胸部影像學課程指導

1、胸部影像學征象空氣支氣管征 （Air bronchogram sign）在實變和不張肺的襯托下,支氣管顯示為充氣的結(jié)構(gòu),最常見的原因是肺炎和肺泡型水腫。當合并肺不張時提示支氣管在其開口處并未阻塞。 圖a.乳腺癌放療患者的胸部X線片。右肺上葉因放射性肺炎實變伴空氣支氣管征（箭） 圖b.CT顯示的空氣支氣管征 空氣支氣管征 （Air bronchogram sign）圖c.空氣支氣管征的圖解 邊緣遮蓋征（輪廓征） （silhouette sign） 此征稱為“輪廓消失征”更準確。由于肺實變等造成相鄰肺組織不能對比襯托出縱隔或膈肌的輪廓,致使縱隔或膈肌邊緣輪廓顯示不清。 左圖示無任何不適患者的胸平片

2、，病變遮蓋了右心緣。 右圖示CT證實：該陰影為心包囊腫。肺門重疊征肺門處的邊緣遮蓋征稱為肺門重疊征。用以判斷胸片上肺門區(qū)病變的位置。如果可以清楚地看見病變內(nèi)的肺門血管，則病變位于肺門前后。如果不能看見肺門血管，則病變位于肺門 左圖示咯血患者的胸片示右肺門增大，病灶內(nèi)見肺門血管，提示病變不在肺門。 右圖示肺CT可見右肺上葉腫塊（箭）及右肺門淋巴結(jié)。 深溝征和橫膈連續(xù)征 （Deep sulcus sign and continuous diaphragm sign） 深溝征是自外側(cè)肋膈角延伸到季肋部的透亮影。是仰臥位胸片上提示氣胸可能的重要線索。正常情況下兩側(cè)膈肌的中間連續(xù)部分因心臟遮蓋而觀察不到

3、?？v膈氣腫時，氣體積聚于心臟和膈肌之間,故可看到兩側(cè)膈肌的中間部分，稱為橫膈連續(xù)征 外傷患者仰臥位胸片。胸膜內(nèi)游離氣體聚集于右肋膈竇并延伸到季肋部（箭頭）形成了深溝征。心臟下緣處的縱膈氣腫與兩側(cè)的橫膈（箭）相連形成了橫膈連續(xù)征 空氣半月征（Air-crescent sign）當肺部腫塊或肺炎出現(xiàn)壞死或空洞時,其周邊出現(xiàn)的新月形透亮影。最常見于伴有空洞的真菌球,也可見于肺包蟲病、肺膿腫、肺內(nèi)血腫和肺腫瘤。 左圖示侵襲性曲霉菌病患者的胸部X線片；右圖示一輪新月。金S征（反S征） （Goldens (reverse S) sign）是右側(cè)中央型肺癌的正位X光胸片上的典型表現(xiàn)，其征象是右肺門的腫塊+水

4、平裂中外份上移形成的拱向上方的弧形結(jié)構(gòu)。形成的原理是右側(cè)中央型肺癌壓迫或者直接侵犯右上葉支氣管，使其閉塞，右上肺出現(xiàn)不張，體積縮小，水平裂中外份于是上移，而肺門部分比較固定。 左圖示中央型肺癌患者的胸部X線片。清楚地顯示了因右上葉肺不張形成的反S征。S的外側(cè)由水平裂上移形成，內(nèi)側(cè)由腫塊形成（箭）；右圖示金S。頸胸征（Cervicothoracic sign）*用以對胸腔入口處的病變進行定位。在此解剖腔隙，肺尖后部比前部位置高。因此，正位片上如果能清楚地看見鎖骨上的病變，則該病變一定靠后且進入了胸腔。如果病變的上緣顯示不清或在鎖骨水平以下，則其位于前縱膈。因為病變離水平裂移位處較遠，故邊界不清楚

5、。主動脈弓和不張的肺葉間的左下葉背段向上及向前移位 *左圖示左側(cè)一上緣達鎖骨水平以上的腫塊，提示病灶位于后縱膈（箭）；右圖示同一患者冠狀位MR T1WI像。左后縱膈腫塊經(jīng)活檢證實為神經(jīng)節(jié)瘤鐮刀征（luftsichel sign）又稱主動脈弓旁透亮征 ;左肺上葉不張時，不張的致密影于上縱隔旁呈現(xiàn)重疊于肺門的新月形透亮影。此透亮影實際為升高的下葉背段，位于縱隔與不張的左上葉之間。 左肺中央型腫塊的患者。正位胸片示左肺因上葉不張而體積縮小及左肺下葉背段主動脈弓周圍新月形透亮影（箭）。 彎刀征（Scimitar sign）彎刀征是指右下肺靜脈異常直接引流到肝靜脈、門靜脈或下腔靜脈。管狀高密度影從右心緣

