險(xiǎn)物品肇事罪工程重大事故罪（建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工單位降低工程質(zhì)量）教育設(shè)施重大安全事故罪消防責(zé)任事故罪 2.瀆職罪、濫用職權(quán)罪、玩忽職守罪、徇私舞弊罪； 3.生產(chǎn)、銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品罪； 4.重大環(huán)境污染事故罪； 5.環(huán)境監(jiān)管失職罪。 615、刑事責(zé)任 中華人民共和國刑法、中華

52、人民共和國安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)，規(guī)定了人們在安全生產(chǎn)方面的刑事責(zé)任。如中華人民共和國刑法第131條139條和397條，共有10條，對安全生產(chǎn)重大責(zé)任事故的犯罪及其責(zé)任人的處罰標(biāo)準(zhǔn)作出了明確的規(guī)定。其中與工礦企業(yè)有關(guān)的主要有134、135、136等3條： （1）第134條企業(yè)事業(yè)單位重大責(zé)任事故罪 企業(yè)事業(yè)單位重大責(zé)任事故罪，是指工廠、礦山、林場、建筑企業(yè)或者其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工，由于不服管理、違反規(guī)章制度，或者強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故，造成嚴(yán)重后果的行為。 其主觀方面表現(xiàn)為過失，有些違章行為雖然是明知故犯，但是總的來說是一種疏忽大意，輕信不致發(fā)生危害后果的僥幸心理，有別于

53、犯罪分子的有意破壞；客觀方面還表現(xiàn)為發(fā)生重大傷亡事故，造成嚴(yán)重后果。 造成發(fā)生重大傷亡事故，造成嚴(yán)重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑；強(qiáng)令他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處五年以上有期徒刑（最高可達(dá)15年）。62 重大傷亡事故指一次重傷3人以上或死亡1人以上；所謂嚴(yán)重后果一般是直接經(jīng)濟(jì)損失5萬元以上。如果只違章，而未造成嚴(yán)重后果，或有嚴(yán)重后果，但沒違章，則不構(gòu)成本罪。 情節(jié)特別惡劣主要是指一次死亡10人以上，或者直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元以上的重大事故。 簡單講： 這個(gè)罪的犯罪對

54、象職工；犯罪形式“三違”；犯罪處罰3年以下，3-7年，5-15年。 （2）第135條重大勞動(dòng)安全事故罪 重大勞動(dòng)安全事故罪，是指工廠、礦山、林場、建筑企業(yè)或者其它企業(yè)、事業(yè)單位的勞動(dòng)安全設(shè)施不符合國家規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門或者單位職工提出后，對事故隱患仍不采取措施，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其它嚴(yán)重后果的行為。 依照刑法第135條的規(guī)定，犯重大勞動(dòng)安全事故罪的，對直接責(zé)任人員處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。 簡單講：這個(gè)罪的犯罪對象負(fù)責(zé)人等有關(guān)人員；犯罪形式“違法”；犯罪處罰3年以下，3-7年。63 （3）第136條危險(xiǎn)物品管理重大責(zé)任事故罪 危險(xiǎn)物品管理重

55、大責(zé)任事故罪，是指違反爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蝕性物品的管理規(guī)定，在生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用中發(fā)生重大事故，造成嚴(yán)重后果的行為。如果行為人由于疏忽大意而沒有預(yù)見，或已預(yù)見而沒采取措施，而發(fā)生重大事故的也構(gòu)成本罪。 依照刑法第136條的規(guī)定，構(gòu)成危險(xiǎn)物品管理重大責(zé)任事故罪的，處3年以下有期徒性或者拘役；后果特別嚴(yán)重的，處3年以上7年以下有期徒刑。 簡單講：這個(gè)罪的犯罪對象負(fù)責(zé)人、職工；犯罪形式“違法、三 違”；犯罪處罰3年以下，3-7年。646、條例規(guī)定的法律責(zé)任條例第八十七條 發(fā)生特種設(shè)備事故，有下列情形之一的，對單位，由特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門處5萬元以上20萬元以下罰款；對主要負(fù)責(zé)

