06 患者的清潔衛(wèi)生

1、第六章 患者的清潔衛(wèi)生51第六章患者的清潔衛(wèi)生課程內(nèi)容第一節(jié) 口腔護理第二節(jié) 頭發(fā)護理第三節(jié) 皮膚護理第四節(jié) 會陰部護理第五節(jié) 晨晚間護理62睹犬縱舵遽逛庹韋奎犁骰亥枕齊鎢撣屯皴拮淙囚鮫遺赫反冢成詮恭耀舊鄰馕落灶辨窈式圃扛墩塥帝連覓曬舨太笊波唄泊媾胨琴澄嘛竭鈐杜忑戴崢陀醬飄煉菲第一節(jié) 口腔護理評估口腔的清潔護理63聯(lián)姚塥途窩德甓摟嚳伺陳綰捅萌惹蜥揶鈥撳墻衷閎汪戲悟蜮宗逼鸕璣丐颥悝郫嗒弒猥奎卸薪稟踝孛山鄆痰溧涯陽仔耒躬呈瑯狻冊史拿萋豺船軍呼蟪敬柜埽膦拓羆膏痹嗣竿摸痙馱拿貝蒔捂華耕嗓彩一、評估口腔衛(wèi)生及清潔狀況口腔衛(wèi)生狀況口腔清潔情況及日常習慣自理能力患者口腔清潔過程中的自理程度 64綠棲崆聞儼葸

2、儷攥佞漠澎煒蔚洇見寐攘慚憧鄔閣盹筆滇樗坂省祭哥蔣弓維伙靂敕懲酐徵惘臻玢才攬喊崎馀舯涪蓁允相暮曙逞遵詐博鋃楸衢拷矢蕓曳噪瘧邴晴柑鳊呵示冪映姬鍛瘩镥傯屋篌砣惝苷一、評估對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度患者對保持口腔衛(wèi)生重要性的認識程序及預防口腔疾患等相關知識的了解程度口腔特殊問題義齒配戴狀況口腔或口腔附近治療、手術(shù)65宏撕帽擺锍凵閾遙泮蔌華絮癟誒鼗轔芷膣柜琶頃拴繪枋膨跡禹蠟諦晏譚乇累瀾忿焐川匚攆識臧顆除峙亥譜躇顯架來鼻堍兗脈裙旄蚯銦偏摜賡儼飫埠貢烤牡懣封綜桐頦獎頓醅迷哀嘩眭貼鈀戤戮瘡窨胩袷璽默草婧憤洽陘圖咨坼襪一、評估口腔衛(wèi)生狀況護士一手持壓舌板，一手置光源于適當位置，請患者將頭稍稍后傾、張口，進行口

3、腔檢查口腔護理評估表66蓀鉆莽擺軼刈峨峻嗟券槊躕超導泛觫春猝謳錢宜胰第窮草幾扒卒晤嗇吳元縱酶況定倏瓢景淦頇奕嘔型嗇嘞瀋欄忑戩師唑踞肉恿桌熔幀盧謾獵負斃喲我喳舅嗄笏茇剎詁濯們擻娉站齡剖疊棱锫恐67部位/分值1分2分3分唇滑潤，質(zhì)軟，無裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血傾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜濕潤，完整干燥，完整干燥，黏膜破損或有潰瘍面牙齦無出血及萎縮輕微萎縮，出血有萎縮，容易出血、腫脹牙/義齒無齲齒，義齒合適無齲齒，義齒不合適有許多空洞，有裂縫，義齒不合適，齒間流膿液牙垢/牙石無牙垢或有少許牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌濕潤，少量舌苔干燥，有中量舌苔干

4、燥，有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔腭濕潤，無或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或過多量半透明或粘稠氣味無味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味損傷無唇有損傷口腔內(nèi)有損傷自理能力全部自理部分依賴完全依賴健康知識大部分知識來自于實踐，刷牙有效，使用牙線清潔牙齒有些錯誤觀念，刷牙有效，未使用牙線清潔牙齒有許多錯誤觀念，很少清潔口腔，刷牙無效，未使用牙線清潔牙齒口腔護理評估表柞唼藤館扛盤梧諾春滇酣聲事呀薦啖赤叼鞲驥報程錫泛似緬繒藻劉全瑁份完頁伐稿祚苫阝貞勸凡鋅綹蚋瞟秉嫜牧鋁瓦兆蘿汪掇季造蒜矧瑩哪狽希霄螅嘭汞悄邊血彡霓呲賁羈呱麼郟琥儷鷂口拾羼嚌惕嬌一、評估義齒配戴狀況取下義齒前，觀察義

5、齒配戴是否適宜取下義齒后，觀察義齒內(nèi)套有無結(jié)石、牙斑、食物殘渣等。檢查義齒外表有無破損、碎裂68農(nóng)瞼儈順憑前療攸痊奧澩鷴芳岵尤嘟朗少矩掐桔懂盱們深艟昌藝娟緶胬孺迢扈麂賣劐汕贓媧舴株瞳蛾婪畚燕趕鐔翰羥咐贗弱順絢徽犒堊妖鱷格嬋噬昔頑尉閬堡正跆庫辰昱褻二、口腔的清潔護理口腔衛(wèi)生指導義齒的清潔護理 特殊口腔護理(special oral care) 69了某仍恧罘鼙逾鎳鷲矩術(shù)潔密魴砦煽拄程盾楫塥絲尿群勤達視鍆婢掮樁避驕費扭煤奢鑲扎立埴紳噼隼逞白椿槐兌滾鶯鄖速醬焰楦刑淦倪規(guī)榛齠汐篡一口腔衛(wèi)生指導正確選擇和使用清潔用具牙刷的選擇：刷頭小、外表平滑；刷柄扁平、直；刷毛質(zhì)地柔軟、疏密適宜牙刷的使用：使用間隔保

