學(xué)生醫(yī)保知識講座

1、主要內(nèi)容大學(xué)生醫(yī)保政策解讀大學(xué)生醫(yī)保政策解讀1門診管理門診管理2住院管理住院管理3日常報銷管理日常報銷管理4我校大學(xué)生參保依據(jù)、人員范圍及其標(biāo)準(zhǔn) （1）依據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)2008119號）、四川省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施意見（川辦發(fā)200927號）、國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)201211號）和瀘州市人民政府關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知（瀘市府發(fā)201443號）、瀘州市人民政府辦公室關(guān)于2014年統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展工作要點的通知（瀘市府辦發(fā)201430號。

2、（2）將我市行政區(qū)域內(nèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕ê咝Ｖ械闹袑Ｉ⑷罩蒲芯可ú缓诼毜谋緦？粕脱芯可?，均納入我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。 （3）2015年，大學(xué)生參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人450元，其中個人繳費90元，財政補助360元。大學(xué)生屬城鄉(xiāng)低保家庭或重度殘疾（-級）的，由高校所在地的區(qū)（縣）民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金全額補助，個人不繳費（先繳后退）。繳費時限 （1）繳費期原則上為每年秋季辦理入學(xué)（注冊）手續(xù)后60日內(nèi)。已參保大學(xué)生按規(guī)定逐年預(yù)繳醫(yī)保費的，待遇享受期連續(xù)計算，為每個自然年度。 （2）新入學(xué)

3、大學(xué)生在辦理入學(xué)手續(xù)后60日內(nèi)繳納當(dāng)年并預(yù)繳下一年度醫(yī)保費的，從入學(xué)之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；只預(yù)繳下一年度醫(yī)保費的，從次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。 （3）如果符合參保條件的大學(xué)生未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保登記和繳費手續(xù)的，視為中斷繳費，在補繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后按新參保居民享受待遇，即按規(guī)定補繳醫(yī)保費的，從繳費之日起滿180天后享受待遇。 .我校在每年秋季入學(xué)時，由計財處代收代繳；特殊情形下的退費，也堅持先繳后退的原則。相關(guān)疑問 （1）大學(xué)生參保不受戶籍所在地的限制，以學(xué)籍作為參保依據(jù)，學(xué)籍所在的高校為其辦理參保登記和繳費手續(xù)。 （2）新入學(xué)的大學(xué)生在參加我市城鄉(xiāng)居

4、民基本醫(yī)療保險前，已經(jīng)參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)?；蛘咝滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的，可自愿選擇是否繳納入學(xué)當(dāng)年的醫(yī)保費。按規(guī)定繳納了繳納當(dāng)年并預(yù)繳下一年度醫(yī)保費的，從入學(xué)之日起享受我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。 （3）大學(xué)生參保繳費后，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)，其醫(yī)療保險待遇不受影響。轉(zhuǎn)學(xué)的大學(xué)生在第二年應(yīng)參加轉(zhuǎn)入高校所在地的城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險，休學(xué)的大學(xué)生還應(yīng)在本校繼續(xù)繳納醫(yī)保費。對于各種原因被取消學(xué)籍辦理退學(xué)的大學(xué)生，在享受完當(dāng)年度的醫(yī)療保險待遇后，高校不再繼續(xù)為其辦理參保繳費手續(xù)。參保大學(xué)生所能享受的醫(yī)療保險待遇 （一） （1）普通門診報銷。學(xué)生在我校衛(wèi)生所及市區(qū)內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)