56、人，由特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門處4000元以上2萬元以下罰款；屬于國家工作人員的，依法給予處分；觸犯刑律的，依照刑法關(guān)于重大責(zé)任事故罪或者其他罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任：（一）特種設(shè)備使用單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生特種設(shè)備事故時(shí)，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的；（二）特種設(shè)備使用單位的主要負(fù)責(zé)人對特種設(shè)備事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)的。65第八十八條 對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位，由特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： （一）發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下罰款； （二）發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下罰款； （三）發(fā)生重大事故的，處50萬

57、元以上200萬元以下罰款。66第八十九條 對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人未依法履行職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，由特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；觸犯刑律的，依照刑法關(guān)于重大責(zé)任事故罪或者其他罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款。 67 第九十七條 特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門及其特種設(shè)備安全監(jiān)察人員，有下列違法行為之一的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)或者撤職的處分；觸犯刑律的，依照刑法關(guān)

58、于受賄罪、濫用職權(quán)罪、玩忽職守罪或者其他罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任：（七）發(fā)現(xiàn)重大的違法行為或者嚴(yán)重事故隱患，未及時(shí)向上級(jí)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門報(bào)告，或者接到報(bào)告的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門不立即處理的；（八）遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)或者謊報(bào)事故的；（九）妨礙事故救援或者事故調(diào)查處理的。68可能預(yù)防的原則偶然損失的原則繼發(fā)原因的原則選擇對策的原則危險(xiǎn)因素防護(hù)原則 消滅潛在危險(xiǎn)的原則降低潛在危險(xiǎn)因素值的原則距離防護(hù)原則時(shí)間防護(hù)原則堅(jiān)固原則薄弱環(huán)節(jié)原則不與接近原則閉鎖原則取代操作人員原則警告和禁止信息原則。（七）防止事故的原則691事故預(yù)防的3E原則（1）工程技術(shù)（Engineering）： 運(yùn)用工程技術(shù)

59、手段消除不安全因素，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全。（2）教育（Education）： 利用各種形式的教育和訓(xùn)練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必需的知識(shí)和技能。（3）強(qiáng)制（Enforcement） ： 借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政乃至法律的手段約束人們的行為。70建立健全事故預(yù)防體系查找事故隱患查找事故原因制定改進(jìn)措施實(shí)施改進(jìn)措施社會(huì)因素2事故預(yù)防工作五階段模型71（八）事故調(diào)查報(bào)告 事故調(diào)查報(bào)告是事故調(diào)查分析研究成果的文字歸納和總結(jié)，其結(jié)論對事故處理及事故預(yù)防都起著非常重要的作用。因而，調(diào)查報(bào)告的撰寫一定要在掌握大量實(shí)際調(diào)查材料并對其進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上完成。報(bào)告內(nèi)容

60、要客觀、真實(shí)，文字要準(zhǔn)確，較能真實(shí)客觀地反映事故的真相及其實(shí)質(zhì)。對于人們能夠起到啟示、教育和參考作用，有益于搞好事故的預(yù)防工作。72調(diào)查報(bào)告總的要求是：1明確的目的性，強(qiáng)烈的針對性；2尊重客觀事實(shí)，憑借事實(shí)說話；3提示事物的本質(zhì)和規(guī)律；4嚴(yán)格依照法律法規(guī)進(jìn)行論述； 編寫原則1、要按照有關(guān)法規(guī)規(guī)章要求的條目進(jìn)行編寫。2、要言簡意賅，與事故原因有關(guān)的內(nèi)容不能遺漏，與事故原因無關(guān)的內(nèi)容盡量不寫。3、事實(shí)的描述要客觀、準(zhǔn)確，原因分析以調(diào)查證據(jù)為依據(jù)。4、事故原因結(jié)論要與事故調(diào)查的事實(shí)有必然聯(lián)系。5、事故的責(zé)任認(rèn)定要有法律依據(jù)。6、無法認(rèn)定事實(shí)的事故，可推定可能事故原因，但不能依此進(jìn)行行政處罰。1、事故