6、一直延伸到橫膈。異常的肺靜脈類似于被稱為“圣騎士”的土耳其戰(zhàn)刀。彎刀征與先天性肺發(fā)育不良綜合征（彎刀綜合征）有關(guān)。圖a.肺發(fā)育不良綜合征患者的正位X線片。異常的下肺靜脈呈與心右緣平行的管狀高密度影（箭）。 圖b.彎刀。炸面圈征（Doughnut sign） 炸面圈征見于氣管隆突下中段支氣管后的縱膈淋巴結(jié)腫大?？v膈淋巴結(jié)腫大在側(cè)位胸片上呈分葉狀的高密度 。圖a.側(cè)位胸片示肺門及氣管隆突下淋巴結(jié)腫大。這種征象是由中心的透亮區(qū)和淋巴結(jié)腫大導致的周圍高密度形成的。 圖b. 炸面圈。Hampton駝峰征（Hampton hump sign）Hampton駝峰征見于肺梗死引起的肺泡壁壞死伴肺泡出血的2天內(nèi)

7、。其為楔形的胸膜基底性實變，圓形突出的尖頂端指向肺門。此征象由Aubrey Otis Hampton最早描述。常見于下葉及瘢痕愈合后。圖a.肺栓塞患者的胸部X線片示與梗死區(qū)域一致的周圍性楔形均勻高密度影（箭） 圖b.駱駝的駝峰。Westermark征（Westermark sign）Westermark征是指由于機械性阻塞或肺栓塞中（血流減少）反射性血管收縮導致的肺外周血流減少。其由Neil Westermark最早描述。正位片上表現(xiàn)為透過度增加。左圖：肺栓塞患者的正位X線片示左肺上野及中野由于血流減少減少導致透過度增強。 膈上尖峰征（Juxtaphrenic peak sign）膈上尖峰征見

8、于上葉肺不張，是指三角形的高密度影在膈肌中點處向上突出。其常與下副裂的存在有關(guān)。其機制還不完全清楚；有人認為，上葉肺不張形成的負壓可能是導致臟層胸膜及突出于胸膜外的脂肪進入下副裂的原因。膈上尖峰征也可見于右肺上葉及中葉不張或僅中葉不張時。圖示右上葉肺不張（箭頭）患者的正位胸片，右膈向上移位且尖峰位于膈肌中點（箭）CT月暈征（CT halo sign）CT月暈征表現(xiàn)為CT上肺結(jié)節(jié)或腫塊周圍磨玻璃樣密度的區(qū)域(Fig.14)。其常見于免疫力低下的患者侵襲性曲霉菌感染的早期。CT月暈征也見于嗜酸細胞性肺炎、閉塞性細支氣管炎機化性肺炎(BOOP)、念珠菌病、韋格氏肉芽腫、支氣管肺泡癌及淋巴瘤的患者。月

9、暈征的形成依病變不同而各異。曲霉菌病和/或支氣管肺泡癌中腫瘤浸潤支氣管壁導致的肺泡出血被認為是此征象成因。圖a.急性白血病患者伴侵襲性曲霉菌感染：CT示月暈征（箭）。圖b.月暈。 指套征（Gloved finger sign）這種征象以分支的管狀或指狀軟組織密度為特點。這種表現(xiàn)由擴張的支氣管充滿粘液（粘液嵌塞）形成。CT上，充滿粘液的支氣管呈Y或V形高密度。任何阻塞性病變都能導致阻塞遠端支氣管擴張及粘液嵌塞。良惡性腫瘤、先天性支氣管閉鎖、支氣管結(jié)石、結(jié)核性狹窄、葉內(nèi)型肺隔離癥、肺內(nèi)支氣管源性囊腫及異物吸入都能導致支氣管粘液嵌塞。變應性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)、哮喘及囊性纖維化在無支氣管阻塞

10、的情況下也能出現(xiàn)此征象。哮喘及哮喘伴ABPA中，氣道敏感性增高且粘液分泌增多。APBA中，支氣管粘液嵌塞的原因還有擴張的支氣管內(nèi)曲霉菌有機體腐生性增殖。囊性纖維化中，粘液嵌塞的原因是纖毛作用受損及異常濃稠的分泌物。圖a, b.肺癌患者的CT像示支氣管內(nèi)充滿粘液。圖c.戴手套的手。 印戒征（Signet ring sign）正常情況下，支氣管的直徑與伴隨的肺動脈的直徑相等（支氣管與并行動脈比率=1）。印戒征見于支氣管與并行動脈比率增大時。此征象常見于支氣管擴張或支氣管不可逆性異常擴張的患者。印戒征可見于肺內(nèi)的任何部位。其是鑒別支氣管擴張和其它肺囊性病變的輔助征象。像支氣管壁增厚、支氣管錐形消失及