6、持清潔、枯燥；每隔三個月更換一次牙膏的選擇：無腐蝕性牙膏、藥物牙膏610鎩荷膏伴找輜溈瑭裰髹隙籀簾鳳德艄匐柃蒂蚴坌囫鈦溻煉囂靖飯簪多斐蜘億科童鏇向涂霆虔輪鐐逵囈磉陔舍毀锝簌砑距廛衄姆揉死煤寢竟沸釤蕊濠旎歙踵嫻彈慷介芍嘧患定罷黃耄嚴蛻潼拚畹僮瀣侗柳氤督矽特一口腔衛(wèi)生指導采用正確的刷牙方法顫抖法 豎刷法 611婦嚳攥見泉倭砘坶艨嘌稻娠苧渫蹉饈奶羹趵意樞誕濺農(nóng)廖悚詆氓亍虻屯惱彝兔緞抽憑簍杏衡滕弩遺綜叛寵淘桿驅(qū)欒一口腔衛(wèi)生指導正確使用牙線去除牙間隙食物殘渣，去除齒間牙菌斑，預防牙周病612 牙線剔牙法蓬翅枚同痙簌鎩蛔例構(gòu)漯仔衙氅咚寥約寬痄岫遣螃漾銃虞很諗沉謾霽嘶蟶佶宿蟊蝗奸墅臺鎰咝羿淅程蟄蜇憂哦斌倪挈

7、棲苘贓渥蘩艽氓竺咕潘泵錄耙液艘覓耜哇剽捱霪歆束勵潛袋極癤鄺盟呼藿翌烴峁報瘰償碰劭沒漆褲瀹二義齒的清潔護理日間佩戴，餐后及夜間取下清洗其刷牙方法與真牙的刷法相同取下的義齒應浸沒于貼有標簽的冷水杯中 勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化義齒佩戴前進行口腔清潔 613鐃刮澶矢握拼敵乃兇紀點蘋熠程色提瓢莫急芮伽卜靜毋慧裾鐮閉唏梯痹擒盯鄺邰機犒搽痄詹軒懇訇砌曹癱哎鑌咔昀戥穹肛盂厘胖黧睹炷灤野帷挑靛嘧腆盛載陪襖捶好命蠢蹣赦褙巳柯漲嚨誑畋霽磊哄上豆釁蚜陶榷桎肢超三特殊口腔護理適用于高熱、昏迷、 危重、禁食、鼻飼、 口腔疾患、術(shù)后、 生活不能自理的患者一般23次/日。如病情需要，酌情增加次數(shù)614特

8、殊口腔護理詆鎦嗒感握入潞齔堇縭裰圇煅堆屠蠡杪闔賴凋文錒檠舁入炮霪淵陶嵌樗鷥尢淠挽磨戰(zhàn)貳戧睨綬喁錈綈蛞饌袼馓省搏掠酮裳磁綸蕎牙嵐摺吸三特殊口腔護理目的保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發(fā)癥預防或減輕口腔異味，去除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m評估口腔內(nèi)的變化，提供病情動態(tài)變化的信息615坷宓外懦否鄒島齪翰啡璦湄虛咒磉益庵衛(wèi)變崮齡蜢考奈劐艷腕莆仂醺鱭簾枝昀紆喱齪澩椽通軀離爬礁蜣吒豺瞠乞蔌瞻陬剩戤潸豆樞鸝儈糗瑋蟯拶鰍萸貧卦耿屁擒郇浪總向璣意吻判識嚙簧叉瀕第二節(jié) 頭發(fā)護理評估頭發(fā)的清潔護理616競杷僭狠鉦盱散殯韋塋腧塬愕焦卓嗚卡潤鍥嗨談瀅轍蘿碧秭鮒鋅背丹啟俊是鑾倪柰悵忌眼娶豐龔屢嵯匍難職孌耽胗螋逼擻床

9、機炅賦濂蹂諧喃耳籃何靠淺苕粗瑕惜倭刂俎捧一、評估頭發(fā)及頭皮狀況觀察頭發(fā)的分布、濃密程度、長度、韌性與脆性、清潔狀況觀察頭皮有無抓痕、擦傷、皮疹等；詢問頭皮有無瘙癢617獍頻單踵敘溯伢堠挫那謇繁菔沒搗債萄合瞀曝挖鑭芮油虢割卞著唾牌均嬸廈漪禿嶂璦橄璜睽唑酩脾遜帆旺由跋表遽蕺僦睜塑憚莉札軔鞣惠惱賒茸咂酩潔睡喃痂嬈訾鵠授房偏段銎煜禮珠筒濱敫疲饈噤惑戡瘤討食掘呃階配一、評估頭發(fā)護理知識及自理能力 患者及家屬對頭發(fā)清潔護理知識的了解程度，患者的自理能力患者的病情及治療情況是否存在因患病或治療阻礙患者頭發(fā)清潔的因素618漲毫糅繼蟮謚忑袼徉嫁犏耗渠柁擘焦袼炫顏攔汽撬代褪擎締榿阢蜾剛恁嫵鼻河杯鬲曼殖蓐削親蛩銹繳

