艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例臨床觀察

1、 / 9艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例臨床觀察AbstractObjectiveToinvestigateAIDSpatientscomplicatedwithpneumocystiscariniipneumonia（PCP）.MethodsUsingaretrospectiveanalysismethod，collectedAIDSpatientscomplicatedwithPCPhospitalizedinthedepartmentofinfectiousdiseaseinGeneralHospitalNingxiaMedicalUniversityfromOctober2014toJa

2、nuary2015，includeddatasofclinicalfeatures，laboratorytests，MSCTdata.ResultsThemostcommonclinicalsymptomswerecough，continuousfever，progressivedyspneaandcyanosis.ThenumberofCD4+Tlymphocytewas（1400）/門pulmonaryground-glasschangeswasthetypicalCTimaging；allthePCPpatientsweretreatedbysulfamethoxazole（SMZco）

3、.IfPCPpatientsarterialoxygenpressure70mm，HgtheywouldbetreatedbySMZcocombinedwithprednisone.Ifhavingotheropportunisticinfections，theywouldbetreatedaccordingly.Amongthem，3casesimproved，and1casedead，1casewasdischargedtogiveuptreatmentanddeadinhome.Howeverdeathpatientsweremostlyandsimultaneouslycombined

4、withotherpathogensinfectionandCD4+Tlymphocytecountsweresignificantlylowerthanthepatientsgotbetter.ConclusionPCPoccursmainlyinlatestageofAIDS，clinicalsymptomsarecontinuousfever，dyspnea，hypoxemia，weightloss，etal.IftypicalCTshowedinterstitialchangesorfrostedglass-liketexturechangeshouldalertthepossibil

5、ityofPCPinAIDSpatients，whichshouldbegiventreatmentofSMZcoassoonaspossible.Inseverecasesshouldbecombinedwithcorticosteroidtherapy.KeywordsAIDS；Pneumocystiscariniipneumonia；SMZco；HIV-RNA艾滋病(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)自1981年由美國(guó)首次報(bào)道以來(lái)，其患病率攀升速度飛快，我國(guó)自1985年首例AIDS患者確診后，近年來(lái)AIDS患者數(shù)量也呈迅猛上升趨勢(shì)。AIDS患者由

6、于機(jī)體免疫功能破壞，常常合并有各種機(jī)會(huì)性感染，卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是一種AIDS患者常見(jiàn)的肺部感染性疾病，已成為AIDS最容易發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染，也是常見(jiàn)死亡原因之一，其病情發(fā)展迅速，發(fā)病率及病死率高，臨床診治極其棘手。近年來(lái)，經(jīng)我院診治的AIDS患者也呈明顯上升趨勢(shì)，也不乏AIDS合并PCP的患者，但我區(qū)因病源缺乏，所有對(duì)AIDS的診治缺乏規(guī)范性。本研究搜集2014年10月2015年1月經(jīng)我院診治的AIDS合并PCP患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以期提高我區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)治療。資料與方法一般資料2014年10月2

7、015年1月間我科共收住5例AIDS合并PCP患者，其中男4例，女1例，年齡2461歲，平均（38.76.2歲；職業(yè)分布：職員2例，農(nóng)民1例，自由職業(yè)2例。2例患者經(jīng)性傳播，3例傳播途徑不詳。病程（20.5）年。診斷標(biāo)準(zhǔn)AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年艾滋病診療指南，所有病例均2次抗-HIV陽(yáng)性，之后于寧夏回族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心行免疫印跡法確認(rèn)試驗(yàn)，確診為陽(yáng)性者。PCP臨床診斷依據(jù)：明確有HIV感染；持續(xù)低熱、咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺；胸部X線或CT提示雙肺紋理增多、模糊，多呈磨玻璃狀或網(wǎng)格狀陰影；使用復(fù)方磺胺甲惡唑（sulfamethoxazole，SMZco）治療有效。PCP確診標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片

