臨床路徑培訓(xùn)課件

1、 臨床路徑管理培訓(xùn)臨床路徑管理培訓(xùn) 主講：曾成保主講：曾成保 2015年年5月月12日日 臨床路徑管理臨床路徑管理一、臨床路徑的定義二、引入臨床路徑的原因、意義三、臨床路徑管理 （一）組織、職責(zé) （二）管理制度 （三）技術(shù)資料 （四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件四、臨床護理路徑管理五、病例進入臨床路徑的流程六、變異原因分析及處理七、路徑實施效果評估八、實施臨床路徑的難點分析、對策一、臨床路徑的定義一、臨床路徑的定義 臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要的目的。它

2、是針對特定疾病的診療全過程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡介、操作性更強，是醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重要手段。臨床路徑的基本概念指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用二、引入臨床路徑的原因、意義二、引入臨床路徑的原因、意義（一）引入臨床路徑的原因（一）引入臨床路徑的原因（二）引入臨床路徑的意義（二）引入臨床路徑的意義 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)（同一種病三種結(jié)果） 提高醫(yī)療質(zhì)量 保證

3、醫(yī)療安全 控制醫(yī)療成本 減少資源浪費 獲得最佳服務(wù)（三）開展臨床路徑的目的（三）開展臨床路徑的目的 1、 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。 2、提高與原整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。 3、體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。 4、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理的醫(yī)療費用。 5、為探索醫(yī)療服務(wù)付費制度改革奠定基礎(chǔ) 。三、臨床路徑管理三、臨床路徑管理（一）組織、職責(zé)（一）組織、職責(zé) 1 1、臨床路徑管理組織：、臨床路徑管理組織： 管理機構(gòu)應(yīng)該成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。實施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)成立臨

4、床路徑實施小組。院小組院長任組長，職能科主任及專家任成員，科室小組科主任為科室實施小組第一負(fù)責(zé)人，該科室的醫(yī)療、護理人員任成員。 臨床路徑管理委員會臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導(dǎo)評價小組臨床路徑指導(dǎo)評價小組 組 長：院長 第一副組長：副院長 副 組 長：醫(yī)務(wù)科長、護理部主任 成 員：相關(guān)科室 制定工作制度、人員職責(zé)、實施方案、工作計劃、檢查標(biāo)準(zhǔn)、處罰規(guī)定；留存檢查記錄、會議記錄、統(tǒng)計資料 2 2、臨床路徑管理組織的職責(zé)：、臨床路徑管理組織的職責(zé)： 臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組應(yīng)履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)組織實施、協(xié)調(diào)處理、監(jiān)督檢查、分析反饋、整改提高。 定期召開臨床路徑總結(jié)評價會議，總結(jié)

5、前段工作，布置下一段任務(wù)，統(tǒng)計上報，定期修訂文本表單。 3 3、科室臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職責(zé)、科室臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職責(zé)： 根據(jù)本科室的實際情況進行調(diào)整和改進，對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進行評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量控制的問題，負(fù)責(zé)收集資料、提出修改文本建議、統(tǒng)計上報。對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實、采取措施，持續(xù)改進。 4 4、各級人員職責(zé)：、各級人員職責(zé)： 科室個案管理員履行以下職責(zé)： 負(fù)責(zé)實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)。 牽頭臨床路徑文本的起草及修改建議。 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、管理變異，加強與患者的溝通。 根據(jù)臨床路徑實施情況

6、，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告。主任及副主任主任及副主任： 負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理。 負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理。 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利的實施。 查房時檢查患者治療情況與臨床路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進行評價。 對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進行判斷，確定解決方案。 每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組。 對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。 主治醫(yī)師職責(zé)：主治醫(yī)師職責(zé)： 每次查病房時，進行

7、患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進度。 檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異。 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師實施臨床路徑。 住院醫(yī)師職責(zé)：住院醫(yī)師職責(zé)： 在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護理計劃，對在診療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進行說明。 每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期管理進度，發(fā)現(xiàn)不符合情況時，應(yīng)及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療。 發(fā)生與臨床路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達醫(yī)囑后通知責(zé)任護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。（二）臨床路徑管理制度（

8、二）臨床路徑管理制度 各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需要具備符合病種的專業(yè)技術(shù)人員，相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。 （二）臨床路徑管理制度（二）臨床路徑管理制度 臨床路徑表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和醫(yī)院實際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的病種，作為實施臨床路徑的病種。 （二）臨床路徑管理制度（二）臨床路徑管理制度

