醫(yī)療和護(hù)理文件書寫@無憂

1、第二十三章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第一課件網(wǎng)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄原則、管理、及病例排列。掌握體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理觀察記錄單、病室報(bào)告、護(hù)理病歷的書寫。了解醫(yī)療文件記錄的意義。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù) 護(hù)理病歷 是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和 。 主要內(nèi)容 包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等。 1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2. 使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依

2、照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行?；疽蟮谝徽n件網(wǎng)3. 內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要 , 重點(diǎn)突出 , 表述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的在雙橫線上方書寫，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。基本要求神志清楚,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好,自主體位，平車入院。步行4. 應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫 ,盡量避免重復(fù) , 并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名?；疽?. 實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷 , 須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改 , 并用紅墨水筆以分子形式簽名 , 注明日期。6. 具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫護(hù)理病歷。7. 對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書寫后的72小時(shí)內(nèi)完成?；疽?. 上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方,并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽 名并注明修改日期,修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。基本要求第一課件網(wǎng)1. 體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。2. 體溫單一般以七天為一頁,用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線,記錄入院、出院、死亡等時(shí)間,并記錄患者的其它情況,如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 3. 體溫

4、單上的相應(yīng)項(xiàng)目用藍(lán)(黑)、紅墨水筆或紅藍(lán)鉛筆填寫,禁用圓珠筆。( 一 ) 基本要求體溫單 用于填寫患者姓名、科別、床位號(hào)、入院日期(年、月、日)住院病歷號(hào)(或病案號(hào))及日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。( 二 ) 眉欄記錄福建中醫(yī)學(xué)院模擬教學(xué)醫(yī)院體溫單姓名 科別 病床 3入院日期2006年6月10日 住院號(hào)1365李娟內(nèi)普外第一頁的第一日應(yīng)寫年、月、日,中用點(diǎn)隔開，其余六日不填年、月 , 只填日數(shù)；在六日當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí),則應(yīng)填月、日或年、月、日從第二頁開始,每頁的第一日均要寫月、日第一課件網(wǎng) 內(nèi)容：死亡、轉(zhuǎn)入、分娩、出 院、入院 方法：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用藍(lán)(黑)墨水筆縱向填寫,其中入

5、院、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)注明時(shí)間及分鐘,使用24小時(shí)制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。每字占一格。 ( 三 )40 -42 之間的記錄分五分分時(shí)三十時(shí)二十五八十時(shí)時(shí)十二九一院娩亡入院出分死轉(zhuǎn)入體溫424140脈搏180160140呼吸706050106210621062106210621062時(shí)間間隔( 四 ) 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 (1) 使用藍(lán)墨水筆或藍(lán)鉛筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上。 口腔溫度為 “ ” 腋下溫度為 “ ” 、 肛門溫度為 “ ”, 相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。1. 體溫曲線的繪制V=M R(1)(2)拒 測(cè)不 在 常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后,患者突然發(fā)熱,在相應(yīng)格子的右邊線上,以

6、藍(lán)圓圈表示,并劃藍(lán)虛線與上次體溫相連,不必連接下次體溫。 患者體溫突然上升,應(yīng)再予復(fù)試,核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用藍(lán)色筆以 “v” 示之(verifled 核實(shí))；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入,記錄復(fù)試的體溫,并以“v” 示之。 發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)得的體溫,不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內(nèi),以紅圈“”示之,并以紅虛線與物理降溫前體溫相連,下一次所測(cè)得體溫與降 溫前體溫相連；若降溫處理后所測(cè)體溫不變者,則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號(hào)示之。 體溫不升者,在相應(yīng)時(shí)間的35 橫線處用藍(lán)色筆劃一“ ”, 并向下劃“”號(hào),長(zhǎng)度占兩小格,并將“ ”與相鄰溫度相連(需低溫測(cè)

