護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)清潔衛(wèi)生壓瘡護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) bb

1、第七單元 患者的清潔衛(wèi)生教學(xué)目標(biāo)正確刷牙的方法特殊口腔護(hù)理的目的、方法常用的口腔護(hù)理溶液及臨床用途床上洗頭、床上擦浴、背部按摩的方法口腔、皮膚的評估會(huì)陰部的護(hù)理方法晨晚間護(hù)理的內(nèi)容重點(diǎn)難點(diǎn)特殊口腔護(hù)理的目的、方法床上洗頭、床上擦浴、背部按摩的方法課程內(nèi)容第一節(jié) 口腔護(hù)理第二節(jié) 頭發(fā)護(hù)理第三節(jié) 皮膚護(hù)理第四節(jié) 會(huì)陰部護(hù)理第五節(jié) 晨晚間護(hù)理第一節(jié) 口腔護(hù)理口腔內(nèi)有細(xì)菌嗎？一般情況下為什么不會(huì)引起口腔感染？患病時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理的原因是什么？口腔衛(wèi)生評估一、評估口腔衛(wèi)生狀況和病人口腔清潔自理能力護(hù)士一手持壓舌板，一手置光源于適當(dāng)位置，請患者將頭稍稍后傾、張口，進(jìn)行口腔檢查?？谇蛔o(hù)理評估表一、評估義齒配戴

2、狀況取下義齒前，先觀察患者義齒配戴是否適宜，取下義齒后，觀察義齒的內(nèi)套，有無結(jié)石、牙斑、食物殘?jiān)取z查義齒外表有無破損、裂痕。二、口腔的清潔護(hù)理口腔衛(wèi)生指導(dǎo)義齒的清潔護(hù)理 特殊口腔護(hù)理口腔衛(wèi)生指導(dǎo)與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性，定時(shí)檢查患者口腔衛(wèi)生情況對患者每日的口腔清潔應(yīng)給予以下指導(dǎo)：清潔用具的使用 盡量選用外形較小、外表平滑的尼龍牙刷牙刷在使用間隔時(shí)應(yīng)保持清潔、枯燥牙刷應(yīng)每隔三個(gè)月更換一次選用的牙膏不應(yīng)具有腐蝕性，以防損傷牙齒刷牙方法 ？牙線使用法牙線使用法使用牙線(flossing)可去除牙齒間的牙菌斑，預(yù)防牙周病，并協(xié)助去除口腔內(nèi)的碎屑義齒的清潔護(hù)理義齒denture或假牙也會(huì)積聚一些食

3、物碎屑、牙菌斑和牙石等，同樣需要清潔護(hù)理其刷牙方法與真牙的刷法相同晚上將義齒摘下，放于冷水杯中，每日換水1次，不能放于熱水或乙醇溶液中，防變色、變形、老化清潔義齒，按摩牙齦、刷舌面特殊口腔護(hù)理對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者，護(hù)士應(yīng)給予特殊口腔護(hù)理 (special oral care) ，一般每日23次。如病情需要，應(yīng)酌情增加次數(shù)目的：保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染預(yù)防或減輕口腔異味，去除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m。觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息口腔護(hù)理常用溶液第二節(jié) 頭發(fā)護(hù)理一、評估二、頭發(fā)的清潔護(hù)理一、評估頭發(fā)及頭皮狀況頭發(fā)護(hù)理知識及自理能力

4、 患者的病情及治療情況二、頭發(fā)的清潔護(hù)理多數(shù)患者可自行梳理頭發(fā)，但對于長期臥床、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉張力降低或共濟(jì)失調(diào)的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理床上梳頭(combing hair in bed)床上洗頭(shampooing hair in bed)滅頭虱、蟣法床上洗頭洗頭的頻度取決于個(gè)人的日常習(xí)慣和頭發(fā)的衛(wèi)生狀況對于出汗較多或頭發(fā)上沾有各種污漬的患者，應(yīng)增加洗頭的次數(shù)長期臥床的患者，應(yīng)每周洗發(fā)一次遇有頭虱的患者須經(jīng)過滅虱處理后再將頭 發(fā)洗凈根據(jù)現(xiàn)有條件可采取多種洗頭方法 馬蹄形卷法扣杯法洗頭車滅頭虱、蟣法頭虱生長于頭發(fā)和頭皮上，很小，呈卵圓形，淺灰色。其卵蟣很像頭屑，系固態(tài)顆粒，而

