規(guī)范手術(shù)后疼痛的管理

1、會計學(xué)1規(guī)范手術(shù)后疼痛的管理規(guī)范手術(shù)后疼痛的管理第1頁/共90頁第2頁/共90頁第3頁/共90頁第4頁/共90頁第5頁/共90頁第6頁/共90頁第7頁/共90頁第8頁/共90頁第9頁/共90頁第10頁/共90頁第11頁/共90頁第12頁/共90頁第13頁/共90頁第14頁/共90頁第15頁/共90頁第16頁/共90頁第17頁/共90頁第18頁/共90頁第19頁/共90頁軀體來源軀體來源非癌癥疾病非癌癥疾病 癌癌 癥癥衰弱的癥狀衰弱的癥狀治療副作用治療副作用壓抑壓抑失去社會地位失去社會地位失去工作失去工作( (威信、收入威信、收入) )家庭中的地位家庭中的地位慢性疲勞、失眠慢性疲勞、失眠身體變形

2、身體變形憤怒憤怒官僚作風(fēng)造成失誤官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視朋友不探視推遲診斷推遲診斷庸醫(yī)庸醫(yī)治療失效治療失效憂慮憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理醫(yī)院及家庭護(hù)理擔(dān)心家庭擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)家庭經(jīng)濟(jì)身體失控身體失控不確定的未來不確定的未來第20頁/共90頁第21頁/共90頁第22頁/共90頁第23頁/共90頁第24頁/共90頁第25頁/共90頁對因治療對因治療對癥治療對癥治療抗感染治療抗感染治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療藥物治療藥物治療 三階梯藥物止痛療法三階梯藥物止痛療法 心理學(xué)方法心理學(xué)方法麻醉麻醉末梢神經(jīng)阻滯末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷

3、自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)手術(shù)放療放療化療化療第26頁/共90頁第27頁/共90頁第28頁/共90頁第29頁/共90頁圍手術(shù)期疼痛治療不足圍手術(shù)期疼痛治療不足治療不足的原因治療不足的原因第30頁/共90頁疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛急性傷害性疼痛疼疼 痛痛急性疼痛急性疼痛 持續(xù)時間短于持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)或某些疾病狀態(tài)有關(guān)有關(guān)慢性疼痛慢性疼痛 持續(xù)持續(xù)3個月以上，個月以上，可在原發(fā)疾病或可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后組織損傷愈合后持續(xù)存在持續(xù)存在手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛臨床最常見和

4、最需緊臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未初始狀態(tài)下未 充分控制充分控制術(shù)后慢性痛術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)可持續(xù)7天天)第31頁/共90頁外周神經(jīng)元外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛疼痛外周傷害感受器損傷損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知感知 感覺到疼痛第32頁/共90頁第33頁/共90頁第34頁/共90頁第35頁/共90頁第36頁/共90頁第37頁/共90頁第3

5、8頁/共90頁第39頁/共90頁第40頁/共90頁第41頁/共90頁第42頁/共90頁第43頁/共90頁第44頁/共90頁第45頁/共90頁第46頁/共90頁第47頁/共90頁第48頁/共90頁第49頁/共90頁第50頁/共90頁第51頁/共90頁 常常用用的的非非鴉鴉片片類類癌癌痛痛止止痛痛藥藥物物分分 類類常常用用有有效效劑劑量量(每每 46 小小時時， mg)給給藥藥途途徑徑主主要要副副作作用用阿阿司司匹匹林林2501000口口服服過過敏敏、胃胃剌剌激激、血血小小板板功功能能障障礙礙撲撲熱熱息息痛痛5001000口口服服肝肝、腎腎毒毒性性布布洛洛芬芬200400口口服服胃胃腸腸道道剌剌激

6、激、血血小小板板減減少少非非鴉鴉片片類類萘萘普普生生250500口口服服胃胃腸腸道道剌剌激激第52頁/共90頁第53頁/共90頁 常常用用的的弱弱鴉鴉片片類類止止痛痛藥藥 藥藥名名 成成份份 劑劑型型 價價格格( (元元) ) 磷磷酸酸可可待待因因 3 30 0m mg g/ /片片 0 0. .5 59 9 達(dá)達(dá)寧寧 丙丙氧氧芬芬 5 50 0m mg g/ /片片 1 1. .3 39 9 撲撲熱熱息息痛痛 2 25 50 0m mg g/ /片片 路路蓋蓋克克 雙雙氫氫可可待待因因 1 10 0m mg g/ /片片 1 1. .8 83 3 撲撲熱熱息息痛痛 5 50 00 0m mg

7、 g/ /片片 諾諾福福丁丁 可可待待因因 1 15 5m mg g/ /片片 4 4. .2 25 5 撲撲熱熱息息痛痛 3 30 00 0m mg g/ /片片 曲曲馬馬多多 1 10 00 0m mg g/ /片片 6 6. .9 90 0 曲曲馬馬多多 1 10 00 0m mg g/ /支支 1 18 8. .3 30 0 第54頁/共90頁第55頁/共90頁第56頁/共90頁第57頁/共90頁第58頁/共90頁輕度疼痛輕度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張靜脈曲張腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查如如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)頜

8、面外科頜面外科如如: 開胸術(shù)開胸術(shù)上腹部手術(shù)上腹部手術(shù)大血管大血管(主動脈主動脈)手術(shù)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥排除禁忌癥) (3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥排除禁忌癥)和和(3)外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射或曲馬多或

9、阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥排除禁忌癥)和和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射第59頁/共90頁超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前普遍理解的

10、臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強(qiáng)調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采從強(qiáng)調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段

11、，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）第60頁/共90頁第61頁/共90頁 同時抑制同時抑制COX-1和和COX-2，從而，從而抑制前列腺素表抑制前列腺素表達(dá)達(dá)1 具有抗炎作用具有抗炎作用1 無阿片類相關(guān)不無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)良反應(yīng)1 降低運(yùn)動性疼痛降低運(yùn)動性疼痛2 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛1 胃腸道不良反應(yīng)，胃腸道不良反應(yīng)，尤其對于會發(fā)生應(yīng)尤其對于會發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險者更加危險1 影響血小板功能，影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)增加圍術(shù)期出血風(fēng)

12、險險1 封頂效應(yīng)封頂效應(yīng)3 腎臟功能衰竭患者腎臟功能衰竭患者慎用慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et

13、 al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢主要限制第62頁/共90頁非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾昔康氯諾昔康塞來昔布塞來昔布注射用注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布備注備注 原則上所有原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼中度疼痛的鎮(zhèn)痛痛的鎮(zhèn)痛 或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式

14、鎮(zhèn)痛的組成部分第63頁/共90頁中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有藥物均有“封頂封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物

15、中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用有較好作用主要主要指征指征注意注意事項事項第64頁/共90頁不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林阿司匹林非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑血小板功能血小板功能不可逆性不可逆性 可逆性改變可逆性改變不影響不影響消化道損傷消化道損傷 低于非選擇性低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷腎臟損傷 心血管副作用心血管副作用 備注是否選擇性是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是NSAIDs類藥物類藥物的類反應(yīng)的類反應(yīng)第65頁/共90頁第66頁/共90頁第67頁/共90頁第68頁/共90頁第69頁/共90頁第70頁/共90頁 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時間時