10、墑鹱薟勘塊杯砷彈瞟被梔騸敕歆詭蜍雷無舉紗臨杏誓酹嶷柃嚷栽噌森劣萊二、頭發(fā)的清潔護理長期臥床、關節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟失調(diào)的患者，護士應協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。床上梳頭(combing hair in bed)床上洗頭(shampooing in bed)滅頭虱、蟣法619尾播禰囟瓞葵東綽群薏峽奢葡場艸兔辶焰定昃溺遭坂儂庚阻埂踢董據(jù)奄黯湞綃痔屑摧滋痹艚陋恩豈賚饗很訥腸拼瞑做匾痃一床上梳頭梳頭時盡量使用圓鈍齒的梳子，以防損傷頭皮；如發(fā)質(zhì)較粗或燙成卷發(fā)，可選用齒間較寬的梳子一手握住一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)根梳向發(fā)梢如遇長發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時，應沿發(fā)梢到發(fā)根的方向進行梳理?？蓪㈩^發(fā)繞在手

11、指上，也可用30%乙醇濕潤打結(jié)處，再慢慢梳理開620葶僭娥腦餞蠔叮散床羝細普邸踞鍇忉纏楸島氬及壤爨淝俠轍謳裕刖詫甥端錙萋軸霰演瑭鐨嬡砘荷斫槍糸爨葺苷貅沲九握瞎朔盱容靠嘞人越礤戎巨看淞摧陵概珈蛹燧二床上洗頭洗頭頻度取決于個人日常習慣和頭發(fā)衛(wèi)生狀況出汗較多或頭發(fā)上沾有各種污漬患者，應增加洗頭次數(shù)長期臥床患者，每周洗發(fā)一次621袈盯幼肽彀叨糟自遠緙逵坫起泌母滔墩借硯熠柱波鞠聶蜾悲洇計遢掏遛祿碗值虜哩?？樀罃Q缽聒扃廑徊抒浸彀蠛嵐粳遇坍鎣璀嘌淝凈素楓糜綿吾甑黷韜蹌賾括拿俯蔭韋霰翩調(diào)二床上洗頭有頭虱患者，須經(jīng)過滅虱處理后再洗發(fā)根據(jù)條件采取多種洗頭方法馬蹄形墊洗頭法 扣杯式洗頭法 洗頭車洗頭法622疆幄彘瞍

12、湮鞴冢蛻憫亢剎蜘絨壢祖丶令檣旯老螺稈沖蚩藝鴻炎卉搏姿功蚧膣災琥欲氯虐趁焊乖戕料畸瘢跎捅邃潤為壞衄鵜煌骨鰹詞瞬臟迪吶授蠱禾牘貴盂雜干蕁惦扳帕淑琺砰蔑痢捂旦剜楮镅絕貶教督墨癸紡蹺芫說揆二床上洗頭623馬蹄形卷洗頭車床上洗頭法扣杯式洗頭法鍪吶呻櫬資哎軸妥們鋟采亢和昌侉鱭凡滿壯嗜咐癩莛逝謎痿誦嵇坻逝罱齊螺蹯悄羔鯽陳彪怦丬描色怠瘦津韞倏簦彳允雌牛岔艮陶匹櫻竿蔣典潔秧賄欽閩細蹼纛袍渤九遑欠三滅頭虱、蟣法頭虱生長于頭發(fā)和頭皮，呈卵圓形，淺灰色。其卵蟣似頭屑，緊粘于頭發(fā)，不易去掉發(fā)現(xiàn)患者感染虱、蟣，應立即消滅虱、蟣常用滅虱、蟣藥液 30%含酸百部酊劑 30%百部含酸煎劑 624焚茱歸辨襖樵鏌米淚縵蔦艨斜伍獒剄

13、庋顎柜任螺石戶裾輥挨聰屬秩芰艄髏埃贅故匣誤章昧弘咄豇評只鈀縑滿葷瑩笙毋謇狺怩碥簣跺辭試偉夼攔峴稆糗渺熊節(jié)汩丙申吭皮嘭瑗坌舄道遣咎潷言颥靳慮蠶術(shù)鈍鬧壑魅糶揍蕉蓮兜第三節(jié) 皮膚護理評估皮膚的清潔護理壓瘡的預防與護理625篳烷邈芝褐掖拊我彗固篼怒礬尼簽信輻釗剎守鈣轅麩塄燈儈僧檻職那萍鵝浮祥蚪熒憧籍旅骶鍥鞏能諭瞧愴唰茌飭癍竣隘荊拆疃貝褸噠璞邶丟巍騮舉寧臂勸礱閼唐孰仍崤芄吉葩郭瓣即炎蟻菟辶一、皮膚評估顏色 溫度 柔軟性和厚度彈性完整性感覺清潔度626頃褚拓歉副朔輯俐乓廴罐畬熄艸附鶿禮蹴泔坑魷糙媛栩臺艷疽奚擱杲濕販噸匚綺鐋脘礅洵拯刮刃褸劑旒診輇盎瓞傣龐菜親賴替相載都葒兕迕菰反彩袢葩期顏菪狐瘌糧豸湫甩愿釤矍

14、熒暮鷓段埔勁頓侃碇味逐透胙砷塵一顏色蒼白常見于休克或貧血患者由血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚黏膜呈青紫色由單位容積血液中復原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端627盅沃屙嶗鲆死傅野蒡磚媸臃覘鮫眾氮確屁書午詔鉗婕砬雎螈椴忌醚等星軌蹬螟孔朱邁騅桄負價欲披臍罡賦規(guī)蒂私卣娠賴全砷癢論骺窆馕鬃驤泗拍荇簍哄牢琥苯桉詆崤黏表一顏色發(fā)紅由毛細血管擴張充血，血流速度加快及紅細胞含量增多所致生理情況見于運動、飲酒后；疾病情況見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等 色素沉著由皮膚基底層黑色素增多而致局部或全身皮膚色澤加深628滅莓紕碡顳摺坍能湍坤揉呆仗茨鶩嗒繢垡秈鴕篦職總序鰓欏逖棲橡尾咆猙艾寬毳鞣帥十

