血培養(yǎng)及導(dǎo)管相關(guān)感染

1、 血培養(yǎng)及導(dǎo)管相關(guān)血流感染第一局部：血培養(yǎng)Sepsis : Worldwide and US敗血癥：全球和美國(guó)全球：1800萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)每年治療費(fèi)用：167億美金美國(guó)67億美金歐洲美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬(wàn)人死亡敗血癥在10年間增加了139非CCU病區(qū)最常見(jiàn)的死亡病因在130萬(wàn)病例中，有78萬(wàn)例發(fā)生在ICU病區(qū)血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無(wú)菌體液標(biāo)本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測(cè).檢測(cè)原本無(wú)菌的血液及體液中是否有細(xì)菌存在.如有細(xì)菌,那么極有可能為致病的細(xì)菌.進(jìn)一步進(jìn)行鑒定/藥敏試驗(yàn).血培養(yǎng)檢測(cè)的意義根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果：選擇正確的抗感染治療方案

2、 調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案 判斷感染性疾病的類(lèi)型評(píng)價(jià)療效及預(yù)后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)敏感事件 如：生物恐怖完整的血培養(yǎng)過(guò)程醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、別離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級(jí)報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果國(guó)內(nèi)血培養(yǎng)現(xiàn)狀陽(yáng)性檢出率低10%國(guó)外約為15血流中含菌量低血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應(yīng)用培養(yǎng)條件限制血培養(yǎng)的臨床實(shí)踐欠標(biāo)準(zhǔn)！原因何在？目前血培養(yǎng)的問(wèn)題：采血時(shí)機(jī)不適宜采血套數(shù)不夠采血量缺乏只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療貼標(biāo)簽時(shí)不應(yīng)覆蓋瓶身上的原有標(biāo)簽血培養(yǎng)采集時(shí)間實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，細(xì)菌進(jìn)入血流的時(shí)間是在間歇熱發(fā)生前大約

3、1小時(shí)在應(yīng)用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)是最理想的。作為實(shí)際需要，血培養(yǎng)應(yīng)該立刻進(jìn)行或在短時(shí)間內(nèi)間歇性抽血僅用于持續(xù)性菌血癥患者：如CRBSI需要多少血量？成人：推薦的采血量是每個(gè)培養(yǎng)組合到達(dá)20到30ml。每個(gè)培養(yǎng)組合包括一個(gè)需氧瓶和厭氧瓶，每個(gè)瓶子接種10ml。嬰幼兒：采血量不超過(guò)患者總血量的1，一般13ml,不做厭氧瓶。血培養(yǎng)的次數(shù)研究說(shuō)明，當(dāng)每套次血培養(yǎng)采血20ml時(shí)目前的指南推薦采集23次血培養(yǎng)對(duì)成年患者不要僅進(jìn)行單一的一次血培養(yǎng)血培養(yǎng)后2-5天不必重復(fù)進(jìn)行 兩個(gè)例外：感染性心內(nèi)膜炎金葡菌血癥但非感染性心內(nèi)膜炎采血次數(shù)問(wèn)題血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率(%) vs. 采集的套數(shù)%97%89%80%陽(yáng)性檢

4、出率20 ml/套在不同的臨床病癥情況下，采集幾套血培養(yǎng)？需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶的血量分布研究指出，需氧和厭氧搭配的培養(yǎng)可以培養(yǎng)出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌推薦常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)包括配對(duì)的需氧和厭氧血培養(yǎng)當(dāng)抽血量少于推薦血量時(shí)，先接種到需氧瓶，剩下的血標(biāo)本接種到厭氧瓶標(biāo)本的收集和運(yùn)送瓶數(shù)及血量結(jié)論1： 絕對(duì)不能只用一瓶 寒顫-發(fā)熱之間應(yīng)采血20毫升分裝兩個(gè)瓶?jī)?nèi) 先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入?yún)捬跗績(jī)?nèi)，因?yàn)檎婢?、綠膿桿菌、窄食單胞菌只長(zhǎng)在需氧瓶?jī)?nèi)。結(jié)論2： 只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)敗血癥時(shí)，才要有間隔地1h至24h幾次取血監(jiān)測(cè)、捕捉、指導(dǎo)治療；特別是金葡菌時(shí)。第二局部：