5、時，由門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金按一定比例（衛(wèi)生所70%、轉(zhuǎn)外60%）報銷醫(yī)療費，一個統(tǒng)籌年度每名學(xué)生最高支付限額為300元。 一個統(tǒng)籌年度內(nèi)門診基本醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)超過1500元以上部分，統(tǒng)籌基金再按40%比例支付，最高支付5000元。學(xué)院可根據(jù)門診統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，及時調(diào)整門診醫(yī)療費的支付比例及支付限額。 （2）門診慢性病。門診慢性疾病包括：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓病、慢性肺原性心臟病、各種惡性腫瘤（癌癥）、腦血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、精神病、帕金森氏病。符合享受慢性病醫(yī)療保險待遇的大學(xué)生，在市內(nèi)精神病?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其以上級別的公立

6、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，每年申報門診基本醫(yī)療費2000元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按70%比例報銷，年度最高支付限額1400元。當(dāng)年未達(dá)到申報限額的不能跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。（申報時要求有一年以上的診斷報告、住院病歷等相關(guān)資料，每年的3月和9月申報）參保大學(xué)生所能享受的醫(yī)療保險待遇 （二） （3）門診重大疾病醫(yī)療待遇。參保大學(xué)生因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化放療、白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森氏病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、精神分裂癥以及器官移植術(shù)后抗排異藥物治療所發(fā)生的門診基本醫(yī)療費視同住院醫(yī)療費納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒈４髮W(xué)生按照醫(yī)囑在備案的市內(nèi)精神病、腎病?？漆t(yī)

7、院，結(jié)核病、艾滋病專業(yè)治療機構(gòu)和二級以上綜合醫(yī)院門診，或備案的供藥機構(gòu)購買的抗排異藥物所發(fā)生的費用，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，一個統(tǒng)籌年度個人承擔(dān)500元起付標(biāo)準(zhǔn)，符合報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按70報銷。參保大學(xué)生所能享受的醫(yī)療保險待遇 （三） （4）住院報銷。參保大學(xué)生在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費支付按照單次住院結(jié)算，實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額管理，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用按比例支付。 醫(yī)療機構(gòu)分類 起付線（元） 報銷比率（%） 一級及無等級醫(yī) 300 80.00 二級醫(yī)院 400 75.00 三級醫(yī)院 800 50.00 瀘州市以外異地就醫(yī) 900 40.00 （

8、5）生育醫(yī)療。參保大學(xué)生在基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，符合人口與計劃生育政策規(guī)定，因分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實行限額結(jié)算：順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)（難產(chǎn)）1000元、流產(chǎn)100元、引產(chǎn)200元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。因住院分娩引起的并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)報銷。參保大學(xué)生所能享受的醫(yī)療保險待遇 （四） （6）大病保險待遇。參保大學(xué)生在一個保單年度內(nèi)住院費用（含門診大病醫(yī)療費用）按基本醫(yī)療保險報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用在0.7萬元以上的部分，由大病保險按分段賠付標(biāo)準(zhǔn)給予賠付。分段賠付比例為：

9、 0.7萬元以上2萬元以下按50%賠付，2萬元（含2萬元）以上5萬元以下按60%賠付，5萬元（含5萬元）以上10萬元以下按70%賠付，10萬元以上（含10萬元）按80%賠付。大病保險的賠付不設(shè)封頂線。不屬于醫(yī)療保險基金支付的范圍 （1）基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的費用； （2）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用； （3）整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗毆、自殺、自殘、自焚及違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的意外傷害住院費用； （4）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門或參保大學(xué)生有偽造涂改處方、病歷或票據(jù)、虛報冒領(lǐng)等行為之一的，

10、由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款，構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。繳費標(biāo)準(zhǔn)與有效期 繳費標(biāo)準(zhǔn) 90元/人.年，低保家庭和重度殘疾免費 生效時間 新生入學(xué)后的次年1月1日，有效期：自然年度（1月1日12月31日） 新生醫(yī)保生效前報銷處理辦法：回原籍學(xué)校、新農(nóng)合、居民醫(yī)保報報銷（各地處理辦法不一致，需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理機構(gòu)統(tǒng)一）/繳全年費用并預(yù)繳下年度參保費，可享4月保障 畢業(yè)生處理辦法：一直可以享受到當(dāng)年年底，可以將所需資料送交學(xué)校報銷。社會基本醫(yī)保與商保如何銜接 社會基本醫(yī)療保險（學(xué)校的大學(xué)生醫(yī)保）與商業(yè)保險可以同時保險，既可先在學(xué)校報銷、也可以先

