妊娠期哺乳期用藥

1、1妊娠期哺乳期用藥2l 妊娠期間，胎兒同過胎盤和母體相連。母體把血液中所含的營養(yǎng)物質(zhì)通過胎盤輸送給胎兒供其生長發(fā)育的需要。胎兒則通過胎盤把代謝產(chǎn)物傳遞給母體，由母體代為排出。孕婦服藥后，藥物進(jìn)入血液，通過胎盤亦可進(jìn)入胎兒體內(nèi)。因此，可能會給胎兒的生長發(fā)育造成不良影響。3妊娠期用藥妊娠期用藥l 有資料表明，妊娠期間每個孕婦由于誤用藥物或治療疾病用藥平均用藥三至四種，甚至有用過十多種藥物的。一般情況下，母體肝臟和腎臟具有解毒功能，能將藥物及時分解和排出體外，進(jìn)入胎盤的藥物只是一小部分。胎盤對母血中的藥物有一定的屏障作用和解毒作用，胎兒不一定致病。但當(dāng)進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物濃度大、持續(xù)時間長，則會對胎兒

2、產(chǎn)生傷害。4妊娠期母體對藥物的代謝妊娠期母體對藥物的代謝l（一）孕期母體對藥物的吸收l 1.藥物吸收更完全l 妊娠期間，由于受孕激素影響，胃腸系統(tǒng)的張力和活動減弱。使胃腸道排空時間延遲，但對小腸的吸收功能無影響。以致使藥物在胃腸道內(nèi)停留時間延長，吸收更充分。l 2.藥物吸收時間延遲l 妊娠晚期由于血液動力學(xué)的改變，下肢血液回流遲緩，影響皮下和肌肉注射藥物的吸收，而要快速起作用的藥物應(yīng)采取靜脈注射的方法。5l（二）孕期藥物在母體的分布l 妊娠期間母體血容量增加至35%，并維持到分娩時。其中血漿容積約增加50%，藥物分布容積亦隨之增加，藥物的濃度相對減少。故藥物需要量較非孕期增加。l 1.藥物與蛋

3、白的結(jié)合力下降l （1）血漿蛋白含量降低：孕期母體全身體液和血漿容量增加，單位體積血漿蛋白下降，其中白蛋白的下降更為明顯，常出現(xiàn)低蛋白血癥。妊娠時藥物與蛋白的結(jié)合力降低，對藥物在母體內(nèi)分布有明顯的影響。l （2）母兒對血漿蛋白的需要量增加：妊娠時母體和胎兒代謝產(chǎn)物增多，均增加了要與蛋白結(jié)合的內(nèi)源性物質(zhì)。進(jìn)一步減低了血漿中能與藥物結(jié)合的白蛋白的能力。6l（3）血液內(nèi)游離藥物增多：由于藥物與白蛋白結(jié)合減少，使血液內(nèi)游離藥物增多，因而組織吸收和通過胎盤的藥物增多，使妊娠期用藥效力增高，非結(jié)合部分增加的常用藥物有：地西泮、苯妥英鈉、哌替啶、地塞米松、磺胺異啞唑。l（三）孕期母體的藥物代謝l1.藥物在肝

4、臟內(nèi)的代謝l 藥物代謝的主要器官是肝臟。肝臟微粒體的細(xì)胞色素p-450是肝臟藥物代謝的主要酶系統(tǒng)。妊娠期肝臟酶系統(tǒng)功能發(fā)生變化，使肝臟對藥物的生物轉(zhuǎn)化功能下降，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。l2.肝臟廓清減慢l 妊娠期雌激素水平增加，使膽汁在肝臟中淤積，藥物從肝臟廓清減慢。7l（四）孕期母體對藥物的排泄l 腎臟是藥物排泄的主要器官。l 1.藥物從腎臟排出加速l 從妊娠早期開始，腎血流量增加，使腎小球?yàn)V過率增加50%，加速了藥物從腎臟排出的速度。有些藥物主要從腎臟排出如硫酸鎂、地高辛。l 2.腎功能不全時藥物在母體內(nèi)半衰期延長l 當(dāng)母體患有慢性腎炎、妊娠高血壓綜合征、合并腎功能不全時，藥物的排泄受阻，延

