強迫障礙DSM4-5的變化

1、北京大學(xué)第六醫(yī)院北京大學(xué)第六醫(yī)院 Peking university sixth Peking university sixth hospitalhospital1強迫障礙強迫障礙DSM-DSM-到到DSM-5DSM-5的變化的變化 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所（第六醫(yī)院）北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所（第六醫(yī)院） 閆閆 俊俊DSMAmerican Psychiatric Association, 2013 DSM-IV的5軸診斷方法DSM-5 最突出的改變v不再使用5軸診斷系統(tǒng)v重組各章節(jié)的結(jié)構(gòu)v新診斷v修改診斷分類原則v 先天性的證據(jù)相同的基因標(biāo)記、家族特征、氣質(zhì)、環(huán)境暴露v 相同性的證據(jù)相同的神經(jīng)學(xué)基

2、礎(chǔ)、生物學(xué)標(biāo)記、情緒和認(rèn)知過程，以及癥狀一致v 預(yù)測性證據(jù)相同的臨床病程和治療的效果v DSM-5疾病歸類所采納最重要標(biāo)準(zhǔn)是：臨床一致性（即根據(jù)病程和療效）vNeurodevelopmental disorders Neurodevelopmental disorders vSchizophrenia spectrum and other Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders psychotic disorders vBipolar and Related Disorders Bipolar and Related Disor

3、ders vDepressive Disorders Depressive Disorders vAnxiety Disorders Anxiety Disorders vObsessive-Compulsive and related Obsessive-Compulsive and related disordersdisordersvTrauma- and Stressor-related Trauma- and Stressor-related disorders disorders 8.Dissociative disorders8.Dissociative disorders9.

4、Somatic Symptom and related 9. Somatic Symptom and related disorders disorders 10. Feeding and Eating Disorder10. Feeding and Eating Disorder11. Elimination Disorders 11. Elimination Disorders 12. Sleep-wake Disorders12. Sleep-wake Disorders13. Sexual dysfunctions13. Sexual dysfunctions14. Gender Dy

5、sphoria14. Gender Dysphoria15. Disruptive, Impulse-control, 15. Disruptive, Impulse-control, and conduct disorders and conduct disorders 16. Substance-related and 16. Substance-related and addictive disordersaddictive disorders17. Neurocognitive disorders17. Neurocognitive disorders18. Personality d

6、isorders18. Personality disorders19. Paraphilic disorders19. Paraphilic disorders20. Other mental disorders20. Other mental disorders21. Medication-induced movement 21. Medication-induced movement disorders and other advese disorders and other advese effects of medicationeffects of medication22.Othe

7、r condition that may be a 22.Other condition that may be a focus of clinical attentionfocus of clinical attentionDSM-5疾病診斷分類疾病診斷分類DSM-5DSM-5：強迫及相關(guān)障礙分類的意義：強迫及相關(guān)障礙分類的意義l 強迫及相關(guān)障礙與其它焦慮障礙有區(qū)別，也是從臨床實用的角度做出的一種調(diào)整，更好改善臨床診斷效度和應(yīng)用；l 新增分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床醫(yī)師更好識別、研究和治療這些障礙。7DSM-5DSM-5：強迫及相關(guān)障礙：強迫及相關(guān)障礙DSM-5（原文）（原文）DSM-5DSM-

8、5（中文譯名）（中文譯名）Obsessive-Compulsive and Related Disorders:強迫及相關(guān)障礙：強迫及相關(guān)障礙：Obsessive-Compulsive Disorder強迫障礙強迫障礙Body Dysmorphic Disorder軀體變形障礙軀體變形障礙Hoarding Disorder囤積囤積/ /貯藏貯藏障礙障礙Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder)拔毛發(fā)障礙拔毛發(fā)障礙Excoriation (Skin-Picking) Disorder摳（揭）皮障礙摳（揭）皮障礙Substance/Medication-Ind