8、染色檢出卡氏肺孢子菌的孢子囊或滋養(yǎng)體。本組病例中經(jīng)病原學(xué)確診2例，其余3例為臨床診斷。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血?dú)夥治鍪褂妹绹?guó)實(shí)驗(yàn)儀器*血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH、PaO2、PaCO2。血常規(guī)采用日本XS-8001全自動(dòng)五分類血球分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在我區(qū)疾病預(yù)防中心行流式細(xì)胞學(xué)檢查檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。痰吉姆薩染色及HIV-RNA檢測(cè)收集治療前的痰液及血標(biāo)本并送至北京佑安醫(yī)院國(guó)家艾滋病診療中心進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果臨床特點(diǎn)例均有不同程度的發(fā)熱，咳嗽咳痰3例，胸悶氣短3例，出現(xiàn)發(fā)紺2例，低氧血癥3例；肺部聽(tīng)診有3例患者可聞及濕性啰音。發(fā)病到就診時(shí)間（157）d。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血?dú)夥?/p>

9、析：PaO26070mmHg2例，PaO260mmHg2例，PaO250mmHg1例。血常規(guī)：白細(xì)胞10.0X109/L3例，中性粒細(xì)胞百分比在80%95%2例。所有患者均行流式細(xì)胞學(xué)檢查提示CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：（1-400）個(gè)/心其中（150）個(gè)/以L綱，（51200）個(gè)/以颯，（201400）個(gè)/以颯。PCP相關(guān)檢測(cè)：收集治療前的痰液及血標(biāo)本并送至北京佑安醫(yī)院國(guó)家艾滋病診療中心進(jìn)行血聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行吉姆薩染色查找卡氏肺孢子菌。結(jié)果3例患者均檢測(cè)HIV-RNA陽(yáng)性，2例痰吉姆薩染色陽(yáng)性。胸部X線片及CT雙肺毛玻璃樣滲出影

10、：5例（100%），雙肺彌漫性毛玻璃狀滲出影，肺野透亮度降低，病灶以肺門為中心向外擴(kuò)展，可累及全部肺野。間質(zhì)型實(shí)變影：3例（60%），肺紋理增多、增粗、模糊，雙肺可見(jiàn)網(wǎng)織狀結(jié)節(jié)。氣囊及空腔性病變：2例（40%），雙肺野可見(jiàn)多個(gè)大小不一的圓形或類圓形氣囊，直徑16cm不等，壁均光滑，在肺門或胸膜處多見(jiàn)。上述各型在CT片中可交叉存在：雙上肺野內(nèi)多發(fā)片狀、云絮狀影或雙中下肺彌漫磨玻璃影，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征和多個(gè)大小不等的氣囊狀影，見(jiàn)圖1、。HIV-RNA檢測(cè)利用PCR基因擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)，3例送檢患者HIV-RNA均陽(yáng)性。痰吉姆薩染色涂片結(jié)果見(jiàn)圖2。治療入院后考慮該病可能性大，均予以積極治療。一般治療：

11、休息，吸氧，同時(shí)補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。其中，1例予面罩吸氧，4例予鼻導(dǎo)管吸氧；藥物治療：所有患者予磺胺甲基異惡嚏(SMZco)治療，100mg/(kgd,分34次用，療程23周。對(duì)動(dòng)脈血氧分壓60mmHg的3例患者予潑尼松40mg每日2次口服5d，改20mg每日2次口服5d，20mg每日1次口服至療程結(jié)束。所有患者均在PCP治療后予以抗HIV治療，如有合并癥者給予相應(yīng)治療。預(yù)后AIDS合并PCP患者3例病情好轉(zhuǎn)出院，1例治療過(guò)程中死亡，1例因病情較重自動(dòng)出院后在家死亡。討論AIDS患者機(jī)體免疫功能低下，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，而卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是AIDS最易出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染