5、長了藥物在血液中的半衰期并提高了血藥濃度。8胎兒胎盤的藥物代謝胎兒胎盤的藥物代謝l 藥物通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，還可通過胎兒吞咽羊水通過胃腸道吸收少量藥物。胎兒皮膚也可自羊水中吸收藥物。母體胎兒間的物質(zhì)交換部位均是通過胎盤屏障進(jìn)行。l（一）胎兒的藥物代謝特點(diǎn)l1.胎兒對藥物的吸收l 通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物被胎兒直接吸收 ，而進(jìn)入羊水中的藥物則通過胎兒皮膚被吸收或被胎兒吞咽（約從妊娠12周開始）進(jìn)入胃腸道被吸收，從胎兒尿中排出的藥物又可被胎兒吞咽重新進(jìn)入胃腸道吸收入胎兒體內(nèi)形成羊水腸道循環(huán)。9l2.藥物在胎兒體內(nèi)的分布l 藥物在胎兒體內(nèi)分布與胎兒血流分布一致。約60%至80%的血液進(jìn)入胎兒肝、

6、腦。胎兒的肝、腦器官相對較大，血流多。胎兒血腦屏障弱，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。胎兒缺氧時，胎兒體內(nèi)血液再分配，腦血流量增加，藥物更集中在腦部。隨著胎齡增加，脂溶性藥物隨脂肪的分布而分布。l3.胎兒對藥物代謝l 肝臟是胎兒藥物代謝的主要器官，但其功能尚未發(fā)育完善，酶系統(tǒng)解毒功能差。10l4.胎兒對藥物的排泄l 胎兒腎臟從妊娠1114周開始有排泄功能，但胎兒腎小球?yàn)V過率很低，排泄功能差，藥物的代謝產(chǎn)物主要有胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)到母體排出體外。但有一些藥物經(jīng)代謝后形成大分子低脂溶性的代謝物，不易通過胎盤進(jìn)入母體，故容易引起藥物及其代謝物的積蓄。l5.藥物對胎兒的不良影響因素l（1）藥物的性質(zhì)：脂溶性藥物滲透性大

7、和分子量小的藥物易透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。離子化程度越高和分子量越大的藥物不易通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。l（2）藥物的劑量：小劑量藥物有時只造成暫時的影響，而大劑量藥物可致胎兒死亡。用藥持續(xù)時間長和重復(fù)使用均會加重對胎兒的危害。11l（3）藥物的親和性：藥物對胎兒的危害與遺傳素質(zhì)有關(guān)，不同人或不同種類的動物胚胎對藥物反應(yīng)不同，如藥物反應(yīng)停，對人類比動物敏感60700倍，而引起胎兒畸形。l（4）藥物影響與胎齡的關(guān)系：用藥時胎齡與對胎兒傷害有密切關(guān)系，胚胎發(fā)育各階段對藥物的影響作用有不同的敏感期。l 受精后兩周內(nèi)：藥物對胚胎的影響有以下兩種結(jié)局：藥物毒性大導(dǎo)致胎兒死亡、流產(chǎn)。或?qū)μ喊l(fā)育影響不大，妊娠繼

8、續(xù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有50%的胚胎在這個時期被各種因素致死，因此又稱最大毒性期。l 受精后38周（停經(jīng)510周）是胚胎主要器官系統(tǒng)形成的時期，對藥物的致畸作用最敏感，稱為藥物致畸敏感期。12l受精后第9周至足月（停經(jīng)1140周）胎兒器官發(fā)育逐漸完善，神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及牙齒仍在繼續(xù)分化。特別是神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠期及新生兒期繼續(xù)發(fā)育，在此期間受藥物作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可表現(xiàn)為宮內(nèi)發(fā)育遲緩，低出生體重和功能性行為異常。l胎兒各器官分化時期（孕周）l 腦 240 周 腹7.59.5周 眼 37.5周l 心1.57.5周 四肢410周 牙610周l 耳7.511周 唇57周13l(二）胎盤與藥物運(yùn)轉(zhuǎn)l 母

9、體和胎兒間的物質(zhì)交換和藥物交換均是通過胎盤進(jìn)行。具體的交換部位是通過血管合體膜。血管合體膜是由合體細(xì)胞、合體細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞所組成。該膜妊娠早期厚度為25um,妊娠晚期為2um。物質(zhì)通過胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)的方式有以下五種：l 1.擴(kuò)散作用。l2.主動運(yùn)轉(zhuǎn)：有的物質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)需要酶的參與，如氨基酸、水溶性維生素、磷酸鹽及鐵、鈣、碘、鋅等。l3.特殊運(yùn)轉(zhuǎn)：某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)前須經(jīng)胎盤代謝，變成能較快通過的物質(zhì)，如核黃素。14l4.胎盤屏障的物理性破壞：正常胎盤屏障膜孔直徑約為1nm只允許分子量低于100的物質(zhì)通過。若孕婦由于各種因素如感染、缺氧等常能破壞胎盤屏障，使在正常情況下不能