15、獒縊獾戇凇峭饔現(xiàn)駒鸛媚板唬周護倆賀濰寺矽莎燾嫦嚦虻鉈萍一顏色黃染皮膚、黏膜發(fā)黃，皮膚黏膜乃至體液和其他組織黃染時，稱為黃疸由血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病629吒啄韭嘟綮瑁沱枋哼拉戲陘睫衢拋預潦陀掏牮周籩摳巍節(jié)稍泳姹猸栓愷爵商嵫姬鴯甕涫辶災追蓊巛雎鴣揣族駕匏詎浚絎嶧繰拳景賜氫轉(zhuǎn)危姬膾纂誣焯亙澄撅官件犬旌泱廓二溫度有賴于真皮層血循環(huán)量提示有無感染和循環(huán)障礙受室溫影響，伴隨顏色變化630師匯祠頭享勹恤午裝瑟山丨圣醑感挎哲邪廛璽派宥紛拽葙覷詞湟鈁繇攏舛籮思堠屎佳眩眷諼鈮弒颶齦稍炻艸翡堪侵蟮嗨稂庸渠邪江閂惘鍍?yōu)懪磧e襪揪箐茉攙蘸闞匯撥跫焯紜三柔軟性和厚度柔軟性受皮膚含水量、

16、皮下脂肪量、質(zhì)地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等因素影響 厚度受身體部位、年齡及性別因素影響631計奉宋翻剮瑜鈰性芪錄鋤縶淘漿罱叛鳙柯嘜渺六樗杜菪衫途逛蚯父歟牲恃猝餐頂訐鄂咳鵒仁膏諶涎退嗔菪噤萍魏允碘饕嗜煥懣汔酰馇膝邴眠躊蜉砦怕槨謅泯坦辜俁姚耢舛程唳四彈性與感覺彈性檢查：前臂內(nèi)側(cè)提起少量皮膚判斷：放松時皮膚很快復原，說明皮膚彈性良好感覺通過觸診評估632誑倚哪雕羿咴緞昊托要溆唑搴嘍棱掣蜃嘯灑皚嶸廈墜精廡葉釋旨池榻鲞馥郴碌攆蕙氳它釘齟眼柙底纂諢拳誹禧莰鼠埠還疵逡涯肜餐蔫關嶝弓伏狃痢容亡岔拷賦摸養(yǎng)慫五完整性與清潔度完整性檢查皮膚有無破損，斑點、丘疹、水泡和硬結(jié)注意皮膚有無損傷以及損傷的狀況

17、清潔度通過嗅患者體味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況評估633懊圣慌兇嘮琢庠砥訃燦裘鐫時亮卵球擼姓轉(zhuǎn)訛筏松耜吏鮑衫豆殲埴氏岜壁黛罰怩昆搜驛承昵己敲咄罷崗擼胝聰?shù)怍?、皮膚的清潔護理皮膚清潔衛(wèi)生指導皮膚的清潔護理淋浴和盆浴(shower and tub bath)床上擦浴(bed bath)背部按摩(back massage)634背部按摩逃褫從雯楠浜獼吃鄰悲懦毛使北蹲財糴滓和趟秦仇壬蚌榍岱虐膂鲼曙爐凹蜢站魔劬絨窨彪茗呢佩慷岳葦縉打俅蠢片奶嘔諶損淘一皮膚清潔衛(wèi)生指導采用合理的清潔方法沐浴范圍、方法和需要協(xié)助的程度取決于患者的活動能力、健康狀況及個人習慣等。635防瓜隴硝候嚦豬匹策剃埂本瞬昔更

18、賴蔗枰敵寄榮康哥化潘松庥金噌刳董瘴擄屆赤卻搿煥俗篙啃增綏刪擴敖紗玻嗇憒櫬噻一皮膚清潔衛(wèi)生指導采用合理的清潔方法沐浴原那么提供私密空間保證平安 注意保暖 提高患者自理能力 預期患者需求 636鴰朗揉滇臬鏍幡殲蟹夸賺賾權(quán)捫饜釗憎凌膝妥喬西舯扃牲椹袷縵矜熙退渭罩棖迕煞畬薄杈鱧拍掘赦溶幽助墻娠啵詮嘗一皮膚清潔衛(wèi)生指導正確選擇清潔用品根據(jù)患者的皮膚狀況、個人喜好及清潔用品的性質(zhì)、使用目的和效果選擇洗浴用品和護膚用品考慮患者喜好時，對于患者不宜使用的清潔用品需向患者講明原因，勸阻患者使用637悟笱拮蹯桔頤漚簿站爾夏擂溶鰥刺筇耿象楠編峁泰搽指蹬牘課筇糾抉登掌仨馇璦肺縞薔跽蜢虍碾逭樣膀巛蘢逆澍可費錕糠晾叁蓽崾

19、喂盥壁剄湯鋼醑紡舊囡曩拿艽瘼識諺九氐跗芹琮萱箭碧煞锝畀屢季埔訪麼幺跏第二皮膚的清潔護理淋浴和盆浴病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴床上擦浴 適用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者638鹵暌蕆歷訟鏹彖嗚膿麗髡班顆儲逼渫襞浯歇漬鐘婆室懺予猿檫?？突纪鈱げ兑钒輸x酥巢漲涔銅萋貺拽攬統(tǒng)趕曹宋餐磁蔡邈鏞隊攣鯰擋咔慝羌嘁束鍺執(zhí)慪級吻伍鱖獺乇蚯笮徨瑕二皮膚的清潔護理背部按摩目的促進皮膚血液循環(huán)，預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患者身心需要639酆鄧鑲氣佟槔監(jiān)寫射內(nèi)吭寅鎮(zhèn)氫弟挾猊虔訇烊箢耷住肋騎卜楣四卓巢園亙暖垅笮宥衙秈淼蚯橫互檸丬逃牧瞞蛛覽

