支氣管哮喘詳解學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1支氣管哮喘支氣管哮喘(xiochun)詳解詳解第一頁，共80頁。哮喘(xiochun)突發(fā)而死因哮喘(xiochun)醫(yī)治無效而死第2頁/共80頁第二頁，共80頁。運(yùn)動(dòng)n如 美國跳水名將洛加尼斯第3頁/共80頁第三頁，共80頁。第4頁/共80頁第四頁，共80頁。第5頁/共80頁第五頁，共80頁。平滑肌收縮(shu su)治療(zhlio)策略支氣管擴(kuò)張劑解痙為主第6頁/共80頁第六頁，共80頁。上皮脫落(tulu)，受損炎癥(ynzhng)，水腫粘液，血漿滲出治療策略 吸入激素長期抗炎提 倡高劑量第7頁/共80頁第七頁，共80頁。平滑肌上皮肺泡(fipo)隔上皮脫落(tulu)，受損炎

2、癥，水腫粘液，血漿滲出平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療第8頁/共80頁第八頁，共80頁。哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌痙攣哮喘的病理生理特征是氣道高反應(yīng)性哮喘的病理生理特征是氣道高反應(yīng)性哮喘并非都有喘息癥狀，不典型的可表現(xiàn)為咳嗽哮喘并非都有喘息癥狀，不典型的可表現(xiàn)為咳嗽(k su)、胸悶等、胸悶等哮喘是可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。但哮喘是可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。但隨病程延長可發(fā)生氣道重塑和不可逆性狹窄隨病程延長可發(fā)生氣道重塑和不可逆性狹窄第9頁/共80頁第九頁，共80頁。兒童高于成人，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)達(dá)國高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)

3、村兒童高于成人，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)達(dá)國高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村(nngcn)。部分病人有家族史。部分病人有家族史。第10頁/共80頁第十頁，共80頁。第11頁/共80頁第十一頁，共80頁。第12頁/共80頁第十二頁，共80頁。豚草花粉(hufn) 櫟樹(l sh)花粉 槭樹花粉(hufn) 雜草花粉 第13頁/共80頁第十三頁，共80頁?；夭∫?bngyn)第14頁/共80頁第十四頁，共80頁。第15頁/共80頁第十五頁，共80頁。1、免疫、免疫-炎癥炎癥(ynzhng)機(jī)制：機(jī)制： （二）發(fā)?。ǘ┌l(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制第16頁/共80頁第十六頁，共80頁?？乖乖?kngyun

4、)DC等細(xì)胞等細(xì)胞(xbo)加工處理加工處理抗原抗原Th2淋巴淋巴細(xì)胞細(xì)胞B淋巴淋巴細(xì)胞細(xì)胞IgE肥大、嗜肥大、嗜堿細(xì)胞堿細(xì)胞結(jié)合結(jié)合抗原抗原交交聯(lián)聯(lián)釋放多種活性介質(zhì)釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮平滑肌收縮黏液分泌黏液分泌血管通透性增加血管通透性增加炎癥細(xì)胞浸潤炎癥細(xì)胞浸潤第17頁/共80頁第十七頁，共80頁。第18頁/共80頁第十八頁，共80頁。 l 活化的活化的Th2因子直接激活多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道因子直接激活多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤和聚集，炎癥細(xì)胞相互作用導(dǎo)致浸潤和聚集，炎癥細(xì)胞相互作用導(dǎo)致50多種炎性介質(zhì)和多種炎性介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相種以上的

5、細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)(wnglu)，相互作用和影響，使氣，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，黏膜道炎癥持續(xù)存在，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，黏膜水腫，黏液分泌增加，血管滲漏，上皮細(xì)胞脫落等。水腫，黏液分泌增加，血管滲漏，上皮細(xì)胞脫落等。第19頁/共80頁第十九頁，共80頁。肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等在氣道內(nèi)浸潤在氣道內(nèi)浸潤(jnrn)和聚和聚集集相互作用相互作用分泌分泌(fnm)多種炎癥介質(zhì)多種炎癥介質(zhì)(組胺組胺及及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等等)復(fù)雜復(fù)雜(fz)的的炎癥

6、網(wǎng)絡(luò)炎癥網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞因子細(xì)胞因子（ThTh2 2細(xì)胞）細(xì)胞）滲出、黏膜水腫滲出、黏膜水腫黏液分泌增加黏液分泌增加氣道狹窄氣道狹窄氣流受限氣流受限 喘喘長期：氣道重塑長期：氣道重塑 COPD?黏膜上皮破壞黏膜上皮破壞平滑肌收縮（LAR)第20頁/共80頁第二十頁，共80頁。第21頁/共80頁第二十一頁，共80頁。氣道上皮細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞ET-1、MMP、TGF-成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞(xbo)平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞(xbo)氣道重塑氣道重塑第22頁/共80頁第二十二頁，共80頁。第23頁/共80頁第二十三頁，共80頁。因?yàn)椋阂驗(yàn)椋?、多種炎癥、多種炎癥(ynzhng)細(xì)胞、介質(zhì)、因子為收縮反應(yīng)細(xì)胞、介質(zhì)