11、到保險公司保險，先接受報銷的一方收取發(fā)票等原件，待其報銷完畢后出具加蓋鮮章的賠付單，學(xué)生將該賠付單與發(fā)票（需加蓋首先報銷機構(gòu)的公章）等復(fù)印件交第二處予以報銷（如有其它要求，請詳詢具體機構(gòu)）。參?；拘畔⒌膱笏凸ぷ?每一年度的10月開始均需填報參保學(xué)生的詳細(xì)信息，包括姓名、性別、學(xué)號、班級、身份證號碼、家庭住址、學(xué)生類別（正常生、低保與重度殘疾等三類），該項工作原則上要求由生活部完成，錄入相關(guān)信息時必須準(zhǔn)確，否則會影響到以后的報銷，所以最好要設(shè)置錄入、復(fù)核和審核等三道程序，以確保信息的完整與準(zhǔn)確。 其中，需要注意的是，低保證是家庭的低保證、重度殘疾證是本人的，切記代用和弄虛作假。醫(yī)?；鸬臉?gòu)成門

12、診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金由學(xué)校自行掌由學(xué)校自行掌握使用握使用醫(yī)保基金醫(yī)?；鹱≡航y(tǒng)籌基金住院統(tǒng)籌基金由瀘州市江陽由瀘州市江陽區(qū)醫(yī)保中心掌區(qū)醫(yī)保中心掌握使用握使用大學(xué)生醫(yī)?；鸬男纬蓚€人個人90政府政府360單位單位門診基金門診基金60元元/人人.年年住院基金住院基金390元元/人人.年年醫(yī)保基金醫(yī)?；?50醫(yī)?；疳t(yī)保基金大數(shù)法則大數(shù)法則第二部分 門診就診及報銷程序詳解第二步第三步第一步生病了，怎么辦？生病了，怎么辦？u到衛(wèi)生所就診。到衛(wèi)生所就診。u如果衛(wèi)生所醫(yī)師無法處理，則根據(jù)學(xué)生的申請和病情需要轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院。轉(zhuǎn)診是咋回事？轉(zhuǎn)診是咋回事？u在衛(wèi)生所無法處理在衛(wèi)生所無法處理的情況下，取得轉(zhuǎn)診

13、的情況下，取得轉(zhuǎn)診證明，到指定醫(yī)院就證明，到指定醫(yī)院就診診u危急情形下，可以危急情形下，可以先到醫(yī)保定點醫(yī)院就先到醫(yī)保定點醫(yī)院就診，診，7日內(nèi)到衛(wèi)生所日內(nèi)到衛(wèi)生所補開轉(zhuǎn)診證明補開轉(zhuǎn)診證明。如何報銷醫(yī)療費？如何報銷醫(yī)療費？u按照報銷要求將按照報銷要求將單證交給生活委員單證交給生活委員，由生活委員在規(guī)，由生活委員在規(guī)定時間統(tǒng)一交給醫(yī)定時間統(tǒng)一交給醫(yī)保辦報銷。（城北保辦報銷。（城北校區(qū)：每月第一個校區(qū)：每月第一個周五、忠山校區(qū)：周五、忠山校區(qū)：每個月第一個周一每個月第一個周一）各種就診類別報銷需準(zhǔn)備的材料及報銷比例4實習(xí)學(xué)生（實習(xí)醫(yī)院就診）實習(xí)學(xué)生（實習(xí)醫(yī)院就診）3寒暑假就診寒暑假就診2轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)

