三級綜合醫(yī)院評價標準及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標準藥事相

1、三級綜合醫(yī)院評價標準及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標準藥事相 2021年6月1日下發(fā)全國征求意見 ?綜合醫(yī)院評價標準修訂稿?；?綜合醫(yī)院評價標準實施細那么征求意見稿? 2021年11月衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)征求意見函藥事相關(guān)內(nèi)容十、提高用藥平安(標準特殊藥物的管理，提高用藥平安)【評價要點】 (一) 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。二所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名。三藥師應(yīng)審核處方或用藥醫(yī)囑，加強臨床用藥管理。對于住院病人，應(yīng)由醫(yī)師下達用藥醫(yī)囑，藥學專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時核對發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行

2、注射劑的醫(yī)囑或處方時要按藥品說明書應(yīng)用。藥事相關(guān)內(nèi)容四制定靜脈用藥調(diào)配與使用操作標準及輸液反響應(yīng)急預(yù)案，提倡靜脈用藥輸液集中調(diào)配與供給。五建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。六臨床藥師為醫(yī)護人員、病人提供合理用藥知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。藥事相關(guān)內(nèi)容三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進【評價要點】一醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)置及人才配備均符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。二經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥物質(zhì)量，隨時可供臨床使用。三正確、平安的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，

3、保證在平安、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。藥事相關(guān)內(nèi)容四有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進行標準與指導。五臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護士遵照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督機制。六觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將發(fā)生的不良反響記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反響的管理制度并予以有效的實施，按規(guī)定報告嚴重藥物不良反響。七建立藥物臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。綜合醫(yī)院評價標準實施細那么 征求意見稿 二九年十一月十、標準特殊藥物的管理，提

4、高用藥平安【解讀】 適宜的藥品管理對保障患者平安至關(guān)重要。經(jīng)常報道的用藥平安問題往往是意外誤用高濃度電解質(zhì)(如氯化鉀 2mEg/ml 或更高濃度) 、磷酸鉀、氯化鈉0.9%或更高濃度)、硫酸鎂( 50%或更高濃度)。在發(fā)生緊急情況時，都容易導致這類錯誤發(fā)生。 患者效勞區(qū)域存放高濃度電解質(zhì)的位置須用明晰的標識，并規(guī)定如何儲存以預(yù)防誤取如專柜；另外對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放要有明晰的警示，防止發(fā)生給藥過失。 【考核要點】【評價標準】【目的】【解讀】官方【評價要素】三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進【概述】 藥事和藥物臨床應(yīng)用管理，是指醫(yī)院臨床診斷和治療用藥全過程的管理，包

5、括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應(yīng)當建立醫(yī)學、藥學、護理學等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團隊，遵循平安、有效、經(jīng)濟的用藥原那么，促進藥物的合理使用，保護病人的用藥權(quán)益。二經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用【解讀】 醫(yī)院應(yīng)由藥事管理委員會遴選與制定本院“藥品處方集和“根本用藥供給目錄，并依據(jù)用藥指征、療效、風險和本錢建立從目錄中增刪藥品的標準?！案居盟幑┙o目錄每年進行一次修訂。三正確、平安的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在平安、清潔或潔凈的環(huán)境中進行?！窘庾x】 藥品貯存在藥學部門的庫房或門診藥房、病房藥房和急診藥房，以及麻醉科、病房的

6、護理站等藥品使用科室。按相關(guān)的規(guī)定對所有貯存藥品的場所實施管理，并應(yīng)遵循一定原那么1. 六十七、單病種質(zhì)量指標 用藥相關(guān)一急性心肌梗死二心力衰竭五髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)六冠狀動脈旁路移植術(shù)七圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞試行預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機藥事相關(guān)內(nèi)容藥事相關(guān)內(nèi)容七十、合理使用抗菌藥指標試行 一抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。 二注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。 三藥費收入占醫(yī)療總收入比重。 四抗菌藥占西藥出庫總金額比重。 五常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。 醫(yī)療質(zhì)量萬里行2021年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動督導檢查執(zhí)行?處方管理方法?，加強處方標準化管理65分1執(zhí)行?抗菌藥物臨

7、床應(yīng)用指導原那么?及38號文件，促進合理用藥50分 2麻醉、精神藥品管理20分3建立臨床藥師制培養(yǎng)臨床藥師15分4主要檢查內(nèi)容包括醫(yī)院有無貫徹?處方管理方法?的具體措施：實施細那么處方集根本藥品供給目錄一、執(zhí)行?處方管理方法?，加強處方標準化管理。 處方標準合理處方超常處方二、執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?、?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知?情況 衛(wèi)生部不斷加大對不合理用藥的監(jiān)測和干預(yù)2004年9月 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?2005年,醫(yī)院管理年督導中采用處方點評制，起到一定效果2005年建立?抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)?、?細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)?2007年實施?處方管理

8、方法?2021年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)202148號 ?關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知? 2021年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2021 38號 ?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知?202021年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2021 38號 ?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知? 以嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制 三級醫(yī)院是否建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測； 細菌耐藥監(jiān)測； 建立抗菌藥