9、uced Obsessive-Compulsive and Related Disorder物質(zhì)物質(zhì)/ /藥物所致強迫及相關(guān)障礙藥物所致強迫及相關(guān)障礙Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition其他醫(yī)學(xué)狀況所致強迫及相關(guān)障礙其他醫(yī)學(xué)狀況所致強迫及相關(guān)障礙Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder其他特定的強迫及相關(guān)障礙其他特定的強迫及相關(guān)障礙Unspecified Obsessive-Compulsive and Rel

10、ated Disorder非特定的強迫及相關(guān)障礙非特定的強迫及相關(guān)障礙American Psychiatric Association, 2013 強迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化強迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化v 新增4種疾病 貯藏(囤積)障礙 揭皮癥(揭痂癥) 物質(zhì)/藥物引起的強迫及相關(guān)障礙 其它醫(yī)學(xué)情況引起的強迫及相關(guān)障礙v 拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關(guān)障礙Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 I

11、CD-10ICD-10A.強迫思維或強迫動作（或者兩者都存在）持續(xù)至少2個星期B. 強迫思維（思想、觀念或表象)和強迫動作（行為）必須具備下面4個要點（1）病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的。（2）這些癥狀是令人不愉快的一再出現(xiàn)，至少認(rèn)為一種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。（3）必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制。（4） 實施動作的想法本身應(yīng)是令人不愉快的(應(yīng)該與為緩解緊張或焦慮相區(qū)別) C. 強迫思維或強迫動作造成痛苦或干擾了患者的社會或個人功能，通常是通過浪費時間。D. 最主要的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥

12、狀，如精神分裂癥（F2）、情緒（情感）障礙（F3）。DSM-IVDSM-IVA.強迫思維或者是強迫動作： 強迫思維的定義是下列4者： （1）在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念、或想象，會反復(fù)或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱； （2）這種思想、沖動意念、或想象并不單純是對于現(xiàn)實生活中一些問題的過分擔(dān)心。 （3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們； （4）患者認(rèn)識到這些強迫性思想、沖動意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產(chǎn)物（并不是被強加的思想插入）。強迫動作的定義是下列二者： （1）患者感到為了被迫作為強迫思維的反應(yīng)或按照

13、應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的反復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數(shù)、默默地重復(fù)字詞）； （2）目的在于預(yù)防或減少痛苦煩惱或為了預(yù)防某些可怕的事件或情景而進行這些行為或精神活動；然而這些行為或精神活動實際上并不能起到所設(shè)計的中和或預(yù)防作用，或者實際上是明顯的過分。DSM-IVDSM-IV（續(xù)）（續(xù)）B.在病程中的某一時，患者自己曾認(rèn)識到這種強追思維或強動作是過分的或不合理的。 注：這一點不適用于兒童。 C這種強迫思維或強迫動作產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，有時是費時的（一天花費1小時以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒?、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動或關(guān)系。 D如有另一

14、種軸工型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重??；性變態(tài)之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。） E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)。 注明如果： 伴自知不全：如當(dāng)前發(fā)作的大部分時間，患者不能認(rèn)識這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。DSM-5DSM-5強迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)強迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)v具有強迫觀念或行為，或兩者都有l(wèi)強迫觀念的定義如下兩者： 反復(fù)、持續(xù)的思想、渴求（urg

15、e）或意象，在病程的某些時間體驗到的，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者引起顯著的焦慮或苦惱 患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行動來中和它們（例如，通過進行一種強迫行為）l強迫行為的定義如下兩者 患者感到為了被迫作為強迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的重復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數(shù)、默默地重復(fù)字詞）； 這些行為或精神活動的目的在于預(yù)防或減少焦慮或苦惱，或預(yù)防出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與打算中和或預(yù)防的事件或情景缺乏現(xiàn)實的聯(lián)系或顯然是過分了 注：兒童可能不能明確表達這些行為或精神活動的目的