7、試者除外)。 新入院3天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測(cè)溫時(shí)間不在, 直接在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫“不在” 患者拒測(cè)體溫 應(yīng)在35 橫線以下縱向注明“拒測(cè)”。一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫的,應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測(cè), 整日離院(不論請(qǐng)假與否)統(tǒng)一于晚 10時(shí)的35 橫線以下縱向注明“不在”； 離院前后體溫不相連；患者離院多日(特殊情況),仍應(yīng)按日期續(xù)填體溫單。2. 脈搏、心率曲線的繪制體溫和脈搏在同一點(diǎn)上,先畫上體溫的符號(hào),再于其外畫上紅圓圈；脈搏與心率在同一點(diǎn)上,先畫上紅點(diǎn),再于其外畫上紅圓圈；脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在脈搏和心率之間,用紅線相連。脈搏以紅“”符號(hào)表示,心率以紅“”符號(hào)表示

8、；相鄰的脈搏、心率以紅線相連,第一課件網(wǎng)3. 呼吸曲線的繪制(1) 使用黑色水筆 , 以“”表示,相鄰的呼吸符號(hào)用同色線相連；(2) 繪畫呼吸與脈搏重疊時(shí),呼吸圈在脈搏外；(3) 一般患者新入院三天按常規(guī)測(cè)量呼吸頻率； 住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測(cè)量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。 當(dāng)日在35橫線以下用藍(lán)(黑)墨水筆橫向注明“MR(1)”, 第二日起在上午10時(shí)的格內(nèi)填寫日數(shù),如:(2)、(3)、(4) ； 跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù),以此類推； 停用幾天再使用呼吸機(jī)的,日數(shù)重新編寫；( 4) 使用呼吸機(jī)(五) 底欄記錄 1. 大便次數(shù): 每隔24 小時(shí)填寫一次。記錄時(shí)間為昨日14:00 至今

9、日14:00( 特殊情況另定), 記錄用藍(lán)(黑)色筆。患者無大便 , 以“0”表示；灌腸后大便以“E” 表示,分子記錄大便次數(shù),大便失禁 1/E: 表示灌腸后大便一次； 0/E: 表示灌腸后無排便； 1 3/2E: 表示灌腸前已排便一次,經(jīng)二次灌腸后又排便三次；第一課件網(wǎng)2. 尿量根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導(dǎo)尿(持續(xù)導(dǎo)尿)后的尿量以“C” 表示, 如持續(xù)導(dǎo)尿的尿量是3200 毫升,記錄為 “ 3200/C ”。3.出入量 根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將24小時(shí)入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。 如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)出入量的,將至晨7時(shí)的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi),后

10、24小時(shí)以分母形式記錄。 例如入院至晨7時(shí)的入量是500毫升,后24小時(shí)的入量是3000毫升,在入量欄內(nèi)記錄為“ 500/3000 ” 4.血壓 按醫(yī)囑測(cè)量血壓并做好記錄； 每日測(cè)量血壓1-2次的,記錄于血壓欄內(nèi)。 每日需多次測(cè)量血壓的,應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單上記錄。 單位統(tǒng)一使用毫米汞柱(mmHg)。第一課件網(wǎng)5. 體重計(jì)量單位為公斤(kg) 。新入院患者應(yīng)測(cè)量體重,住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測(cè)量體重,并記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者,在體重欄內(nèi)可填上“ 平車”, 并將具體入院方式記錄在護(hù)理記錄單上。6. 皮試 根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時(shí)間的皮試欄內(nèi),括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)(

11、黑)墨水筆填寫,陽性符號(hào)用紅墨水筆填寫。 青霉素（）110/60 115/6519001870 青霉素（+）藥物過敏 平車身高（cm） 體重（kg）120/80血壓（mmHg）500/3000入水量（ml）60腹腔引流其他排出物（ml）2100/C420/1880小便（ml)1 3/2E1大便（次）排出量第 1 頁二、護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是患者住院期間,護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。第一課件網(wǎng)1. 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同?？拼_定觀察病情的重點(diǎn)內(nèi)容；語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。2. 患者入院當(dāng)天應(yīng)在全面收集資料，對(duì)患者的身心整體情況做出

12、評(píng)估后及時(shí)記錄；根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護(hù)理記錄單中。3. 記錄使用藍(lán)(黑)墨水(特殊規(guī)定除外)；所有括號(hào)均用圓括號(hào)；各種護(hù)理記錄首行空兩格；護(hù)士簽全名 。4. 護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制,如上午九時(shí)二十分記為:九時(shí)二十分或09:30；下午四時(shí)三十五分記為:十六時(shí)三十五分或16:35 。5. 一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí),應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線,在二條紅線正中注明“以下轉(zhuǎn)一般(或危重)患者護(hù)理記錄”,并在空白處由左下至右上劃一條斜線；頁碼按時(shí)間順序連續(xù)編寫。繼續(xù)使用危重患者護(hù)理記錄單作為一般患者記錄的,在二條紅線下繼續(xù)記錄。第一課件網(wǎng)一般患者護(hù)