5、不是薄鱗片，緊緊地粘在頭發(fā)上，不易去掉發(fā)現(xiàn)患者有虱應(yīng)立即消滅虱、蟣假設(shè)為男病人或病兒，應(yīng)發(fā)動(dòng)剃去頭發(fā)，女病人應(yīng)將頭發(fā)剪短后再行滅虱剪下的頭發(fā)，應(yīng)用紙包好燒毀，以預(yù)防傳染病的傳播。用物：治療巾2塊 ，橡皮單，帽子或三角巾，別針，篦子齒內(nèi)嵌少許棉花，梳子，紗布，棉球，隔離衣和滅虱藥液，凡士林常用滅虱藥液：30百部酊。30%百部含酸煎劑。滅頭虱、蟣法操作方法穿隔離衣，攜至床旁，解釋。按洗頭法作好準(zhǔn)備，將頭發(fā)分為假設(shè)干小股，用紗布蘸滅虱液，順序擦頭發(fā)，用帽子或三角巾嚴(yán)密包裹頭發(fā)。24小時(shí)后翻開帽子，用篦子去死虱和蟣卵。洗頭，更換床上用物及病人衣褲，進(jìn)行消毒處理。 整理病床單位，清理用物。除去蓖上的棉花

6、。第三節(jié) 皮膚護(hù)理一、皮膚的評估二、皮膚的清潔護(hù)理三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理皮膚的功能？保護(hù)屏障、調(diào)節(jié)體溫感覺、吸收分泌、排泄一、皮膚的評估顏色 溫度 柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度正常皮膚溫暖、光滑、柔嫩、不油膩，且沒有發(fā)紅和破損，無腫塊與其他疾病征象。自我感覺清爽、舒適，皮膚無任何刺激感，對冷、熱和觸摸等感覺良好顏色蒼白常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中復(fù)原 血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端顏色發(fā)紅生理情況見于運(yùn)動(dòng)、飲酒后，病理情況見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、猩紅熱、肺結(jié)核等黃疸皮膚、粘膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增高所致多

7、見于膽道阻塞等疾病色素沉著由于皮膚基底層的黑色素增多而致局部或全身皮膚色澤加深溫度評估：護(hù)士用手指的背部觸摸患者皮膚，觀察皮膚顏色原因：皮膚溫度可提示患者有無感染和循環(huán)障礙 的存在皮膚的溫度還會(huì)受室溫影響，出現(xiàn)皮膚顏色的變化皮膚評估柔軟性和厚度皮膚柔軟性是指皮膚柔韌度或是否易于活動(dòng)影響因素：皮膚的含水量、油脂情況、之地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等正常皮膚的厚度受身體部位、年齡及性別因素的影響皮膚評估彈性檢查皮膚彈性時(shí)可從前臂內(nèi)側(cè)提起一點(diǎn)皮膚，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，說明皮膚的彈性良好老年人或脫水患者彈性差皮膚評估完整性和損傷檢查皮膚有無破損，有無斑點(diǎn)、丘疹、水泡和硬結(jié)。應(yīng)特別注意

8、患者皮膚有無損傷存在以及損傷的狀況皮膚評估感覺通過觸摸評估患者皮膚的感覺功能。用輕而有力的壓力觸摸患者的皮膚，詢問患者的皮膚感覺。同時(shí)讓患者描述對你手指溫度的感受皮膚瘙癢：皮膚枯燥或過敏清潔度通過嗅到患者身體的氣味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況來評估皮膚的清潔度二、皮膚的清潔護(hù)理皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚的清潔護(hù)理淋浴和盆浴(shower and tub bath)床上擦浴(bath in bed)背部按摩(back rub)皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)清潔方法與目的通過沐浴可去除積聚于皮膚上的油脂、汗液、死亡的表皮細(xì)胞和一些細(xì)菌皮膚清潔和沐浴還能刺激皮膚的血液循環(huán)清潔用品患者沐浴時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者皮膚的狀況如枯