16、DSM-5DSM-5強迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)強迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)B這些強迫觀念或強迫行為是費時的（例如，每天花費1小時以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會、職業(yè)、或其他重要的功能。C強迫癥狀不是由于物質(zhì)的的生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用、某藥物）或其他軀體問題導(dǎo)致的D病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋 （例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動障礙的刻板活動；進食障礙的儀式化進食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者的物質(zhì)濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及

17、其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復(fù)動作等）DSM-5DSM-5強迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)強迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注：自知力好或良好：患者認(rèn)為強迫癥相關(guān)信念明顯或可能不是真的自知力差：患者認(rèn)為強迫癥相關(guān)信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅稱強迫癥相關(guān)信念是真的標(biāo)注：抽動相關(guān)：患者有現(xiàn)發(fā)的或既往的抽動障礙強迫障礙的變化強迫障礙的變化v 強迫定義中 “impulse沖動”改為“urge渴望” “inappropriate不適合”改為“unwanted 不需要的”(不同的文化對不適合的定義不一致) “造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數(shù)患者會引起顯著的焦慮或痛苦”v “自知力

18、”標(biāo)注內(nèi)容增多 包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念v 增加“抽動相關(guān)”的標(biāo)注 針對當(dāng)前或者過去有“抽動”病史的患者 共病抽動具有重要的臨床意義 無論從診斷效度還是臨床應(yīng)用考慮，越來越多的證據(jù)表明需要這種標(biāo)注區(qū)分關(guān)于變化的深入解析關(guān)于變化的深入解析v 患者不需認(rèn)識到其強迫障礙、強迫觀念或強迫行為是過度或不合理的 DSM-4中“過度”和“不合理”未進行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義 有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明)v “自知力不良”標(biāo)注內(nèi)容擴大 包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強迫觀念等 更好地區(qū)分患者對強迫的認(rèn)知情況 類似的自知力的特

19、殊標(biāo)注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙v 妄想強迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標(biāo)注范圍中DSM-5DSM-5：軀體變形障礙軀體變形障礙v 診斷特征 反復(fù)的從行為或精神表現(xiàn)出對于軀體外貌缺點或瑕疵的偏見v 各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型DSM-5DSM-5貯藏貯藏( (囤積囤積) )障礙障礙DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因v 美國和歐洲的數(shù)據(jù)顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積) 的發(fā)病率約為2-6%，男性發(fā)病率更高v 大多數(shù)囤積者(超過80%)不符合OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不符合其他的OCD臨床顯

20、著癥狀v 大量研究顯示囤積和 OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差v 有證據(jù)顯示貯藏(囤積)障礙是一個獨立的診斷，而且作為一個獨立的診斷也具有臨床實用意義v 它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認(rèn)知以及丟棄它們的苦惱v 具有某些神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)性，而且臨床干預(yù)可能是有效的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 攻擊性重復(fù)性儀式軀體宗教計數(shù)排序和整理檢查對稱囤積污染清潔

21、囤積和收集強迫意念 強迫行為黑線表示兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.60.實線代表兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.虛線表示一組內(nèi)的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.(James F. Leckman, et,al. Am J Psychiatry 1997; 154:911917)DSM-5DSM-5：拔毛發(fā)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：拔毛發(fā)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 反復(fù)發(fā)生拔掉自己的毛發(fā)，導(dǎo)致毛發(fā)缺失B. 重復(fù)嘗試去減少或者停止拔毛發(fā)C. 拔毛發(fā)引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業(yè)、或其他重要功能的損害D. 拔毛發(fā)或者毛發(fā)缺失不是由其他醫(yī)學(xué)狀況（例如：某種皮膚?。┧翬. 拔毛發(fā)不能用其他精神障礙的癥狀來解釋拔毛發(fā)障礙：原