5、導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國(guó)：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8%，21.5萬(wàn)例20世紀(jì)90年代：每年放置各類(lèi)血管導(dǎo)管115億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬(wàn)次，院內(nèi)血流感染20萬(wàn)次，其中40%與各種血管導(dǎo)管相關(guān)，尤其與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者P.001；凝固酶陰性葡萄球菌引起的

6、CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者P.001 ；我國(guó)CRBSI的監(jiān)測(cè)情況我國(guó)VAP發(fā)病率是美國(guó)(NHSN)的510倍！CRBSI發(fā)病率不到美國(guó)(NNIS)的一半！說(shuō)明CRBSI的監(jiān)測(cè)水平需要提高，監(jiān)測(cè)方法需要完善！血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型簡(jiǎn)介 血管內(nèi)導(dǎo)管類(lèi)型簡(jiǎn)介 CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植； 導(dǎo)管尖端引起的血流種植； 連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染CRBSI的后果顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時(shí)間；顯著增加患者病死率；嚴(yán)重威脅患者平安CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部

7、位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilmCRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡研究說(shuō)明： 即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見(jiàn)致病菌的來(lái)源，沿導(dǎo)管外外表擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者，那么常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；CRBSI的病原學(xué)常見(jiàn)的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 導(dǎo)管定植： 插管部位無(wú)感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管 半定量

8、培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段； 或定量培養(yǎng)102cfu/導(dǎo)管片段； 靜脈炎：導(dǎo)管周?chē)匮茏咝蟹较虺霈F(xiàn)紅、 腫、熱、痛等病癥； 導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm!常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍 在2cm內(nèi)，與其它感染的病癥或體 征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出 現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性； 常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性； 裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有外表皮膚壓痛、紅和/或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢

9、液或外表皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 相同細(xì)菌而無(wú)其它部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)： 1. 外部感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性； 2. 隧道感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性； 3. 裝置感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性；常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)： 4. 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染病癥，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽(yáng)性者，且無(wú)其它明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿(mǎn)足以下條件之一： 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)103cfu/導(dǎo)管片段，同時(shí)從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致； CVCs及外周靜脈同時(shí)采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例5倍，且CVC

10、s采血標(biāo)本陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間比外周標(biāo)本早2小時(shí)以上；CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效那么提示CRBSI；疑心導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取不易拔管時(shí)推薦：血標(biāo)本采集： 從置管中采集1份 從周?chē)o脈取血12份僅疑心CRBSI時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量(滾動(dòng)平板法):用于檢測(cè)導(dǎo)管外外表細(xì)菌方法： 導(dǎo)管從病人移出 截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm 在瓊脂平板滾動(dòng)，一般4次 培養(yǎng)1824h 數(shù)菌落。結(jié)果判斷：15 CFU/導(dǎo)管段導(dǎo)管尖陽(yáng)

11、性培養(yǎng)結(jié)果導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法：檢測(cè)導(dǎo)管的外外表和腔內(nèi)的細(xì)菌。 方 法：遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中 震蕩沖洗或超聲作用 培養(yǎng)1824h 數(shù)菌落 結(jié)果判斷：1000CFU/導(dǎo)管段 應(yīng) 用：導(dǎo)管可拔除的情況 如短期插管保存導(dǎo)管者結(jié)果解釋?zhuān)阂褤艹龑?dǎo)管結(jié)果解釋?zhuān)?CRBSI的預(yù)防美國(guó)推行預(yù)防CRBSI的套餐行動(dòng)1.Hand hygiene 手衛(wèi)生2.Maximal barrier precautions 大手術(shù)鋪巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮膚消毒4.Optimal catheter site selection, with subcla

12、vian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用鎖骨下靜脈部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天評(píng)估插管必要性CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管聚四氟乙烯樹(shù)脂,聚氨酯樹(shù)脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無(wú)菌操作洗手、隔離衣、無(wú)菌手套和無(wú)菌大單。有研究說(shuō)明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳；CRBSI的預(yù)防PICC 需長(zhǎng)期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更平安、可靠；護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時(shí)間、培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管的血流感染率 應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來(lái)計(jì)算；穿刺點(diǎn)敷