2015《肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識》解讀

1、肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識1概述國際多組織2011年聯(lián)合推出了肺腺癌的多學科新分類；2012年底Fleischner學會推出了肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)的推薦處理意見；2013年中華放射學雜志第3期刊載了李瓊翻譯劉士遠審校的Fleischner學會“肺非（亞）實性結(jié)節(jié)（subsolid nodule）診斷處理指南”。注：根據(jù)2015年中華放射學雜志第4期“肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識”及第5期“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”，肺非實性結(jié)節(jié)(指pGGN)不等于肺亞實性結(jié)節(jié)（指pGGN與Mggn).2概述2015年中華放射學雜志第4期刊載了中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組起草的“肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識”

2、。2015年中華放射學雜志第5期刊載了中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組編寫的“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”。3內(nèi)容一、GGN定義；二、GGN影像檢查方法；三、GGN的影像學診斷與鑒別診斷；四、GGN的臨床處理。4一、GGN定義磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走形的血管和支氣管影。如果病變局限，則稱為局灶性磨玻璃影（focal ground-glass opacity, fGGO）；GGO根據(jù)內(nèi)部密度分為兩類，如果病灶內(nèi)不含有實性成分，成為純磨玻璃影（pure ground-glass opaci

3、ty, pGGO）；如果含有實性成分，則稱為混雜性磨玻璃影（mixed ground-glass opacity, mGGO）。5一、GGN定義磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）：如果磨玻璃影（GGO）邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，則成為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），又稱亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule，SSN）。GGN根據(jù)有無實性成分分為純GGN (pure ground-glass nodule, pGGN) 和混雜性GGN (mixed ground-glass nodule, mGGN) 。 pGGN又稱非實性結(jié)節(jié)（nonsolid nodul

4、e）， mGGN又稱部分實性結(jié)節(jié) (part solid nodule) 。6一、GGN定義GGOfGGO ？ ？GGNpGGNmGGN亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule SSN） pGGOmGGO7二、 GGN影像檢查方法1.X線：不是GGN病變的有效檢查方法。2.CT：顯示GGN的首選方法。強調(diào)HRCT、靶掃描、靶重建。3.MRI:目前不推薦使用MRI檢查診斷GGN。4.PET-CT：對GGN病變的診斷價值有限。標準攝取值（standard uptake value,SUV)診斷良惡性的特異度較低。但最大SUV(SUVmax）對腫瘤預(yù)后有一定預(yù)測價值，高攝取的提示預(yù)后較差。8影像

5、檢查方法：PET-CT.不推薦： pGGN；實性成分5mm的mGGN.可推薦： 實性成分5mm，且直徑10mm的mGGN；實性成分5mm，高度懷疑惡性的mGGN，行術(shù)前分期。.建議： 伴有肺內(nèi)其它實性結(jié)節(jié)的GGN；有肺外惡性腫瘤病史的GGN.9影像檢查方法：CT1.CT掃描劑量控制；2.掃描方法；3.后處理；4.病灶數(shù)量及分類；5.病灶的量化方法；6.病灶隨訪；7.mGGN實性成分比例的測量。101.CT掃描劑量控制劑量：推薦采用低劑量胸部CT掃描，沒有迭代重建技術(shù)的可用120kV及3050mAs的掃描劑量；有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量。根據(jù)不同個體質(zhì)

6、量指數(shù)（body mass index, BMI）還需要做一定的調(diào)整，尤其需要顯示GGN的細微征象，達到定性診斷需求時，應(yīng)提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。112.CT掃描方法掃描方法：靶掃描的FOV可縮小至180mm180mm，建議1mm薄層重建。掃描厚層1mm者，可以無間隔連續(xù)重建；如掃描層厚1mm者，重建間隔選擇準直層厚的50%80%。濾過函數(shù)采用肺算法和標準算法分別進行重建，圖像矩陣512512，有條件的醫(yī)院可以選擇10241024。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的GGN，盡可能避免僅在厚圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的GGN，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)（solid no

7、dule）誤判為亞實性結(jié)節(jié)。123.圖像后處理后處理：建議采用多平面重組（multy-planner reformation, MPR）、最大密度投影（maximum intensity-projection, MIP）處理日常胸部CT薄層圖像，能更好的發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。13附：MPR顯示MIA血管相關(guān)切跡14附：CPR顯示MIA迂曲擴張肺靜脈15附：MIP16附：VR顯示MIA血管集束征174.病灶數(shù)量及分類病灶數(shù)量及分類：首先確認病灶單發(fā)還是多發(fā)，其次確定病灶大小，第三步確定GGN是pGGN還是mGGN。pGGN以5mm大小為