22、拔毛發(fā)癖（ Trichotillomania ）現(xiàn)稱拔毛法障礙（ Hair-Pulling Disorder ），DSM-IV的沖動控制障礙DSM-5DSM-5：摳（揭）皮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：摳（揭）皮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 反復(fù)發(fā)生抓撓皮膚的行為，導(dǎo)致皮膚損害B. 反復(fù)嘗試去減少或停止抓撓皮膚C. 抓撓皮膚引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業(yè)或其他重要功能損害D. 抓撓皮膚不是由物質(zhì)或其他醫(yī)學(xué)狀況（例如：疥瘡）的生理效應(yīng)所致。E. 抓撓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來解釋。DSM-IV的沖動控制障礙DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因v 在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1v

23、 可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷v 不符合DSM中其他的疾病診斷v 具有強有力的診斷效度與臨床實用性Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5DSM-5：物質(zhì)：物質(zhì)/ /藥物所致強迫和相關(guān)障礙藥物所致強迫和相關(guān)障礙l DSMIV：物質(zhì)所致焦慮障礙診斷中，包含了一個特殊標(biāo)注“伴有強迫癥狀”l DSM-5：新的分類：物質(zhì)/藥物所致強迫及相關(guān)障礙l 這一改變反映這樣的認(rèn)識，即物質(zhì)/藥物可引起類似

24、于原發(fā)的強迫以及相關(guān)障礙DSM-5:DSM-5:非特定的強迫及相關(guān)障礙非特定的強迫及相關(guān)障礙l 適用于強迫及相關(guān)障礙癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)、或者其他重要功能的損害l 不符合任何其他的強迫及相關(guān)障礙診斷分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)l 待分類強迫及相關(guān)障礙用于當(dāng)患者未能符合一個特定的強迫及相關(guān)障礙的診斷，或暫時未有足夠資料作特定之診斷（如：在急癥室）l 其特點為反復(fù)的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲, 咬嘴唇, 面頰咀嚼)以及反復(fù)嘗試減少或停止這種行為主要差異強迫癥其他焦慮障礙臨床表現(xiàn)重復(fù)思想或行為主要表現(xiàn)無焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無治療SSRI明確療效明確有

25、一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機理機制研究神經(jīng)環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關(guān)的“恐懼神經(jīng)環(huán)路”異常腦區(qū)眶額葉皮質(zhì)，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT, DA5-HT,GABA,NE,DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495506 (2010)J.A. Bartz, E. Hollander / 30 (2006) 338352， J Psychopharmacol 2006 20: 729啟示1：強迫癥不再歸于焦慮障礙強迫癥對比其他焦慮障礙主要差異強迫癥不再歸于焦慮障礙，但與焦慮相關(guān)v 強迫癥的焦慮根源主要來源兩種：

26、危險相關(guān)及欲望相關(guān)v 危險相關(guān)的循環(huán)，焦慮既可以是原發(fā)，也可以是繼發(fā)v 欲望相關(guān)的焦慮多源于個體內(nèi)在的沖突，害怕不能控制（繼發(fā)）v 臨床思考：危險相關(guān)在強迫行為之前的焦慮/擔(dān)憂更像是GAD,苯二氮卓類在此階段療效應(yīng)優(yōu)于阻斷儀式行為階段關(guān)于焦慮癥狀的爭議：有些強迫癥患者也可表現(xiàn)出明顯的焦慮J Psychopharmacol 2006 20: 729OCD的焦慮的焦慮啟示2：認(rèn)識強迫癥的認(rèn)知損害v 強迫癥存在著抑制功能缺陷 Hartston and Swerdlow, 1999;Bannon et al., 2002, 2006; Penades et al., 2005, 2007;Chambe

27、rlain et al., 2006, 2007b.v 設(shè)置轉(zhuǎn)移 impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task (OAT) and the CANTAB intra-dimensional/extra-dimensional (ID/ED) set shifting task, respectively (Veale et al., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Aycicegi et

28、 al., 2003; Watkins et al., 2005;Chamberlain et al., 2006).v 計劃 Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of OCD patients (Delorme et al., 2007).v 決策 the Rogers et al. (1999) gamble task, decision-making has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other tasks(Watkins et al., 2005; Chamberlain et al., 2007a).L. Menzies et al. / Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32