9、物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警管理機制；麻醉藥品管理的目的三、執(zhí)行?麻醉藥品和精神藥品管理條例?、?處方管理方法?，麻醉藥品和精神藥品的管理情況主要檢查內(nèi)容包括藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房區(qū)、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級管理規(guī)定和“五專管理要求。藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的專用賬本；門診藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的專用處方與專用帳冊；病房區(qū)、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)的管理。麻醉藥品 “五專管理 2005年11月1日?麻醉藥品和精神藥品管理條例?藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房，麻醉與精神藥品實施“五專管理 處方管理重點處方使用格式顏色是否符合要求處方開具內(nèi)容是否完整處方劑量是

10、否符合規(guī)定處方管理：專冊登記、每日編號麻醉藥品、精神藥品處方管理 麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻、“精一； 第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二。 麻醉藥品和第一類精神藥品實行手寫處方制。對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和標準化管理的培訓，有培訓和資格認可的文件。2005年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓基地(試點)工作，確定19家基地2006年補充31家基地2007年衛(wèi)生部啟動臨床藥師制(試點)工作,全國18個省41家醫(yī)療機構(gòu)參加試點工作2021年評審?fù)ㄟ^31家培訓基地；其余13家需復(fù)審四、執(zhí)行?藥品管理法?醫(yī)療機構(gòu)藥事管

11、理暫行規(guī)定?培養(yǎng)臨床藥師主要檢查內(nèi)容包括 建立臨床藥師制，有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)。 衛(wèi)生部臨床藥師制試點醫(yī)院要求：有制度，有相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師，在臨床用藥相關(guān)的工作時間達80以上。 非衛(wèi)生部臨床藥師制試點醫(yī)院：有專職臨床藥師在臨床實踐參加藥物治療工作。臨床藥師直接參與臨床用藥，對重點患者實施藥學監(jiān)護和書寫藥歷。要求有原始工作記錄和藥歷。為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢效勞。要求門診設(shè)有咨詢窗口或咨詢室，有工作記錄。 2021年全省大型醫(yī)院巡查暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、基層醫(yī)療機構(gòu)標準效勞行動督導 檢 查 標 準山東省衛(wèi)生廳二一年十一月藥事管理局

12、部共120分落實?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?，加強醫(yī)療機構(gòu)藥 事管理5分 落實?處方管理方法?，加強處方標準化管理。35分 執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?、?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知?衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)202138號文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。50分 有效建立臨床藥師制，有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)，對臨床藥師有考核制度。充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導作用20分 促進合理用藥 110分貫徹落實?醫(yī)療用毒性藥品管理方法?、?放射性藥品管理方法?、 ?麻醉藥品和精神藥品管理條例?、 ?處方管理方法?和相

13、關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導原那么，加強麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。 10分 一、相關(guān)培訓情況醫(yī)務(wù)處、藥劑科：培訓記錄 時間、地點、簽到、課件藥事管理法律、法規(guī)?處方管理方法?麻醉和精神藥品使用知識、標準管理 及處方資格認可文件醫(yī)師、藥師?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?及相關(guān)文件主要檢查內(nèi)容二、醫(yī)院藥事管理組織、制度與工作機制 藥劑科促進合理用藥的管理和干預(yù)措施加強處方標準化管理、落實?處方管理方法?具體措施處方點評制度的落實情況 隨機抽查門診處方100張進行分析評價 “醫(yī)院根本藥品供給目錄 處方分析：按照?處方管理方法?的要求，發(fā)現(xiàn)不標準處方或不合理處方超說明書用藥未經(jīng)過審批

14、并知情同意的對不合理用藥和超常處方進行專項點評和干預(yù)，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄 三、毒、麻藥品管理檢查醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的管理及相關(guān)制度建立情況藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五專管理門診和住院病房特殊藥品的警示標志病房區(qū)、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理 重點檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施四、執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么?及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)202138號文件的落實情況 抽查使用特殊抗菌藥物病歷，檢查是否嚴格按分級管理制度應(yīng)用 抽查I類切口手術(shù)病歷對預(yù)防使用抗菌藥物進行合理性評價 抽取I類切口手術(shù)運行病歷，對預(yù)防用藥進行評價 抽查外科醫(yī)生進行有關(guān)抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用相關(guān)根底知識別的考核 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢查2021年及2021年度用藥排名情況 抽查并到藥房核對“一品兩規(guī)落實情況I類切口手術(shù) 甲狀腺次全切除術(shù) 乳腺手術(shù) 腹股溝疝修補術(shù) 閉合性骨折 預(yù)防使用抗菌藥物情況附件 評價預(yù)防用藥有無適應(yīng)癥，品種選用、用藥時間 劑量、療程等適宜性附表五、發(fā)揮藥師促進合理用藥的作用有效建立臨床藥師制，充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導作用查閱臨床藥師資質(zhì)、考核制度、