11、胸膜下1cm內(nèi)可見支氣管等伴隨表現(xiàn)診斷支氣管擴張的輔助表現(xiàn)。圖a.支氣管擴張的患者。左肺下葉可見擴張的支氣管和伴隨的肺動脈（箭）。圖b.印戒。 彗星尾征（Comet tail sign）彗星尾征是指自胸膜下腫塊延伸到肺門的曲線形的高密度影。其由延伸到盤狀肺不張鄰近區(qū)域的扭曲的血管和支氣管組成。此征象是盤狀肺不張的特異性表現(xiàn)。鄰近胸膜增厚是基本的表現(xiàn)。受累肺葉體積縮小。然而，關(guān)于盤狀肺不張的形成機制有兩種假說：潛在的胸腔積液導致鄰近的肺組織局部不張和由石棉、結(jié)核等刺激引起的局部的胸膜炎、非特異性胸膜炎或Dressler綜合征導致的局部肺不張。盤狀肺不張與其它類型的肺不張一樣，靜脈注射對比劑后呈均

12、勻一致的強化。盤狀肺不張有時很難與周圍型肺癌鑒別。對于不確定的病變需活檢。圖a.結(jié)核性胸膜炎患者的CT像。可見胸膜下肺不張（箭）及支氣管血管結(jié)構(gòu)指向肺門（箭頭）。 圖b.彗星。 CT血管造影征（CT angiogram sign）CT血管造影征是由相對于胸壁肌肉呈均勻低密度實變的肺實質(zhì)內(nèi)強化的肺血管分支構(gòu)成。此征象見于肺葉支氣管肺泡癌。CT血管造影征得另一個重要的原因是肺炎。低密度區(qū)被認為是腫瘤細胞產(chǎn)生的粘液形成的。CT血管造影征據(jù)報道還見于肺水腫、中央型肺癌導致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及胃腸道來源的轉(zhuǎn)移瘤。圖示支氣管肺泡癌的患者。低密度的腫塊內(nèi)可見強化的肺血管。 碎石路征（Crazy pavin

13、g pattern）碎石路征是由分散的或彌漫性的磨玻璃樣密度影背景下重疊有增厚的小葉間隔和小葉內(nèi)線。其最初見于肺泡蛋白沉積癥。肺泡蛋白沉積癥中，磨玻璃樣密度為低密度的肺泡內(nèi)物質(zhì)（糖蛋白），而重疊的網(wǎng)狀密度是由間質(zhì)內(nèi)炎細胞浸潤形成的。此征象可見于肺孢子蟲病、粘液性支氣管肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥、外源性類脂性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征及肺出血綜合征。圖a.內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和Kartagener綜合征患者，雙肺可見彌漫性磨玻璃樣密度伴重疊的小葉間隔增厚及小葉內(nèi)線。此患者彌漫性器質(zhì)性疾病的原因是肺泡蛋白沉著癥。 圖b.碎石路。 樹芽征（Tree-in-bud pattern）樹芽征是小葉中央型結(jié)節(jié)影和與之相連的發(fā)

14、自一個主干的數(shù)條線形小分支結(jié)構(gòu)。此征象見于小氣道疾病。起初，此征象用于描述沿支氣管播散的結(jié)核。隨后報道見于多種疾病。這些病變包括周圍氣道疾病，如感染（細菌性、真菌性、病毒性或寄生蟲性）、先天性疾病、特發(fā)性疾?。ㄩ]塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎）、異物吸入、免疫性疾病、結(jié)締組織病及血管性疾?。ㄓ绕涫悄[瘤性微小栓塞）。圖a.結(jié)核患者：可見小葉中央型結(jié)節(jié)和與之相連的數(shù)條線形小分支結(jié)構(gòu)。 圖b.樹芽。 滋養(yǎng)血管征（Feeding vessel sign）滋養(yǎng)血管征是由直接指向結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)的一支血管構(gòu)成。此征象被認為是膿毒性栓塞的高度可疑性征象，還見于肺轉(zhuǎn)移瘤和動靜脈瘺。罕見與肺癌和肉芽腫。圖示支氣管肺癌的患者?？梢娭苯又赶蚰[塊內(nèi)的肺動脈。 胸膜分裂征（split pleura sign）特征性的表現(xiàn)為增厚的胸膜被液體分開。此征象最早見于膿胸，且有助于與膿腫鑒別。也常見于血性胸腔積液和滑石粉胸膜固定術(shù)后。圖示：膿胸的患者。臟層和壁層胸膜增厚且被液體分開。 反暈征（Reversed halo sign）反暈征（環(huán)礁）是指局灶性磨玻璃樣密度的圓形區(qū)域及周圍新月形或環(huán)形的氣腔實變。Kim等首次將這種特異性的CT表現(xiàn)稱為反暈征。其定義為新月形（3/4環(huán)）或至少2mm厚的環(huán)形（整環(huán)）高密度環(huán)繞中心磨玻璃樣密度。CT反暈征對于隱原性機化性肺炎的診斷具有相對的特異性。據(jù)