13、理記錄單姓名：夏秋冬 科室：內(nèi) 床號(hào)：56 住院號(hào)：0126823 （ 3 ）頁6. 呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算,記錄時(shí)不必寫出“次/分”。7. 患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)不必間斷。8. 患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。9. 護(hù)理記錄單在病歷中的排列:一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器械(特殊)檢查報(bào)告單前面住院期間按頁數(shù)倒排,出院病案按頁數(shù)順排手術(shù)護(hù)理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。10. 中醫(yī)院的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護(hù)特點(diǎn)。(一) 一般患者護(hù)理記錄 由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)

14、)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。第一課件網(wǎng)1. 一般患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。2. 擇期大手術(shù)前一日及其它手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。3. 病情穩(wěn)定的慢性病一級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄 2 次 。4. 二、三級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄一次。5. 病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。具體要求 (二) 危重患者護(hù)理記錄對(duì)象 凡特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者。 內(nèi)容 包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等及病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 有一些

15、需頻繁記錄的項(xiàng)目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護(hù)理記錄,以使記錄具有連貫性。具體要求1. 術(shù)后首次護(hù)理記錄:重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒的時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。第一課件網(wǎng)2. 出入液量的記錄(1) 特別護(hù)理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的,應(yīng)做好記錄,內(nèi)容應(yīng)頂格書寫。(2) 入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等； 出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(3) 出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨間7時(shí),由下夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并記錄。(4) 在護(hù)理記錄單上劃一條紅色線 , 在紅線

16、下方記錄出入量。 記錄方式為:24小時(shí)總?cè)肓?XXXX, 尿量 XXXX; 若還有其它排出量的,記錄為:24小時(shí)總?cè)肓?XXXX, 出量 XXXX (其中:尿量 XXXX 、膽汁 xxx ) 。(5) 患者有多種引流液的,體溫單上可以合并記錄,護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄；統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24 小時(shí)的,按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄,如“10 小時(shí)總?cè)肓?” 。(6) 患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的,在輸入液名稱前用藍(lán)(黑)墨水筆分別注明,第一路為“ ” 、第二路為 “ ”。(7) 患者晨間 7 時(shí)輸液仍在進(jìn)行的,計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄 , 如 “-

17、350”；如患者有兩路以上輸液,可記錄為“ -XXX”、“ -XXX” 等；同時(shí)于24 小時(shí)統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”, 在輸入量欄內(nèi)記錄“350”, 記錄者簽名。危重患者護(hù)理記錄單姓名：夏秋冬 科室：內(nèi) 床號(hào)：56 住院號(hào)：0126823 10 小時(shí)總?cè)肓?. 停止危重患者的護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)有病情說明。4. 因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷的,護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫,例如“搶救補(bǔ)記: ”記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間(具體到分鐘)。第一課件網(wǎng)5. 危重患者護(hù)理記錄單可根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)將需頻繁觀察的項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格填寫,使病情變化的描述更精

18、練,各種量化指標(biāo)更具連貫性,做到一目了然。( 三 ) 手術(shù)護(hù)理記錄 由巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料進(jìn)行記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。三、執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書面囑咐,直接開在醫(yī)囑單上,由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。第一課件網(wǎng)1. 醫(yī)囑的種類及有效期 (1)長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 有效期在 24 小時(shí)以上, 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。(2)臨時(shí)醫(yī)囑 : 有效期在 24 小時(shí)以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。(3)備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 有效時(shí)間 24 小時(shí)以上,須由醫(yī)師注明停止

19、時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑 僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效；每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 )臨時(shí)備用醫(yī)囑 ) 例如： 呱替啶 im q6h prn地西泮 5 mg sos 2. 醫(yī)囑單記錄內(nèi)容 (1) 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 : 包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) ( 或病案號(hào) ) 、床位號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。第一課件網(wǎng) (2) 臨時(shí)醫(yī)囑單: 包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào)) 、床位號(hào)、頁碼、醫(yī)囑開具時(shí)間(具體到分鐘) 、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)