7、、因子為收縮反應(yīng)（主要是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致）做好了充分的準(zhǔn)備。（主要是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致）做好了充分的準(zhǔn)備。惡性循惡性循環(huán)環(huán)2、氣道上皮損害、氣道上皮損害上皮下神經(jīng)末梢上皮下神經(jīng)末梢(shn jn m sho)裸露裸露2、氣道高反應(yīng)、氣道高反應(yīng)(fnyng)性：性：氣道高反應(yīng)性（氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness,AHR):氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出的過早過強(qiáng)的是收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出的過早過強(qiáng)的是收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。炎癥炎癥3、平滑肌增生、肥大、平滑肌增生、肥大收縮能力收縮能力解釋反復(fù)發(fā)作

8、第24頁/共80頁第二十四頁，共80頁。腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)(shnjng)膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)(shnjng)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(shnjng)受體受體2受體受體M受體受體平衡平衡(pnghng)失調(diào)失調(diào) M4、神經(jīng)、神經(jīng)(shnjng)機(jī)制機(jī)制收縮收縮松弛松弛收縮收縮第25頁/共80頁第二十五頁，共80頁。氣道炎癥氣道炎癥 本質(zhì)第26頁/共80頁第二十六頁，共80頁。三三 哮喘的病理哮喘的病理(bngl)(bngl)改變改變?nèi)庋郏涸缙跊]變化，以后可見肺氣腫改變；氣道肉眼：早期沒變化，以后可見肺氣腫改變；氣道 分泌物積聚，黏液栓，黏膜充血水腫，分泌物積聚

9、，黏液栓，黏膜充血水腫，皺皺 襞形成。襞形成。鏡下：鏡下： 以嗜酸細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。以嗜酸細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。 支氣管上皮損傷支氣管上皮損傷(snshng)、脫落。、脫落。 黏膜下腺體、杯狀細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)黏膜下腺體、杯狀細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)。 黏膜下組織血管擴(kuò)張，黏膜水腫。黏膜下組織血管擴(kuò)張，黏膜水腫。 平滑肌和纖維組織增生，基底膜增厚導(dǎo)平滑肌和纖維組織增生，基底膜增厚導(dǎo) 致氣道重構(gòu)。致氣道重構(gòu)。第27頁/共80頁第二十七頁，共80頁。平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脫落上皮脫落粘液栓粘液栓血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張哮喘時(shí)支氣管病理改變哮喘

10、時(shí)支氣管病理改變第28頁/共80頁第二十八頁，共80頁。哮喘哮喘(xiochun)時(shí)的上皮損傷及基膜時(shí)的上皮損傷及基膜重塑重塑哮喘哮喘(xiochun)正常正常(zhngchng)第29頁/共80頁第二十九頁，共80頁。o氣管(qgun)鏡下氣管(qgun)粘膜圖片第30頁/共80頁第三十頁，共80頁。(fgn)。寂靜胸（沉默肺）。寂靜胸（沉默肺）第31頁/共80頁第三十一頁，共80頁。第32頁/共80頁第三十二頁，共80頁。第33頁/共80頁第三十三頁，共80頁。第34頁/共80頁第三十四頁，共80頁。1、通氣、通氣(tng q)功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣(tng q)功能障礙

11、功能障礙 2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：、支氣管激發(fā)試驗(yàn)： 前提前提(qint)：FEV170% 用途：測(cè)定氣道反應(yīng)性用途：測(cè)定氣道反應(yīng)性 陽性判斷：陽性判斷：FEV1下降下降 20%FEV1 /FVCFEV1 /FVC ，F(xiàn)EV1 % MMFR ， PEF第35頁/共80頁第三十五頁，共80頁。3、支氣管舒張、支氣管舒張(shzhng)實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)： 前提：前提：FEV170%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 用途：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性用途：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性 陽性判斷：陽性判斷：FEV1增加增加 12%且絕對(duì)值增加且絕對(duì)值增加 200ml4、PEF及其變異率測(cè)定：及其變異率測(cè)定： 測(cè)定氣道氣流測(cè)定氣道氣流(ql