14、院轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院1衛(wèi)生科診療衛(wèi)生科診療 發(fā)票、處方、檢查報告發(fā)票、處方、檢查報告 發(fā)票、處方、檢查報告發(fā)票、處方、檢查報告 發(fā)票、處方、轉(zhuǎn)診證明、檢查報告發(fā)票、處方、轉(zhuǎn)診證明、檢查報告 發(fā)票、處方發(fā)票、處方報銷比例報銷比例70% 報銷比例報銷比例60%報銷比例報銷比例60%報銷比例報銷比例70%關(guān)于轉(zhuǎn)診手續(xù)的辦理要求 參保大學(xué)生就醫(yī)及轉(zhuǎn)診須知 1、參保大學(xué)生看病首先應(yīng)在學(xué)校衛(wèi)生科就醫(yī)。城北校區(qū)衛(wèi)生科實行24小時上班或值班，參保大學(xué)生須到衛(wèi)生科就醫(yī)；忠山校區(qū)在上班時間須到衛(wèi)生科就醫(yī)。 2、參保大學(xué)生在衛(wèi)生科就醫(yī)時，因患病需轉(zhuǎn)診的，由本人提出申請，經(jīng)衛(wèi)生科醫(yī)師同意，衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人審核后方可轉(zhuǎn)診，并辦

15、理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 3、周末、節(jié)假日以及急、重癥病人可直接到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但須在七個工作日內(nèi)到學(xué)校衛(wèi)生科辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 4、寒暑假、住院病人直接到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 注：未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，一律不補辦。大額門診醫(yī)療費的多層保障機制免除參保費：凡是屬于低保家庭和重度殘免除參保費：凡是屬于低保家庭和重度殘疾者，免交參保費（先收后退）。疾者，免交參保費（先收后退）。追加報銷：凡是年度個人承擔(dān)醫(yī)療費超過追加報銷：凡是年度個人承擔(dān)醫(yī)療費超過1500元元者，給予者，給予40%的補充報銷。的補充報銷。大慢病門診的特殊待遇大慢病門診的特殊待遇特殊疾病的門診費，經(jīng)申請核準(zhǔn)后視同住特殊疾病的門診費，經(jīng)申請

16、核準(zhǔn)后視同住院費用報銷。院費用報銷。大病的追加報銷。大病的追加報銷。門診報銷報銷注意事項1234門診單證有效性門診單證有效性1、要素齊全；、要素齊全；2、票據(jù)合規(guī)性、票據(jù)合規(guī)性非醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)非醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)票、處方缺失、缺票、處方缺失、缺失轉(zhuǎn)診證明或者轉(zhuǎn)失轉(zhuǎn)診證明或者轉(zhuǎn)診證明失效、涂改診證明失效、涂改偽造票據(jù)等情形一偽造票據(jù)等情形一律不予報銷律不予報銷 形式有效形式有效1、封面為報銷、封面為報銷人填寫完備的報人填寫完備的報銷單、依次按照從小銷單、依次按照從小到大的順序附著到大的順序附著發(fā)票、處方、轉(zhuǎn)發(fā)票、處方、轉(zhuǎn)診證明診證明2、一律用膠水、一律用膠水粘貼左上角，不粘貼左上角，不得使用訂書釘、

17、得使用訂書釘、不干膠等等，要不干膠等等，要求粘貼整齊求粘貼整齊3、同一人多次、同一人多次、不同時間和醫(yī)院不同時間和醫(yī)院就醫(yī)的，只填一張就醫(yī)的，只填一張報銷單報銷單審核報銷審核報銷目前出現(xiàn)的不予報銷目前出現(xiàn)的不予報銷現(xiàn)象通報：學(xué)號錯誤現(xiàn)象通報：學(xué)號錯誤或者不完整、發(fā)票不或者不完整、發(fā)票不合規(guī)、缺失處方、缺合規(guī)、缺失處方、缺失轉(zhuǎn)診證明或者轉(zhuǎn)診失轉(zhuǎn)診證明或者轉(zhuǎn)診證明失效、涂改票據(jù)、證明失效、涂改票據(jù)、冒名頂替等冒名頂替等轉(zhuǎn)賬轉(zhuǎn)賬目前已經(jīng)全部采用目前已經(jīng)全部采用打入校園一卡通的打入校園一卡通的結(jié)算方式，明細(xì)清結(jié)算方式，明細(xì)清單在單在QQ群的共享群的共享中可以查到（中可以查到（QQ群群143468107