9、 結(jié)合本院實際情況，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，確定能完成臨床路徑診療流程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時間和主要診療階段的時間規(guī)范，均納入路徑管理。 尊重患者之情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。談話記錄中體現(xiàn)。（二）臨床路徑管理制度（二）臨床路徑管理制度 診治過程出現(xiàn)變異的，應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并將變異情況定期進行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可以通過科室內(nèi)討論或者查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出修改意見，不退出臨床路徑，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)該上報試點工作

10、領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)專家進行重點討論。（二）臨床路徑管理制度（二）臨床路徑管理制度 對于因各種原因需要退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進行告知，根據(jù)病人情況，按照相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。 實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開的原因。臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫醫(yī)院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。（三）技術(shù)資料（三）技術(shù)資料醫(yī)院實施臨床路徑管理需要的主要技術(shù)資料：醫(yī)院實施臨床路徑管理需要的主要技術(shù)資料：1、衛(wèi)生部臨床路徑資料衛(wèi)生部臨床路徑資料及診療常規(guī)。及診療常規(guī)。2、醫(yī)院制定具體實施病種的臨床路徑及

11、相匹配的路徑表單。、醫(yī)院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的路徑表單。3、實施臨床路徑管理患者的住院診療流程實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。4、臨床路徑管理患者知情同意書臨床路徑管理患者知情同意書。5、臨床路徑管理工作要求，結(jié)合醫(yī)院條件擬采集的技術(shù)參臨床路徑管理工作要求，結(jié)合醫(yī)院條件擬采集的技術(shù)參 數(shù)和評估指標(biāo)數(shù)和評估指標(biāo)。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統(tǒng)計。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統(tǒng)計 報表報表6、臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評估標(biāo)準(zhǔn)、管理臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評估標(biāo)準(zhǔn)、管理 表單表單、總結(jié)報告、整改措施、處罰規(guī)定等。、總結(jié)報告、整改措施、處罰規(guī)定等。（四）準(zhǔn)入標(biāo)

12、準(zhǔn)、退出條件（四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷 擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一診斷臨床路徑管理的實施。 能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目（四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件（四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件退出臨床路徑的條件：退出臨床路徑的條件：（1）實施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（2）實施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治 療方式（3）診斷錯誤進入路徑（4）其他嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況影響不能繼續(xù)完成路 徑四、臨床路徑四、臨床路徑護理護理管理管理 臨床護理路徑是臨床

13、路徑在護理中的應(yīng)用，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標(biāo)進行詳細(xì)的描述說明與記錄。 臨床護理路徑的意義臨床護理路徑的意義 使得護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預(yù)見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標(biāo)，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的護理工作模式。 五、病例進入臨床路徑的流程

14、五、病例進入臨床路徑的流程病例進入臨床路徑的流程：病例進入臨床路徑的流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的診查工作，會同科室個案 管理員對該住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流 程實施診療計劃。根據(jù)臨床路徑表單實施診療 項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療 服務(wù)計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān) 護理組。五、病例進入臨床路徑的流程五、病例進入臨床路徑的流程3、護理組應(yīng)該詳細(xì)介紹住院期間的診療服務(wù)計劃 以及患者需要給與配合的內(nèi)容4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完 成情況及患者病情變化，對當(dāng)日發(fā)生的變異情 況進行分析、處理，并做好記錄。5、臨床路徑表單

15、中診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng) 在相應(yīng)的欄內(nèi)簽名。六、變異原因分析及處理六、變異原因分析及處理 （一（一) )臨床路徑實施中變異概念臨床路徑實施中變異概念： 變異是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療方案。 抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。（二）變異原因分析（二）變異原因分析1、系統(tǒng)變異 檢驗受理時間受限 各項檢查出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象 、 部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象 手術(shù)時間原因 臨床診斷與病理診斷不相符 2、病人原因的變異：治療過程中對治療

16、方案依從性差 ，即 病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。3、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中， 由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照 臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流 程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時間和相關(guān)費用產(chǎn) 生一定的影響。 （三）變異處理（三）變異處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 記錄及分析 分析變異原因并制定處理措施 報告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。 討論 對于普通的變異，組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見，也可以通過討論，查閱資料，探索解決變異的辦法。對于復(fù)雜特殊的變異應(yīng)組織相關(guān)專家進行討論。七、路徑實施效果評估七、路徑實施效果評估（一）手術(shù)病人評價 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度七、路徑實施效果評估七、路徑實施效果評估（二）非手術(shù)病人評價 病情嚴(yán)重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度八、實施臨床路