20、士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū) 病人姓名 床號(hào) 住院號(hào) 今定于下午在局麻下行備皮尿常規(guī) st 血常規(guī) st 臨時(shí)醫(yī)囑66677710：001110：00執(zhí)行時(shí)間66 6月777日列貴興10：50葉建輝列貴興葉建輝列貴興09：50時(shí)執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)生簽名日 期09：50膿腫切除開創(chuàng)引流術(shù)列貴興6711葉建輝葉建輝6710：50 維生素 C 0.1g tid地高新 0.25mg qd 地西泮 5mg qn po呱替啶 50mg im st 慶大霉素 80萬單位 im q6h血常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理眼科會(huì)診X線攝片動(dòng)脈血?dú)夥治?st流質(zhì)飲食B超3. 醫(yī)囑書寫及執(zhí)行要求(1) 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)

21、當(dāng)由醫(yī)師書寫并簽名方能生效。(2) 醫(yī)囑需要“取消” 由醫(yī)師用紅色筆注明并簽名, 以示已取消了該醫(yī)囑。(3) 護(hù)士閱讀醫(yī)囑后,應(yīng)先處理臨時(shí)醫(yī)囑,然后再處理其它醫(yī)囑,做到先急后緩。(4) 長(zhǎng)期醫(yī)囑由處理醫(yī)囑護(hù)士分別將治療、護(hù)理、服藥等轉(zhuǎn)抄到記錄單(或卡片)上,并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間,簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師由醫(yī)師停止醫(yī)囑。第一課件網(wǎng)(5) 各種皮試結(jié)果,應(yīng)填寫在皮試藥物的右邊,括號(hào)及陰性符號(hào)用藍(lán)(黑)墨水筆,陽性符號(hào)用紅墨水筆,同時(shí)在體溫單上注明。(6) 處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,應(yīng)更改使用中的體溫單，各種記錄單與執(zhí)行單上的床位號(hào)，方法是在原來床位號(hào)后加“ ”號(hào),再填寫新的床位號(hào)；

22、轉(zhuǎn)科的還必須更改科別。(7) 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方有效。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍, 雙方確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記在醫(yī)囑單 ,由執(zhí)行護(hù) 士核對(duì)簽名。(8) 在同一時(shí)間內(nèi)有數(shù)條醫(yī)囑均由同一位護(hù)士處理的,簽名者只需在第一條及最后一條采取封頭、封尾簽名。4. 醫(yī)囑執(zhí)行單的記錄及保存(1) 長(zhǎng)期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑(指輸液及貴重藥品的注射等)有具體時(shí)間要求的,每次執(zhí)行情況可另頁記錄或?qū)?zhí)行簽字卡逐日粘貼的方法,保存在病歷中或由病區(qū)保管 1 年(若1年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛應(yīng)延長(zhǎng)保存時(shí)間)； 在危重患者護(hù)理記錄單上有完整記錄的可不必重復(fù)。(2) 各醫(yī)療機(jī)

23、構(gòu)可根據(jù)情況自行設(shè)計(jì)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單,記錄內(nèi)容應(yīng)包括姓名、科別、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、日期等一般項(xiàng)目和醫(yī)囑內(nèi)容(包括藥名及濃度、劑量、用法或護(hù)理項(xiàng)目)、執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。(3) 臨時(shí)醫(yī)囑中各種常規(guī)或輔助檢查、遷床、轉(zhuǎn)科、出院等由處理醫(yī)囑護(hù)士簽名即可；各種治療(注射、輸液、口服藥物、穿刺護(hù)理等)的執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名由具體操作者記錄和簽全名。第一課件網(wǎng)四、病室報(bào)告 病室報(bào)告由值班護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)病人在本班的動(dòng)態(tài)（指病人流動(dòng)情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。通過閱讀報(bào)告，能夠使接班護(hù)士能簡(jiǎn)要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準(zhǔn)備的事項(xiàng)，以便進(jìn)行工作。病區(qū)值班報(bào)告保存1年。（一）書寫要求1、必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效