18、）是否到賬可通過校是否到賬可通過校園一卡通的管理系園一卡通的管理系統(tǒng)進行查詢統(tǒng)進行查詢門診費用報銷實證 假如某同學(xué)2014年6月共發(fā)生門診醫(yī)療費600元，其中在衛(wèi)生科就診90元、在市內(nèi)其它醫(yī)療機構(gòu)就診510元。經(jīng)審核，該同學(xué)在校外就診行為中：私人診所費用為50元、轉(zhuǎn)診無效的為80元、具備完整轉(zhuǎn)診手續(xù)但缺失處方的費用為30元、其余滿足報銷條件的費用中乙類為60元、丙類為30元，那么該生此次能夠報銷的費用總額為：9070%+（510-50-80-30-6010%-30）60%=251.40元 假如該生在2014年11月又發(fā)生轉(zhuǎn)診、滿足報銷條件的費用為6000元，則11月可以報銷：300-251.4

19、0=48.60元。 年底追加報銷：9030%+（510-50-80-30-6010%-30）40%+（6000-48.6）-1500 40%=1841.60元第三部分 辦理住院手續(xù)的步驟A在瀘州市轄區(qū)1、到學(xué)校醫(yī)保辦開具證明書和醫(yī)?？ǎㄈ绻t(yī)院在信息系統(tǒng)能夠查詢到患者的信息，可無需開住院證明和醫(yī)保卡）；2、持醫(yī)保辦證明、身份證到醫(yī)保定點醫(yī)院診治；3、出院結(jié)算報銷費用（如果因特殊情況未結(jié)算的，則自行墊支，然后將相關(guān)票據(jù)交回醫(yī)保辦報銷）。B異地醫(yī)療1、電話到瀘州市江陽區(qū)醫(yī)保管理局備案（住院之前或住院起3日內(nèi)）；電話：3120582、31045042、必須到醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，非醫(yī)保定點醫(yī)院無法報銷（

20、注意辨別嚴(yán)防欺詐）；3、出院時，自行墊支；4、將有關(guān)票據(jù)交回醫(yī)保辦報銷，報銷后的款項打入指定銀行賬號，時間為23個月。住院報銷比例一覽表門檻費報銷比例報銷時需要提交的資料社區(qū)醫(yī)院20080%發(fā)票、出院證、費用清單、銀行賬號（限本人在瀘州市中國銀行或郵政銀行所開設(shè)的賬號）、病歷復(fù)印件（限骨折、外傷患者）一級醫(yī)院20075%二級醫(yī)院40070%三級醫(yī)院80050%異地醫(yī)院90040%發(fā)票、住院證、費用清單、病歷復(fù)印件、銀行賬號（限本人在瀘州市中國銀行或郵政銀行所開設(shè)的賬號）實例舉證 假如某同學(xué)在我院附屬醫(yī)院住院，共花費醫(yī)療費用20000元，其中甲類費用12000元、乙類費用3000元、丙類（自費）費用5000元，那么該生可以報銷多少費用呢？ 1、計算公式：報銷金額=（醫(yī)療費總額乙類費用10%自費金額起付線）報銷比例 2、代入數(shù)據(jù)：報銷金額=（20000300010%5000800）50%=6950元 此時，該生自付的基本醫(yī)療費用金額為：（12000+300090%）50%=7350元 3、按照大病補充報銷