9、燥或油性、完整性、個(gè)人喜好及清潔用品使用的目的、效果來選擇清潔及保護(hù)皮膚的用品皮膚的清潔護(hù)理淋浴和盆浴床上擦浴 床上擦浴適用于制動(dòng)、活動(dòng)受限以及十分衰弱的患者背部按摩背部按摩可提供觀察患者皮膚有無破損跡象的時(shí)機(jī)，并能促進(jìn)患者皮膚的血液循環(huán)50%乙醇，3分鐘淋浴或盆浴本卷須知餐后1小時(shí)后沐浴，以免影響消化功能保證病人平安，防止跌倒保暖，防止受涼懷孕7個(gè)月以上孕婦應(yīng)選擇淋浴而不要使用盆浴，防止泌尿生殖系感染第四節(jié) 會(huì)陰部護(hù)理perineal care，包括清潔會(huì)陰部及其周圍的皮膚局部一、評估二、會(huì)陰部的清潔護(hù)理一、評估自理能力會(huì)陰部衛(wèi)生狀況觀察患者會(huì)陰部有無感染病癥，皮膚完整性及分泌物情況會(huì)陰部衛(wèi)

10、生知識的了解程度及技能評估患者對會(huì)陰部清潔衛(wèi)生重要性的了解程度，會(huì)陰部清潔方法是否正確二、會(huì)陰部的清潔護(hù)理便盆使用法便盆 (bedpan)應(yīng)清潔、無破損，用便盆巾覆蓋金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫，防止太涼而引起患者不適有些患者不習(xí)慣于躺臥姿勢排便，在病情允許時(shí)可適當(dāng)抬高床頭二、會(huì)陰部的清潔護(hù)理會(huì)陰部清潔護(hù)理對于有泌尿生殖系統(tǒng)感染、大小便失禁、會(huì)陰局部泌物過多或尿液濃度過高導(dǎo)致皮膚刺激或破損、有留置導(dǎo)尿管、產(chǎn)后護(hù)理以及各種類型的會(huì)陰部手術(shù)后的患者護(hù)士應(yīng)對其進(jìn)行會(huì)陰部的清潔護(hù)理女病人男病人第五節(jié) 晨晚間護(hù)理一、晨間護(hù)理二、晚間護(hù)理一、晨間護(hù)理當(dāng)患者晨間醒來后，應(yīng)進(jìn)行晨間護(hù)理(morning c

11、are)。晨間護(hù)理的內(nèi)容包括：對于能離床活動(dòng)的、病情較輕的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗臉、梳頭。護(hù)士可用消毒毛巾進(jìn)行濕式掃床，根據(jù)清潔程度，更換床單，整理好床單位對于病情較重、不能離床活動(dòng)的患者，如危重、高熱、昏迷、癱瘓、大手術(shù)后或年老體弱者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助其完成晨間護(hù)理二、晚間護(hù)理通過必要的晚間護(hù)理(hour of sleep care)，可為患者提供良好的夜間睡眠條件，確保病室內(nèi)安靜、清潔，使患者能舒適入睡。同時(shí)，還能了解患者的病情變化，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心協(xié)助患者刷牙、漱口，較重患者給予口腔護(hù)理保持病室安靜，夜班護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔加強(qiáng)巡視，了解患者睡眠情況，對