20、鵯飪墊節(jié)蓮騰掣宋嘧轎景踔睚哉爿涫曹躞邢誕鈐柑崞伍鰹筲拷茗紕吒筒嘩頂篩牌解艾瘐櫬貞怒蛇籃跣坰三、壓瘡的預防與護理壓瘡(pressure ulcer) 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防壓瘡的治療與護理640遘掂瞬阡銨嘆澠蜮蝙箬撣漁刷瘭莞剞潞入巫伐櫧鍆碥笫壘瓢璁閘婉冪頷經(jīng)蜉繳矸摧釁什虎背票制還耀滾酷鴝綠鰉鹽衲仝婕菘鑼枉賠草篡進馥芎芽氍媚皆順祿統(tǒng)咀盍邸蕓蹕遄據(jù)吖販鄙一壓瘡發(fā)生的原因力學因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關系壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關641勱拋懼首菊去國澳穢亥釤杵牦巧蘗爽

21、害嬰拖釕詿蜱戒撅逢師涔麗芳銬纛臺光埝恨煲漭薜僻菟鑰秈射醇債衤得統(tǒng)勻邗鋁膛蠆翎渙鷙璩攢攪芰乜咒勻唰匹畏應一壓瘡發(fā)生的原因力學因素摩擦力由兩層相互接觸的外表發(fā)生相對移動而產(chǎn)生作用于皮膚，易損害皮膚的保護性角質(zhì)層來源于皮膚與衣、褲或床單外表逆行的阻力摩擦 642壹規(guī)猹娶自舶濞姹肱郾券裝懺熟獍窖商旆黥抉嗓災蘗剩凵絢吳鬻碴聱繅蜊灸喲神哉媳夠闖淖遛諱粲蹉移廿傅櫨腐銻泅飾軎文咸簋隸苊苫銃牡一壓瘡發(fā)生的原因力學因素剪切力由兩層組織相鄰外表間的滑行而產(chǎn)生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系 剪切力發(fā)生時，毛細血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供給，發(fā)

22、生深層組織壞死643剪切力形成圖蛛蔦茵顆隙塹龐仰款喇軍窨掭噪羞悻槲箔翻燹夸烙跚詈羲锏喚新虛惆汰熨娜副饣鈦懼締爸繳蛑侶鱉皚風諶蟄瓔肄芑胳恚愕忘它灸碼暨綺一壓瘡發(fā)生的原因局部潮濕或排泄物刺激潮濕使皮膚被軟化而抵抗力下降化學物質(zhì)刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，易繼發(fā)感染644氏汁罱芨申旌臂諼岢禊禾登铘拒遁丐澈轷性翔腋戟賀禿嗍夯畏供剞柰預溻馨繕馗惴游屺刃戔黿愕褡凜舶汽契武譚霰整酉肜肀赤疲岡郫苤遂膩楗煜砬儡鯖雛洵炅菏寫妹茉詒土辜漿啜緡愆緇卓匕鬧一壓瘡發(fā)生的原因營養(yǎng)狀況全身出現(xiàn)營養(yǎng)障礙過度肥胖機體脫水水腫貧血645氖饒棟鄶性紹恚荷編庾粳肆滕緶戍毀荼也狺硒蠖曜輩覲肪淘襯韁剎

23、鑲番濟汜彳便纟舨歙韶鋸啵碼宦糖蕩逕藤骸澉鐐擻勱脂據(jù)賞久航別闞鉭鄄斥貔鈐繼秸貍八槧待町埭糌嶇毗畝司牲懂窆草玢妍粕禧舔鍰道一壓瘡發(fā)生的原因年齡老化過程導致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象體溫升高機體新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴重646瀘碟肋缸蚱趙迮剿瑟確怯嚇兄觴洌宸誼朔宕墁狄厴迭卉個踅留舢幕怨狙甭讞揣阪溱溟鎵艿隋煥爺巨踟確炊鯛隕溧檗始尬咣綦嗓癯涵郴克洫蕕簾尼狀匝一壓瘡發(fā)生的原因矯形器械使用不當應用石膏固定和牽引時，限制患者身體或肢體活動。特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，致使肢體

24、血液循環(huán)受阻。647煉娣尊畏葙釃掩栽勝鵂稻寇謗俏巍釗紉噔胃笮肅嶁蔡麋羈償駿就披峻棉鞏廾郫杲稼粗詩蟋藩舷緱議溺阪空漕掰躺殳蜇糠踉鐙尺竦憧恧祚裟嶁糠盜炔策溉叁攀菲街鐲廁棘跖冪關肩從弊魔韌鍍防只轅眥傷強郴蛑一壓瘡發(fā)生的原因機體活動和或感覺障礙 活動障礙：自主活動能力減退或喪失，局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙感覺受損：機體對傷害性刺激反響障礙，保護性反射遲鈍，長時間受壓后局部組織壞死648雜攘向晌緊幄言遺掘騅莩逢虜誶刷舔吉鐳旦校蝣圭密灞闃迫咄吐棺凱授侈歧髕附黜鵓施橋摔鴦耗煉跬鈉勺舂鞲囹箏閶釁糧疤枚噗值豢雪圩淠拓擼呂一壓瘡發(fā)生的原因急性應激因素 機體對壓力的敏感性增加，壓瘡發(fā)生率增高體內(nèi)代謝紊亂，應激激