12、，占65380%據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85炕右的AIDS晚期患者會(huì)合并PCP,研究表明，外周血CD4+T細(xì)胞低于200/以L的患者更容易發(fā)生。HIV主要侵及主導(dǎo)細(xì)胞免疫的CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致其數(shù)量顯著下降，使卡氏肺抱子蟲(Pneumocystiscarinii,Pc)在肺組織內(nèi)大量增殖，阻塞肺毛細(xì)血管，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。AIDS合并PCP患者常以漸行性呼吸困難、低熱、咳嗽等為主要臨床癥狀，與一般細(xì)菌性肺炎不同的是PCP患者一般無(wú)明顯毒血癥狀，血清炎癥指標(biāo)一般升高不明顯。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血沉等炎癥指標(biāo)明顯升高時(shí)，應(yīng)明確是否合并其他病原體感染。PCP的臨床診斷十分困難，其原因在于：雖然患者臨床癥狀明顯

13、，但肺部體征較少；加之患者常常無(wú)痰、Pc檢出率較低、體外不能培養(yǎng)等。同時(shí)AIDS患者常處于免疫抑制狀態(tài)，在感染PCP的同時(shí)，常合并其他機(jī)會(huì)性感染，所以臨床診斷更為困難。目前，病原學(xué)診斷仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但普通的痰涂片檢查陽(yáng)性率極低。1990年，有學(xué)者10,11最早將PCR方法用于檢測(cè)PCP患者痰液，陽(yáng)性率明顯提高，如今該診斷方法在臨床上廣泛應(yīng)用，而在寧夏地區(qū)仍不能進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)。本組病例資料中有3例患者將標(biāo)本送至北京佑安醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，其中2例患者明確診斷，早期診斷價(jià)值明顯提高。另外，影像學(xué)檢查是診斷PCP的重要的輔助檢查，對(duì)PCP診斷有較高的價(jià)值。在治療上，除了給予一般對(duì)癥支持治療之外，選擇合適

14、有效的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，SMZco已成為大家公認(rèn)的一線PCP治療藥物。對(duì)于HIV攜帶者應(yīng)定期檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/以L時(shí)，需常規(guī)服用SMZco以預(yù)防PCP的發(fā)生；對(duì)于既往無(wú)慢性肺部疾病史（如COPD、支氣管哮喘等）的AIDS患者，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕本病的發(fā)生，如PaO2降低、肺部CT呈間質(zhì)樣改變，則應(yīng)考慮合并PCP的可能性，立即予以SMZco診斷性治療。若AIDS合并PCP的患者病情進(jìn)行性進(jìn)展，可導(dǎo)致急性呼吸衰竭，此時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素，因其有一定抑制炎癥反應(yīng)的作用，故可一定程度地改善患者缺氧狀態(tài)，從而減少有創(chuàng)通氣的

15、使用和肺纖維化的可能。本研究對(duì)PaO260mmHg的3例患者同時(shí)給予強(qiáng)的松，開(kāi)始量為40mg，后逐漸減量維持至PCP療程結(jié)束。有合并癥者給予相應(yīng)的治療。由于抗PCP治療和抗HIV病毒治療之間可能有潛在的藥物毒性疊加可能，故AIDS合并PCP患者通常在抗PCP治療結(jié)束后再開(kāi)始抗病毒治療。自1985年中國(guó)發(fā)現(xiàn)首例來(lái)自境外的AIDS患者之后，AIDS在我國(guó)就開(kāi)始加速流行，目前已成為影響人們生活的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。至2013年，全球的艾滋病感染者約3500萬(wàn)人，其中210萬(wàn)人為新增感染者，截止2013年8月，我國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV感染者及艾滋病患者共428867例，死亡127758例15，16。寧夏艾滋病的發(fā)病率在近幾年明顯上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)2008年之前累計(jì)報(bào)告123例感染者，20082013年累計(jì)報(bào)告艾滋感染者和患者628例。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院為我區(qū)唯一的艾滋病重癥患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，自1994年收治首例艾滋病重癥患者至2015年1月，共收治艾滋病重癥患者10例，其中2014年10月之前共收治6例，2例因病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，4例死亡。2014年10月2015年1月共收治5例。2014年10月之前