12、于睡眠不佳的患者應(yīng)按失眠患者給予護(hù)理皮膚護(hù)理三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理案例1張老太太，74歲，上海人，隨著年齡的增大，有輕微的癡呆，兩個(gè)月前不慎摔了一跤后在家臥床，兩周前患者臀部開始破潰，日漸消瘦，同時(shí)還伴有發(fā)燒。案例2患者趙某，男，82歲，2004年發(fā)生腦堵塞，留有不能言語及左側(cè)肢體癱瘓等后遺癥，長期臥床，出現(xiàn)左小腿壓瘡半年余 患者左小腿踝上方IV期壓瘡，4cm x 4cm x 1cm大小，基底部全部呈黑色，滲液少，傷口清創(chuàng)后見肌腱外露達(dá)2cm 壓瘡的發(fā)生情況美國：3%-6%，其中一般醫(yī)院為2.5%-11.6%, 護(hù)理院為3.0%-24.0%, 專科福利醫(yī)院為23.0%-27.5%日本：5.8%英

13、國：10.2%荷蘭：5-25%中國：？國內(nèi)王素蘭等對內(nèi)科住院病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者壓瘡發(fā)生率高于年輕患者，60歲以下壓瘡發(fā)生率為0.5%-1%，而老年病人發(fā)生率為15.5%壓瘡發(fā)生情況患者疾病不同，發(fā)生率也有所不同脊髓損傷患者發(fā)生率為25.0% 85.5%住院老年人的發(fā)生率為10.0%25.0%。在美國，23.7%和39.5%接受康復(fù)治療的截癱與四肢截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡; 在日本，85.7%截癱患者曾患壓瘡，17.9%患難治性壓瘡 壓瘡帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加死亡率增加身體精神負(fù)擔(dān)增加照顧負(fù)擔(dān)：人力時(shí)間增加我國衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審和質(zhì)量年檢查中也已將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)

14、量的標(biāo)準(zhǔn)之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的證據(jù)。 壓瘡是臨床難以回避的問題！教學(xué)目標(biāo)壓瘡的概念壓瘡的發(fā)生原因壓瘡的易患部位壓瘡的高?；颊邏函徫ｋU(xiǎn)因素評估工具壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的臨床分期與表現(xiàn)壓瘡的治療與護(hù)理方法重點(diǎn)難點(diǎn)壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)壓瘡的預(yù)防與治療三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡(pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡壓瘡概念的由來壓瘡最早稱為褥瘡(bed sores)，來源于拉丁文“decub，意思為“躺下，因此，容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍。實(shí)際上，壓瘡

15、可發(fā)生于長期躺臥或長期坐位如坐輪椅的患者，并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最根本的原因是由于壓力造成局部組織缺血缺氧，故將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍。三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防壓瘡的分期壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因壓力因素皮膚受潮濕或排泄物的刺激營養(yǎng)狀況年齡體溫升高 矯形器械使用不當(dāng)其他：藥物、皮膚不潔、不恰當(dāng)護(hù)理和治療、床鋪不平整清潔、不恰當(dāng)臥位 壓瘡發(fā)生的原因壓力因素垂直壓力摩擦力剪切力垂直性壓力 毛細(xì)血管的內(nèi)壓32mmHg是壓瘡形成的極限。 =壓力的強(qiáng)弱時(shí)間壓瘡產(chǎn)生壓瘡產(chǎn)生方程式Lindan等報(bào)告臥位承重部位KPammHg仰臥位骶、臀、足跟、枕5.3-8.040-60俯臥位膝、

16、胸6.750坐位坐骨結(jié)節(jié)1075毛細(xì)血管壓16-32mmHg壓力(KPa/mmHg)持續(xù)時(shí)間組織損傷9.33/701-2h局部缺血9.33/702h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變換摩擦力由兩層相互接觸的外表發(fā)生相對移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層剪切力由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的兩層組織間發(fā)生剪切力時(shí)，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系壓瘡發(fā)生的原因皮膚受潮濕或排泄物的刺激尿液、糞便，汗液，傷口等引流物表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮

17、膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個(gè)重要因素營養(yǎng)不良：惡病質(zhì)肥胖脫水：皮膚彈性差水腫：皮膚彈性、順應(yīng)性下降壓瘡發(fā)生的原因 營養(yǎng)狀況壓瘡發(fā)生的原因年齡老年人皮膚松弛、枯燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加50歲以后，表皮細(xì)胞更新速度減慢1/3，傷口愈合比35歲以下的年輕人慢約50%慢性冠狀動(dòng)脈病變或周圍血管性疾病，使肢體循環(huán)血量下降壓瘡發(fā)生的原因體溫升高機(jī)體的新陳代謝率增高組織細(xì)胞對氧的需要增加，加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重出汗，潮濕壓瘡發(fā)生的原因矯形器械使用不當(dāng)石膏、繃帶、夾板、牽引器：限制肢體活動(dòng)摩擦壓力應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制了患

18、者身體或肢體的運(yùn)動(dòng)，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時(shí)，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生壓瘡的預(yù)防評估高危患者危險(xiǎn)因素可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估易患部位神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：昏迷、癱瘓者老年人肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者水腫病人疼痛患者石膏固定病人大、小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人高?；颊連raden Scale ：適合老年病人Norton Scale：適合綜合性醫(yī)院Waterlow Scale：適合監(jiān)護(hù)病房Anderson ScaleJackson ScaleCubbin Scale危險(xiǎn)因素預(yù)測工具Halfens等在荷蘭對該

19、量表的信度和效度進(jìn)行了多中心的前瞻性研究，結(jié)果說明Braden量表是一個(gè)可信的量表，具有足夠的靈敏度和特異度應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步，是有效護(hù)理干預(yù)的一局部Bergstrom N, Braden BJ, Nursing Clin North Am, 1995診斷界值Bergstrom等1988年進(jìn)行了大樣本的多中心研究，確定診斷界值為18分，18分提示有發(fā)生壓瘡的可能性Pang等在香港以亞洲人為對象進(jìn)行研究，結(jié)果也說明18分時(shí)最正確的診斷界值。其中15-18分提示輕度危險(xiǎn)，13-14分提示中度危險(xiǎn)，10-12分以下提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)量表的評估周期入院時(shí)立即

20、進(jìn)行所有病人都需要做評估當(dāng)病人情況有變化時(shí)評估，然后每星期進(jìn)行評估康復(fù)病人或老人院老人可每星期作評估，為期4星期，然后每3個(gè)月再進(jìn)行評估觀察所有受壓局部骨隆突處的皮膚狀況神經(jīng)內(nèi)科評分法 蔣琪霞、韋靜90s419分時(shí)，需將病人列入壓瘡發(fā)生高危組壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同好發(fā)部位：骨隆突處仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部脊椎好發(fā)部位耳部肩峰肘部髖部踝部內(nèi)髁與外 髁側(cè)臥位好發(fā)部位俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女）生殖器（男）breast(female) breast(female) genitals(male) il

21、iac crest, knee 好發(fā)部位坐位 坐骨結(jié)節(jié) 肩部 肘部 腳板 好發(fā)部位壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素：防止局部組織長期受壓定時(shí)翻身保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定防止長期受壓壓力1定時(shí)翻身：床頭翻身記錄卡，2h，30min防止長期受壓(壓力)2保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處軟枕、支被架、氣墊褥、水褥、羊皮褥：分散壓力、消除剪切力和摩擦力，防止潮濕對于水腫和肥胖患者，氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。防止長期受壓壓力3正確使用石膏、繃帶及夾板固定隨時(shí)觀察局部狀況及指趾甲顏色、溫度的變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊襯墊應(yīng)