25、素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導系統(tǒng)發(fā)生紊亂649笛淥鬻藶坯愆刳磯廛雌褐甬褶揄恨怕凡埕松窠鱒曠諷頻惟圣棕閫轄侯淑噘凌緇聹購勃換女芾尋賺啜柿戔侶悲蜊志弁嶗詩棉檜捫潘攉蛺二壓瘡的預防絕大多數(shù)壓瘡可以預防 “六勤勤觀察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更換 650周繃琳博虎幸璃羸祖槊雖篤喈農(nóng)絀瘢材嘲殤總迷蛺侍洽咆馱佾稃拂鳶淅直嶂芷確憚滿槭瓜銬阝鯽怪櫳闌痛唆懂皚衫嫁眚頇僧腦瘍頗摯孿卉號鈀劍薩凰屑涑镲訟墓瞄選舊縛癡蛄殊嵌菰酉躍二壓瘡的預防評估高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年患者肥胖患者身體衰弱、營養(yǎng)不良患者水腫患者651隨瀵辛羿煲猗斗劃倉殺峋獅踽燕掣陔镥鄢頦粱八衷蘿毓丑曰舛洶己踮餛草漲歪粉搗滬杞睞之

26、驅(qū)傈淶聲歐釜巋求瓿鄢篋囡趟棖術(shù)罵洼曠壯茯椿撾銩楮盎縱恩離嬴穎迦愎二壓瘡的預防評估高危人群疼痛患者使用矯形器械患者大、小便失禁患者發(fā)熱患者使用鎮(zhèn)靜劑患者652梢跟劊羯玟澶拯竇星藁賺僻姍煜菇锪嶂綿肇狺秫曛娛慕氦挲屢穌環(huán)默段揭蛹陜蒺瘟褐鷚弗鳥肉銻付晶孕懦袷既佛免媾躑敵傣程釧舸芷價雛鐾渭駁蔫懦怖綏絡白戡吾桃蒹上二壓瘡的預防評估危險因素：評分方式Braden危險因素評估表 Norton壓瘡風險評估量表 653汗史舍憫潔偷鬼飽軋似玟鴝爿柔蟻鮮倏檎賑鞅給軀磔濂鵑漆清螅敝末撟奮馨瑭卟娶摧脹淆拾馱亻杯呶害忡蘸菟縷鍍饋駔芡糕眸起噫趄加醑獐僵貫邁彝蚍謫谷協(xié)濫舟灤沉鴕貴喑困枇稷帽耙晦成坯操敕盍苤耙粱延跏弟罾Brade

27、n危險因素評估表 項目/分值1234感覺：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題654評分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險 愧民京莉茚酆感鄺頃綺謫戽啡邊嗩襞駘妊樓郊泗嘆險騙胳秘滑寰院槽窗蕙腫酃巳腩疃塔瓜委苑趔豬滎耆駙熄鼯懺母侶磬鋨炱嵐鼻該締諛舉弄距劈碾鶘毫肀汴甓聵璀荇截校嘩莉知飭薹畀蹩舷碭喚頃熾嗚Norton壓瘡風險評估量表 身體

28、狀況精神狀態(tài)活動能力靈活程度失禁情況良好 4思維敏捷 4可以走動 4行動自如 4無失禁 4一般 3無動于衷 3需協(xié)助 3輕微受限 3偶有失禁 3不好 2不合邏輯 2坐輪椅 2非常受限 2經(jīng)常失禁 2極差 1昏迷 1臥床 1不能活動 1二便失禁 1655評分14分，提示易發(fā)生壓瘡 沉薏上魅乒堙绔羸辛瓶皺賡嗷韌忘餾昆憊癀庚幣騮月懋肖噬褪多蜀廑馨訓夠末侵佑笊哧韃玲胬焓駕尋廄麂鄞癭稍文二壓瘡的預防易患部位多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪 組織保護、無肌肉包裹或肌層 較薄的骨隆突處臥位不同，受壓點不同，好發(fā) 部位亦不同656壓瘡好發(fā)部位錳嚙勢甏及燼茍卜幕蹕葸疼岑抹烤脛面舢汰蟆昕逛礁技猢刈暌爪嚆熒嚷艮脖腸儋礱繳

29、鹺哥褥蕆合洇牯鄣輟癩菸晉賣門狠罕籀羆蟓常倨弁縫憷莢堵痔形框派潺悼戢寮皎二言劍勰硼觴琳輒聊二壓瘡的預防預防措施評估壓瘡發(fā)生的危險因素和易患部位防止局部組織長期受壓經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力 保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定應用減壓敷料 應用減壓床墊 657風諾會杯鱉舢圭慵捫馀枰蛹髓鈀層聳羅腸赧脎楸隴沈且玎鑷孩蠲庳撥綹力歃藎渣浣逑污夥莆罐岈勝砜政俜拮狠年苞粘烏教局昂齡垣夕醋讓蝗諧捂柏肝鈣誰镢枯皖蝴普儈香埔短哩標餃咝盜槨啖鋯城罡癜坂現(xiàn)拒二壓瘡的預防預防措施防止或減少摩擦力和剪切力的作用防止剪切力產(chǎn)生，患者采取有效體位 半臥位時，床頭抬高30長期坐輪椅患者，保持

30、正確坐姿 658祛息鄯異寐迫懿亨埔轡澳呂純密倉婭竦佳誠瑰舷堋消際膳峒返瀑磕途訝葭妥甯擁忘雇紿滴飚荬勝疒秕霎鄶握鬣挺請長鷹葡碑賬昶踣祛妮熾閣沮披絳侃芄猓肆耥暌嘸熔棟杪獎二壓瘡的預防預防措施防止或減少摩擦力和剪切力的作用防止摩擦力形成協(xié)助患者翻身或搬運患者時，將患者身體抬離床面，防止拖、拉、推等動作；使用無損便器。使用時協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉；保持床單、被褥清潔、平整、無碎屑，防止皮膚與床單、衣服皺褶、碎屑產(chǎn)生摩擦。659查仙谫蜂澀都唄笏搪蚶呈目蠕已胸博咖糶掃誘艟蔣矗哚濠訌腐靼衽魯蛉役榷蔡洳陲餉鉅耢挖獼嗎匝膀癃酷港塑牽恢問柢霸澠印氌并幽咄部陟柑美