8、界進行分類觀察；mGGN除病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的大小更加重要，實性成分5mm或5mm要單獨分類觀察和處理。185.病灶量化的方法病灶量化的方法：推薦使用平均直徑（選病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）；有肺結(jié)節(jié)分析軟件的建議結(jié)合手動進行結(jié)節(jié)容積測量；病變密度也很重要，建議隨訪中觀察病變密度的變化，以測量整個病灶平均CT值或結(jié)節(jié)質(zhì)量最為準確。結(jié)節(jié)質(zhì)量測量（nodule mass measurement）是用結(jié)節(jié)體積乘以結(jié)節(jié)平均密度。結(jié)節(jié)質(zhì)量的增長即可代表體積的增大，也可代表密度的增高，比單純測量體積和密度能更早地發(fā)現(xiàn)GGN的增長。19附：mGGN直徑測量20附：mGGN面積測量21附

9、：mGGN密度測量22附：mGGN容積測量236.病灶隨訪病灶隨訪：隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化。最好是相同的醫(yī)師進行閱片評估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。24附：mGGN直徑測量25附：mGGN密度測量267.mGGN實性成分比例的測量mGGN實性成分比例的測量：實性成分大小的測量、實性成分和磨玻璃密度含量百分比的測量尤為重要，因為它和結(jié)節(jié)是否有浸潤性以及結(jié)節(jié)的預(yù)后有關(guān)。實性成分的量化主要有兩種方法：徑線法：分別測量實行部分和整個病灶橫斷面的最大長徑、最大短徑以及上下徑，三者成積的二分之一即為所求體積。用求得的實

10、性部分體積除以整個病灶的體積即所得實行部分比例。但這種方法手工測量操作繁瑣，主觀誤差較大。27附：mGGN直徑測量287.mGGN實性成分比例的測量容積測量：在容積再現(xiàn)（volume render, VR）圖像重組中，選定CT閾值范圍進行實性成分分離，利用容積測定軟件測量體積。但是ROI的劃定、CT閾值的設(shè)置和結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系都會影響其測量的可重復(fù)性和準確性。因此，還要結(jié)合其他處理方法綜合應(yīng)用。29附：mGGN容積測量肺結(jié)節(jié)體積2117.5cub.mm30附：mGGN實性成分容積測量肺結(jié)節(jié)體積2117.5cub.mm；實行部分體積168.0cub.mm31三、GGN的影像學診斷 1.結(jié)節(jié)的

11、大?。?2.形態(tài)； 3.邊緣及瘤-肺界面； 4.內(nèi)部密度特征； 5.內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征； 6.瘤周結(jié)構(gòu)； 7.關(guān)于增強； 8.PET的定性價值； 9.病灶隨訪的定性價值。321.結(jié)節(jié)的大小隨著體積的增大GGN的惡性或浸潤性概率增加；1.0cm的pGGN，大多數(shù)為非浸潤性病變，但是大小對GGN的定性診斷價值有限，需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變。33 2.形態(tài)大多數(shù)惡性GGN整體形態(tài)為圓型、類圓形。不規(guī)則形、多角形或出現(xiàn)扁平平直的邊緣常常提示病變良性可能性大。但惡性亞實性結(jié)節(jié)（subsolid nodule，SSN）與惡性實性結(jié)節(jié)（solid nodule）相比，出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例更高。34附：MIA呈圓

12、形、類圓形35附：MIA呈圓形、類圓形36 3.邊緣及瘤-肺界面惡性GGN多呈分葉狀，或有棘狀突起征象；良性GGN多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等。惡性GGN多邊緣清楚但不整齊，炎性GGN多邊緣模糊，良性非炎性類GGN多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表現(xiàn)為GGN的病變即使是惡性，其浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比也比較小，所以毛刺的出現(xiàn)率相對較低。37附：分葉征38附：毛刺征39附：邊界清晰、毛糙404.內(nèi)部密度特征GGN密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報道微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,

13、 MIA）或浸潤性腺癌可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。GGN的平均CT值對診斷有重要參考價值，密度較高惡性概率大，密度低惡性概率降低，當然需結(jié)合大小及其他形態(tài)變化綜合判斷。Eguchi等以病灶11mm和CT值-680mmHU為閾值判斷病灶惡性的敏感度和特異性分別為91.7%和71.4%。41附：mGGN密度測量42附：mGGN密度測量435.內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征pGGN惡性概率低，mGGN惡性概率高；GGN內(nèi)部空泡征、結(jié)節(jié)征、支氣管充氣征等征象的出現(xiàn)提示惡性概率大。如果小支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。44附：空泡征45附