12、i)受限的可逆性受限的可逆性 陽性：陽性： PEF變異率變異率 20% 第36頁/共80頁第三十六頁，共80頁。第37頁/共80頁第三十七頁，共80頁。第38頁/共80頁第三十八頁，共80頁。第39頁/共80頁第三十九頁，共80頁。（二）分期、分級(jí)（二）分期、分級(jí)急性發(fā)作期：氣促、胸悶急性發(fā)作期：氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加重，常加重，常 伴呼吸伴呼吸困難，以呼氣流量降低為困難，以呼氣流量降低為特征，常因接特征，常因接 觸變應(yīng)觸變應(yīng)原等刺激或治療不當(dāng)所致原等刺激或治療不當(dāng)所致。慢性持續(xù)期：每周均有不慢性持續(xù)期：每周均有不同程度或頻度出現(xiàn)癥狀。同程度或頻度出現(xiàn)癥狀。緩

13、解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀體征消失療，癥狀體征消失(xiosh)，肺功能恢復(fù)到，肺功能恢復(fù)到 急性發(fā)作前急性發(fā)作前的水平，并維持的水平，并維持3月以上月以上第40頁/共80頁第四十頁，共80頁。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí) 體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常30次/分鐘 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率120次/分鐘120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)

14、則奇脈（1025mmHg） PaO2（吸空氣）正常6080mmHg60mmHg PaCO245mmHg SaO2（吸空氣） 95%90%95%90% 第41頁/共80頁第四十一頁，共80頁。第42頁/共80頁第四十二頁，共80頁。白天癥狀白天癥狀活動(dòng)受限活動(dòng)受限夜間癥狀夜間癥狀/夜醒夜醒需要緩解癥狀藥物需要緩解癥狀藥物肺功能肺功能 (PEF或或 FEV1)急性發(fā)作急性發(fā)作第43頁/共80頁第四十三頁，共80頁。第44頁/共80頁第四十四頁，共80頁。八、并發(fā)癥八、并發(fā)癥1、氣胸、氣胸(q xin)、縱隔氣腫、縱隔氣腫2、慢支、肺氣腫、肺心病、慢支、肺氣腫、肺心病第45頁/共80頁第四十五頁，共

15、80頁。治療原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化 治療治療 發(fā)作期發(fā)作期: 快速快速(kui s)緩解癥狀，抗炎、緩解癥狀，抗炎、平喘平喘 緩解期緩解期: 長期控制癥狀，抗炎；降低氣道長期控制癥狀，抗炎；降低氣道高反應(yīng)性；高反應(yīng)性； 防止氣道重塑；避免激發(fā)因素；做防止氣道重塑；避免激發(fā)因素；做好自我好自我 管理管理第46頁/共80頁第四十六頁，共80頁。提倡提倡(tchng)吸入療吸入療法法 吸入療法與口服給藥相比，具有(jyu)以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好-副作用少第47頁/共80頁第四十七頁，共80頁。第48頁/共80頁第四十八頁，共8

16、0頁。第49頁/共80頁第四十九頁，共80頁。（二）藥物（二）藥物(yow)治療治療藥藥物物(yow)止喘藥止喘藥（緩解哮（緩解哮喘喘(xiochun)發(fā)作發(fā)作）抗炎藥抗炎藥（控制哮（控制哮喘喘(xiochun)發(fā)作發(fā)作）2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第50頁/共80頁第五十頁，共80頁。一）支氣管擴(kuò)張劑一）支氣管擴(kuò)張劑1、 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 ：控制癥狀：控制癥狀(zhngzhung)首選首選 返茶堿(chjin)機(jī)制：興奮機(jī)制：興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞胞 內(nèi)內(nèi)cAMP增加，游離增加，游離Ca2+減少，從而使

17、平減少，從而使平 滑肌舒張。長效藥物有抗炎作用，增加纖滑肌舒張。長效藥物有抗炎作用，增加纖 毛黏液運(yùn)輸功能。毛黏液運(yùn)輸功能。特點(diǎn)：起效迅速，是控制急性發(fā)作首選特點(diǎn)：起效迅速，是控制急性發(fā)作首選(shu xun)藥。藥。藥物：短效（沙丁胺醇、特布他林，藥物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小時(shí)）小時(shí)） 長效（沙美特羅、福莫特羅，長效（沙美特羅、福莫特羅，12小時(shí)）小時(shí)）第51頁/共80頁第五十一頁，共80頁。第52頁/共80頁第五十二頁，共80頁。返治療(zhlio) 機(jī)制：阻斷膽堿能受體（機(jī)制：阻斷膽堿能受體（M受體），降低迷受體），降低迷走神走神 經(jīng)興奮性而舒張經(jīng)興奮性而舒張(shzhng)

