不穩(wěn)定性心絞痛

1、不穩(wěn)定性心絞痛護理查房不穩(wěn)定性心絞痛護理查房 心內科二病區(qū) 秦芳匯報病歷匯報病歷l患者+10床楊某某，女，61歲。于2013年6月6日入院。l主訴：陣發(fā)性胸悶、憋喘20余年，加重一月。l現(xiàn)病史：患者20年前開始出現(xiàn)胸悶、憋喘呈陣發(fā)性，可伴心悸、大汗，四肢抽搐，胸痛，呈針刺樣，多于勞累及情緒激動后發(fā)作。行心電圖示：ST-T改變，行靜滴藥物治療后癥狀好轉。l既往史：慢性胃炎20余年，高血壓10年。不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的定義和分型）的定義和分型 lUA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型： l（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內

2、新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發(fā)作過心絞痛）。 l（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級（CCSC I-IV）加重1級以上并至少達到III級（表1）， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。l（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。 l（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24 h后至1個月內發(fā)生的心絞痛。 l（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。 不穩(wěn)定性心

3、絞痛的診斷注意事項不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意事項l（1）UA的診斷應根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。 l(2) UA急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。 l（3）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高（肢體導聯(lián)1 mm，胸導聯(lián)2 mm）有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后lT波恢復原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內出現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性A

4、MI后結合臨床也應考慮UA的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低0.5 mm但1 mm時，仍需高度懷疑患本病。 冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查 lUA患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證： l（1）近期內心絞痛反復發(fā)作，胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。 （2）原有勞力型心絞痛近期內突然出現(xiàn)休息時頻繁發(fā)作者。 （3）近期活動耐量明顯減低，特別是低于Bruce II級或4 METs者。 （4）梗死后心絞痛。 l（5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。 （6）嚴重心律失

5、常、充血性心力衰竭。 不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預后的影響因素不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預后的影響因素l1、心室功能：為最強的獨立危險因素，左心功能越差，其預后也越差 l2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險性，3支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大于遠端病變的危險性。 l3、年齡因素也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關系。 l4、合并其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠期預后不穩(wěn)定性

6、心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療l(一)一般內科治療 lUA急性期臥床休息13天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)測。對于低危險組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀1224 h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀2448 h后出院。對于中?；蚋呶＝M的患者特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時間相對延長，內科治療亦應強化。（二）藥物治療l1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應在150300 mg/d之間，可達到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療，對于阿司匹林禁忌的患者，氯吡格雷(clopido

7、grel)替代治療,使用時應注意經常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應立即停藥。 l2、抗凝血酶治療： 低分子量肝素l3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。 l心絞痛發(fā)作時應口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對于已有含服經驗的患者，心絞痛癥狀嚴重時也可1次含服2片。 l心絞痛發(fā)作時若含1片無效，可在35 min之內追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油34片仍不能控制疼痛癥狀，需應用強鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注， l4.-受體阻滯劑：對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠期預后均有好處，除有禁忌證如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血

8、壓(SBP90 mm Hg)、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導阻滯者，主張常規(guī)服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等。除少數(shù)癥狀嚴重者可采用靜脈推注-受體阻滯劑外，一般主張直接口服給藥。 l5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。 l硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥， l6、溶血栓治療：國際多中心大樣本的臨床試驗（TIMI IIIB）業(yè)已證明采用AMI的溶栓方法治療UA反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故已不主張采用。 不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術治療治療 l如果存在以下情況之一則應考慮行緊急介入性治療或CABG：l（1）雖經內科加強治療，心絞痛仍反復發(fā)作。 l（2）心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過1 h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。 l（3）心絞痛發(fā)作時伴有血液動力學不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等。 不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案不穩(wěn)定性心絞痛出院后的治療方案 lUA患者出院后仍需定期門診隨診。低危險組的患者12個月隨訪1次，中、高危險組的患者無論是否行介入性治療都應1個月隨訪1次，如果病情無變化，隨訪半年即可。 UA患者出院后仍需繼續(xù)服阿司匹林、 -受體阻滯劑和一些擴張冠狀動脈藥物。不主張突然減藥或停