14、：細支氣管征46附：細支氣管征47 6.瘤周結(jié)構(gòu)瘤周結(jié)構(gòu)：胸膜凹陷征及血管集束征的出現(xiàn)提示惡性可能，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。48附：胸膜凹陷征49附：胸膜凹陷征50附：胸膜凹陷相關(guān)切跡51附：血管集束征（肺靜脈）肺靜脈52附：血管集束征（肺動脈）肺動脈53附：血管連接相關(guān)切跡54附：血管集束征及胸膜凹陷征55附：充氣支氣管567.關(guān)于增強關(guān)于增強：對于mGGN、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結(jié)節(jié)的強化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強化；借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系：良

15、性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。578.PET的定性價值以往多以SUV2.5作為判斷良惡性的閾值。由于pGGN的攝取很低或無攝取；mGGN大多數(shù)呈低攝取（隨著實性成分比例增加，攝取值會相應(yīng)升高）。另外，SUVmax受到患者狀態(tài)、藥物衰減、機器矯正等多種因素的影響，本身就不穩(wěn)定。因此，對亞實性結(jié)節(jié)，PET-CT定性價值有限，更多的用途是進行腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastases, TNM）分期。GGN，尤其是含實性成分較少的GGN，如果SUV

16、max相對較高，往往提示為炎性病變。589.病灶隨訪的定性價值不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對結(jié)節(jié)的直徑、體積、內(nèi)部實性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量進行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致，同時建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等。599.病灶隨訪的定性價值有以下變化提示惡性GGN：GGN增大；穩(wěn)定并密度增高；穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；縮小但病灶內(nèi)實性成分增大；結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整

17、或變模糊；密度均勻，密度變淡；隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高）或消失；隨訪中病灶迅速變大（倍增時間15d）；609.病灶隨訪的定性價值病灶長期穩(wěn)定，但實性結(jié)節(jié)2年無變化提示良性并不適用于GGN，因處于原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定，所以這里的長期需要更長的時間，但究竟多長時間提示良性，還需要進一步更加深入的研究。61四、GGN的臨床處理采用何種方法來處理，必須建立在對其惡性概率估算的基礎(chǔ)上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。當惡性可能較小時，應(yīng)使用低劑量CT對結(jié)節(jié)隨訪觀察。當惡性可能較大時，應(yīng)在

18、風險可以接受的前提下行手術(shù)切除。1.考慮惡性的GGN的臨床處理；2.考慮良性的GGN的臨床處理；3.對于難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理。621.考慮惡性的GGN考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大應(yīng)及早手術(shù)切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個月。持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術(shù)切除。632.考慮良性的GGN考慮良性的GGN，建議3個月后復(fù)查；如患者焦慮嚴重，可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療1個月后復(fù)查；之后按照Fleischner學會推薦意見的隨訪方案隨訪。643.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理難以定性的肺結(jié)節(jié)，推薦的

19、臨床處理意見如下：孤立的肺結(jié)節(jié)：直徑5mm的pGGN；直徑5mm的pGGN；孤立的mGGN；多發(fā)的肺結(jié)節(jié)：多發(fā)pGGN，直徑5mm、邊界清楚；多發(fā)pGGN，至少1個病變直徑5mm，沒有特別突出的病灶；有突出病灶的多發(fā)GGN。653.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理孤立的、直徑5mm的pGGN：2年后低劑量CT隨訪，沒有變化則4年后隨訪。如患者情緒過于焦慮,可適當縮短隨訪周期（首次612個月后復(fù)查，以后每2年隨訪1次，病灶變大、變濃則縮短隨訪周期或手術(shù)切除；變小、吸收則保持2年隨訪或終止隨訪）。663.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理孤立的、直徑5mm的pGGN：發(fā)現(xiàn)病變后3個月進行CT復(fù)查以確定病變是否持續(xù)存在；如果病變持續(xù)存在且沒有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)三年，之后仍應(yīng)長期隨訪，間隔期可適當放寬，有變化則調(diào)整隨訪周期。對于直徑在10mm以上，平均CT值超過-600HU，外形有分葉，內(nèi)部可見空泡征的pGGN，惡性可能較大，應(yīng)建議手術(shù)切除。不推薦使用抗生素或進行PET-CT檢查。673.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理孤立的mGGN：3個月后復(fù)查，病變變淡、變小則2個月后復(fù)查至病變消失；病變沒有變化或增大時，考慮為惡性可能，建議手術(shù)