18、支氣管。支氣管。減少黏液分泌。減少黏液分泌。 特點(diǎn)：不易耐藥，吸入后約特點(diǎn)：不易耐藥，吸入后約10分鐘起效，比分鐘起效，比2受受 體激動(dòng)劑梢慢。尤適用夜間哮喘和痰體激動(dòng)劑梢慢。尤適用夜間哮喘和痰多的多的 患者?；颊?。 藥物：異丙托溴胺（對(duì)藥物：異丙托溴胺（對(duì)M受體無選擇性）受體無選擇性） 噻托溴胺（選擇作用噻托溴胺（選擇作用M3、M1受體）受體） 副作用：口干，口苦，眼壓高，尿潴留等。副作用：口干，口苦，眼壓高，尿潴留等。 2.抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物(yow)吸入制劑吸入制劑第53頁/共80頁第五十三頁，共80頁。第54頁/共80頁第五十四頁，共80頁。機(jī)機(jī)制制(j(jzhzh) )抑制炎癥

19、細(xì)胞的趨化、活化抑制炎癥細(xì)胞的趨化、活化抑制炎癥介質(zhì)的合成抑制炎癥介質(zhì)的合成(hchng)(hchng)和釋放和釋放抗?jié)B漏作用抗?jié)B漏作用提高提高受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性阻止氣道重塑阻止氣道重塑二）抗炎藥二）抗炎藥1 1、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素第55頁/共80頁第五十五頁，共80頁。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素。嗜酸性(sunxn)細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨嗜細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏受體腺體分泌數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量56第56頁/共80頁第五十六頁，共80頁。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(GCS)(GCS)的抗炎作用的抗炎作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制機(jī)制皮

20、質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素受體熱休克熱休克(xik)(xik)蛋白蛋白9090核膜核膜(h m)mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因激素反應(yīng)靶基因X 細(xì)胞因子細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶合成酶環(huán)氧酶環(huán)氧酶2 (COX-2)2 (COX-2)磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2- -受體受體內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1-1 脂皮素脂皮素 -1-1 - -受體受體內(nèi)核酶內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGREGRE糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.第57頁/共80頁第五十七頁，共80頁。第58頁/共80頁第五十八頁，共80頁。用藥用

21、藥(yn yo)(yn yo)途徑：途徑： 吸入（倍氯米松、布地奈德吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）、福替卡松）口服口服( (強(qiáng)的松）強(qiáng)的松）靜脈（地米、甲強(qiáng)龍、氫化靜脈（地米、甲強(qiáng)龍、氫化可的松）可的松） 第59頁/共80頁第五十九頁，共80頁。第60頁/共80頁第六十頁，共80頁。2-受體受體 激素對(duì)激素對(duì)2-受體的作用受體的作用 激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激動(dòng)劑對(duì)激素受體的作用激動(dòng)劑對(duì)激素受體的作用2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用Barnes Nice 2001第61頁/共80頁第六十一頁，共80頁。(Barnes, N. Eng. J. Me

22、d.1995)第62頁/共80頁第六十二頁，共80頁。第63頁/共80頁第六十三頁，共80頁。第64頁/共80頁第六十四頁，共80頁。第65頁/共80頁第六十五頁，共80頁?？焖倬徑庥盟庨L期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)第66頁/共80頁第六十六頁，共80頁。治療方案治療方案(fng n)(fng n)： GINA GINA(global initiative (global initiative for asthma)for asthma) 全球哮喘防治創(chuàng)全球哮喘防治創(chuàng)議議 分期分級(jí)治分期分級(jí)治療療第67頁/共80頁第六十七頁，共80頁。（三）、急性（三）、急性(jxng)(

23、jxng)發(fā)作期：發(fā)作期： 止喘止喘緩解氣道狹窄緩解氣道狹窄氣道氣道狹窄狹窄(xi(xizhizhi) )原原因因平滑肌痙攣平滑肌痙攣(jn (jn lun)lun)炎癥炎癥: :黏膜水腫：黏膜水腫：2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑茶堿茶堿抗膽堿藥抗膽堿藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第68頁/共80頁第六十八頁，共80頁?？鼓憠A能藥抗膽堿能藥或口服激素。必要時(shí)靜脈注射茶或口服激素。必要時(shí)靜脈注射茶堿。堿。第69頁/共80頁第六十九頁，共80頁。第70頁/共80頁第七十頁，共80頁。（四）慢性（四）慢性(mn xng)(mn xng)持續(xù)期：抗持續(xù)期：抗炎炎 + + 止喘止喘分級(jí)治療分級(jí)治療(zhlio)(zhlio)（長期）：長期）：* *