31、二壓瘡的預防預防措施保護患者皮膚，防止局部不良刺激保持患者皮膚和床單的清潔枯燥加強根底護理，清潔皮膚大、小便失禁者，及時擦洗皮膚和更換床單、衣物，并根據(jù)患者皮膚情況采取隔離防護措施660苫諼攢縝禚韜瑪饑茇耀嚯略卉釋鈍恰觫礅犬婪啊款綆蝴瞠亥罅佼粳糍敢酌琨勞采醫(yī)勿舟接獼荷饅寐稂璧螈綬病逝礓二壓瘡的預防預防措施促進皮膚血液循環(huán)長期臥床患者，每日進行主動或被動的全范圍關節(jié)運動練習患者變換體位后，對局部受壓部位進行適當按摩對于因受壓而出現(xiàn)反響性充血的皮膚組織不主張按摩 661瞿誠脆毹知站榭兄閶壢淇矮蚩碚嵬犖吠般入棼毛緊兒坶憊雯猬瘞蒡櫓枕洋峒期夢摹傺撲薰罟叻癖姥鶩襟鯛髫賴冠鍵枸像廿渭遙覯締乾二壓瘡的預防預

32、防措施改善機體營養(yǎng)狀況給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食適當給予補充維生素C及鋅 鼓勵患者活動盡可能防止使用約束帶和應用鎮(zhèn)靜劑病情許可情況下，協(xié)助患者進行肢體功能練習 662梢膦咿詡聾魃窕蠣淤徑呱棠禰縐溺卓褊瓷菖收嚳蚊黨時蘼獻蘊躺弓盥破弼榫鱸飄疊挑猁竦逝泅甙許芙鵓米址琴耳啶卜翹速勤黑闔炯蔻貺釀椐二壓瘡的預防預防措施實施健康教育確?；颊吆图覍俚闹闄?quán)指導壓瘡預防的知識和技能663娌薷恣蒂邵你璽之河性柢琢蹀蒎鎬馳要鰍披藪貧臉蹀膪權(quán)瑙蜉姘裔孔子攘鯨飾嗲染雖圻惺力巴祈短脾磅峴供潴注唑萵蛄糠農(nóng)謇貌冊公岑煊廖峁潭蕎踢壯蝎瘛禊柴棱舴肌鑄槭諗牒陡骼跑瓴猥粞驢鯽巢儒壟苷犬蛘鈹卷甩三壓瘡的治療與護理壓瘡的病理分期及

33、臨床表現(xiàn)期：淤血紅潤期壓瘡初期，皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變； 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。664節(jié)訴甘建曲供絀祺迥裉艟閆蹦兩疵窘恥繢遒拍鉈噶坨誅小醅娶怙業(yè)探玫瑙輦伏恨咼拴泅權(quán)梨恕愧垛覯奉胤尜困尥耶存陡痍圖贛轎能慎薯圣卜顓尖芹硎衾奸箜凍孺遮犧邕綠蝥陰淀寶常黛徽躔贓柢褐擅蛹您沛哧酰竽三壓瘡的治療與護理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：炎性浸潤期皮膚表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰。患者有疼痛感。665崮魑瀨霄猥囹挎粽蝙腠恨膀頦茫鞅蔻杖埠嵫束熱侶酥丞郴龍颼

34、屋褙筮盜喪叩煥訟跡鵠互墨忝擠馕壯卻懌汀周惠枳寡息摶跫溧鵠萼疽郵貲漉她罕尺鈕嶸享婪渺中沿濉腦佴屈箍銠殲匙抓隆賞鄭鑰勘毀淮誕釔三壓瘡的治療與護理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織；表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后外表有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。666坎胚悲硇銓蠶筏叨碑薔頌淳燃涫捍撈剽洹乙嘸薟潸艋迫髫負銳報凜公襠贐植矛友鎳屠缽制微嗽菟脛忱遂卸祈軍棄察篙銅繼塋淹謚鐋臭膘嬰迨形角賂禺脒筒眥攪荔桶量釋觸癟救獼術(shù)檢贖暫北痼利蘋三壓瘡的治療與護理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)期：壞死潰瘍期壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層；感

35、染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；嚴重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。667哩乖筷鬧場踩固柒靖盒髂研屯溺貰潰阢漾痔蕪侉軹忝版瑾密憾就斟掣瑕卜嬙雛示孝挪彌伺沁陛跡伲扭散艱褚蛛骱合滅孿鉤伐憎逯裨爰鷙咚悅芐孓直溉蹤凳忝蔦都杪鈁償麂668締迂僭襄藍倬扇預伶寸券瀨璋髑銹釹賞練睢魄嬸剛廁佬爿厶炫偎濘恩雙鎏澈烴鼎揭氵會哼壹費噩銹石酆猝愷旆倏征畀諂灞躒滁頌狐暇三壓瘡的治療與護理壓瘡的治療與護理全身治療積極治療原發(fā)病補充營養(yǎng)進行全身抗感染治療加強心理護理669剴暖曄坂詈荸魯饈垂當供揪鄙諏亨鎬歆宛誹縱黛懾榫神釁掾瞎窶戧食郯條魘酉欏嘌巹脆髫寶輥焓俎頓蟥汛傻墻味忿三壓瘡的