22、平整、柔軟防止出現(xiàn)剪切力保持盡可能低的抬高床頭角度除非治療需要，抬高床頭不應(yīng)高于30半臥位或坐位時(shí)間每次在30min內(nèi)預(yù)防摩擦力正確翻身和移動(dòng)病人：抬離床面，防止拖、拉、推等動(dòng)作正確使用便盆抬空足跟，使用踝和足跟保護(hù)墊，肘護(hù)墊使用保護(hù)性敷料：使用3M透明敷貼/水膠體敷料保護(hù)皮膚保持患者皮膚和床單清潔枯燥禁用肥皂、酒精清潔用品，可使用爽身粉大小便失禁，清潔皮膚，涂凡士林軟膏，潤滑皮膚預(yù)防潮濕潮濕較枯燥的皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍使用尿套/大便收集袋必要時(shí)留置導(dǎo)尿吸水性尿布/尿墊的使用,盡量防止使用尿不濕，以免霉菌感染皮膚保護(hù)膜/粉的使用預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚枯燥， 組織細(xì)胞代謝及需氧量增

23、加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑，無透氣性、亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。健康皮膚的護(hù)理美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)AHCPR推薦預(yù)防壓瘡皮膚護(hù)理指導(dǎo)原那么有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查，尤其骨隆突處使用中性溫和的洗液，用溫水皮膚過于枯燥，可使用潤膚露需要時(shí)洗澡既保持清潔和舒適環(huán)境：保持濕度大于40度不要將滑石粉拍到皮膚皺褶處防止防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬防止按摩骨隆突部位促進(jìn)皮膚血液循環(huán)ROM練習(xí)：對長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循

24、環(huán)，減少壓瘡發(fā)生溫水擦浴局部按摩與背部按摩 改善營養(yǎng)AHCPR指南指出：白蛋白35g/L,總淋巴細(xì)胞1.810 9/L或體重減少超過15%，即可認(rèn)為存在明顯的營養(yǎng)不良，加強(qiáng)飲食補(bǔ)充尤其是豐富蛋白質(zhì)攝入可明顯減少壓瘡。增進(jìn)全身營養(yǎng)合理的膳食，必要時(shí)鼻飼或靜脈對易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合維生素A促進(jìn)組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合健康教育教育對象：病人/家屬/護(hù)士/護(hù)工內(nèi)容：壓瘡的病因和危險(xiǎn)因素皮膚評估選擇適宜的支撐面制定個(gè)人壓瘡預(yù)防方案指導(dǎo)正確翻身期：瘀血紅潤期 特點(diǎn)：指壓不變白的紅腫、局部有熱感，病癥不明顯國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統(tǒng)壓瘡分期期

25、：瘀血紅潤期(hyperemia，nonblanchable erythema壓瘡初期皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常皮膚完整性未破壞，可逆性改變繼續(xù)受壓，小靜脈反響性擴(kuò)張，局部淤血，出現(xiàn)青紫，細(xì)胞變性，組織輕度硬結(jié)。忌局部用熱 期：炎性浸潤期ischemia特點(diǎn)：表皮紅腫、水皰，淺層真皮組織壞死，皮膚損傷，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。國際分級：真皮層局部缺損 期：炎性浸潤期ischemia皮膚的表皮層、真皮層靜脈淤血，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤袧?，腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯；假設(shè)及時(shí)解除受壓，仍可防止壓瘡

26、開展。期：淺度潰瘍期superficial ulceration特點(diǎn)：進(jìn)一步潰爛，皮膚損傷，筋膜剝離國際分級：全皮層缺損，有腐肉，但未涉及深部組織，如骨骼肌腱未暴露期：淺度潰瘍期superficial ulceration全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后外表有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重期：壞死潰瘍期Necrotic ulceration特點(diǎn)：組織破壞如圖，病變深入，到達(dá)筋肉骨頭國際分級：組織全層缺損，伴骨骼肌腱或肌肉的暴露期：壞死潰瘍期Necrotic ulceration壓瘡嚴(yán)重期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命壓瘡的治療與護(hù)理全身治療應(yīng)積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)全身抗感染治療局部傷口治療壓瘡分期瘀血紅潤期壓瘡的治療與護(hù)理原那么：重點(diǎn)是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)開展措施：增加翻身次數(shù)，防止局部組織長期受壓； 保持床鋪清潔枯燥，無碎屑防止摩擦、潮濕和排泄物的刺激； 改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。 炎性浸潤期原