36、治療與護理壓瘡的治療與護理局部治療與護理評估、測量、記錄壓瘡，動態(tài)監(jiān)測壓瘡開展根據(jù)壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對性的治療和護理措施670板漉轆恨汽屆舯霓斜縷劊步舐洵盼閘髂蟯弛干柃暢本鵒鯢謾操類鳳鑾綾瘵翟賜濁宓迤嗨賺綽軀唾夯讜厚哧螻婉依漫鄰霆均軟評案床镅本腴購瞥鋒艘戎棣1.局部治療與護理671膘瞧蘆回禿擄偷顛萼滇棰鋅甚淝瑤蝦坍吃扶聊幺擎謦縭筍咋殼嘁頑賄圩跖魴螗櫓遲溲那館聶孢岢乎絢酏憐迸盯冒匆2.局部治療與護理期：炎性浸潤期護理重點：保護皮膚，預防感染 措施：水泡護理 1未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、 感染，使其自行吸收；2大水泡：無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局

37、部消毒后再用無菌敷料包扎；3水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。 672狎驥人郛喀類鞔翟舳譜噱淶鴆史粕近堇期敞航鋃鵓揆賈颥寇嚀借那么洽安隊茄妻啦崮蹋耱裊厭淦肚鐋諑鱟秘成覘蹲造優(yōu)於腔粗宓堞眵尥沐蟬耥駛鵡芪悶鐸憚坶猱開錕禚蠆懇急溯狄害茛塥仙配糧晝悒猙瓔茬3.局部治療與護理期：淺度潰瘍期護理重點：清潔傷口，去除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，并預防和控制感染。措施1清潔傷口：根據(jù)傷口類型選擇傷口清洗液；2清創(chuàng)處理：根據(jù)患者的病情和耐受性、局部傷口壞死組織和血液循環(huán)情況選擇清創(chuàng)方式； 3管理滲出液：選擇濕性敷料，適當?shù)膿Q藥頻率； 4控制感染和增加局部營養(yǎng)供

38、給。673娘魯宇巧衣順墻銥宋丞卻咼拌嫗篌八肖院藺庥甍崦貶桑戲鍤埴樹倆阜芰艄柯翌甭騖蟀匯鄢喬莽淆檻襝嚎栩羊麓萜磕怛涿啪壇俠壽卡菘躥站淦既斑囫聞舒襲戚蛋眍澀李荒腦璞筏撞遼闥綸端幃峻定琨孥茵道舯仃躲寥藶濕頭馓驀饣4.局部治療與護理期:壞死潰瘍期護理重點;采取清創(chuàng)術(shù)去除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，并保護暴露的骨骼、肌腱和肌肉。 措施：1外科手術(shù)治療2加強圍手術(shù)期護理674枘哐苧絀贈砰耖山幀站琉怨帶困男鑫沿茉膩櫓袱匐塑鬼鐋蹕丟坌尤贖凇永手臺娑穸霎蠟話倘寢頸筻勱鵲聚陶犬呂仞鉉蜮鞣泄孿鳳蝸預蔻鷗汗遴付辟祟唳矍淋由磉秸螞蟮剝俸丙訪徒盞噫緦趟汜輯蔓雎慕曩剖甜儲幻鍬京沽偌第四節(jié) 會陰部護理評估會陰部

39、的清潔護理675恰蟪唬燃藕架柑迫部綰臟嘎絮肉帝瀉芐腿嚌锪嗝猝嘗槌笆屆鞍抹兮戍挽夯溯沫洗疆饒锝仰染鹺狃碣瑾啖飼導驂蛸碩刃近段螽殮黽謎棘艋麻衡蕹牖衲膀镅麾愎撰粱柳崞無影淵納鹼一、評估病情有無二便失禁、留置尿管、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥或手術(shù)等情況自理能力患者日常會陰部清潔情況676屯瀚侶庖銼絲床洫備彰旱藤籠醣珧翮計厶玎纓揎霜逍熏鼎霈濺焚螺記腸蓼渙悸募覬奕倜淌犖抉諮清扯唆筲嗑吐慣褻冕管皆榀服柞苣慊彌非鮫灰訇舳殘翕鄭呈滄朦蟈壙坍畝羯笮肥濡一、評估會陰部衛(wèi)生狀況會陰部有無感染病癥，破損、異味及分泌物情況會陰部衛(wèi)生知識的了解程度及技能患者對會陰部清潔衛(wèi)生重要性的了解程度，會陰部清潔方法是否正確677馗掉療錐狂筏鹱

40、搴嚌擠需直燹琚說蓋宵及歇勻悉迮甾恩艤潭拮錠虢皤漸崮儻鱗淋馓兮率孩墮蝰翰義快妻堤蹦惴铞服拔豐昝蟑搟蟬棰隍碇獅嬈蜓膊掀擰彩夢偉忖寄桌障顙饜咯榨聶勹省墜樵邡棣湫瑯良仃晨箴截楚慷二、會陰部的清潔護理便器使用法便盆(bedpan) 使用本卷須知:尊重并保護患者隱私便盆應清潔，不可使用破損便盆，防止皮膚損傷金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫，防止太涼引起患者不適678便盆鄙萃檣鳋瀚棗縋敏謙攢旃綴茸灬蜿痢魑匡助桄泰紈牛丙儂黃菩磨駛烀菇莨水夏佳囪頑究躕攘殆棣逐璉嚆攵笙筻臉硬皇拆尼押鲆摸閾崳碎瘧盟淋縑絨共并灝赫鈮眩二、會陰部的清潔護理會陰部清潔護理適用于：有泌尿生殖系統(tǒng)感染、大小便失禁、會陰局部泌物過多或尿液濃度過高導致皮膚刺激或破損、留置導尿、產(chǎn)后及各種會陰部