10、通過的藥物變得容易通過。l5.胞吞作用：一些大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)、病毒和抗體可通過合體細(xì)胞吞噬作用轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)。15妊娠期用藥對胎兒的危害妊娠期用藥對胎兒的危害l藥物對胎兒的危害大致可分為毒性和致畸兩類l（一）毒性作用l 一般情況下，藥物的毒性作用在妊娠早期可以導(dǎo)致胚胎死亡，流產(chǎn)。在中晚期則會影響胎兒的發(fā)育，出生低體重兒或低能兒。如果藥物僅是影響了胎兒的某一臟器功能，就會使這一臟器功能異常，以致引起各種新生兒疾病。l（二）胎兒畸形l 畸形所引起的危害，表現(xiàn)為胎死宮內(nèi)或出生不久死亡。存活的新生兒并發(fā)有畸形，由于藥物引起的出生缺陷約占23%。16妊娠期用藥原則妊娠期用藥原則l 為做好優(yōu)生優(yōu)育，雖不

11、忌醫(yī)用藥但必須降低藥物對胎兒可能造成的不良影響。孕期用藥應(yīng)慎重選擇藥物，遵守用藥原理。l1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，孕婦不要隨意用藥，避免“忽略用藥”。l2.醫(yī)生選擇對孕婦使用的藥物應(yīng)按照妊娠藥物分類選擇有效安全的藥物。l3.注意用藥劑量和使用時間，根據(jù)病情及時停藥或減量，避免長期大量用藥。應(yīng)盡量避免多藥合用。17孕期用藥對胎兒危害的等級分類孕期用藥對胎兒危害的等級分類l 美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對動物和人類所具有不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分為五類。l 孕期用藥危害等級分類表l 根據(jù)美國食品和藥物管理局（FDA）頒布的藥物對胎兒的危險性分級標(biāo)準(zhǔn)分A、B、C、D、X五個等級。l A級：在有

12、對照組的研究中，妊娠三個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象，（也沒有對其后六個月危害的證據(jù)）這類藥物可能對胎兒影響甚微。l B級：在動物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對照研究），未見到對胎仔的影響，在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在孕婦妊娠頭三個月得到證實(shí)，在以后六個月也無對胎兒危害的證據(jù)。18lC級：在動物研究中證明它對胎仔有致畸或殺死胚胎的作用，但未在孕婦中進(jìn)行研究或未在孕婦和動物并行的進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后方可應(yīng)用。lD級：對胎兒肯定有害，但孕婦受到死亡威脅或患有嚴(yán)重疾病而使用其它藥物無效，而此類藥物對孕婦有絕對好處才可使用。lX級：在動物

13、和人類均可證實(shí)可使胎兒發(fā)生異常，本類藥物禁用妊娠或?qū)⒁焉锏幕颊摺?9l綜上所述：A級：對孕婦安全。l B級：對孕婦相對安全。l C級：對孕婦權(quán)衡利弊后慎用。l D級：是在萬不得已時才可使用。l X級：絕對禁止使用。20l（一）抗組胺藥l 布可利嗪c 氯苯那敏b 西咪替丁bl 賽庚啶b 苯海拉明c 荼苯海明cl 羥嗪c 美克洛嗪b 異丙嗪cl 美吡拉敏cl（二）抗感染藥l 1.抗阿米巴病藥l 卡巴胂d 雙碘喹啉c l 2.驅(qū)腸蟲藥l 龍膽紫c 哌嗪b 賽嘧啶c 恩波維銨c21l3.抗瘧藥l 氯喹d 伯胺喹c 乙胺嘧啶c 奎寧cl4.抗滴蟲藥l 甲硝唑cl5.抗生素l 阿米卡星Cm 慶大霉素c

14、卡那霉素dl 新霉素d 鏈霉素d 妥布霉素cl 頭孢菌素類b 青霉素類b 四環(huán)素dl 地美環(huán)素d 美他環(huán)素d 米諾環(huán)素dl 土霉素d 金霉素d 氯霉素cl 克林霉素b 紅霉素b 林可霉素bl 新生霉素c 多粘霉素Bb 萬古霉素c22l6.其它抗菌藥l 磺胺類藥物b/d 呋喃唑酮c 呋喃妥因bl 烏洛托品b 萘啶酸b l7.抗結(jié)核藥l 對氨基水氧酸c 乙胺丁醇b 異煙肼cl 利福平c l8.抗真菌藥l 咪康唑b 制霉菌素b 兩性霉素Bbl 灰黃霉素c l9.抗病毒藥l 金剛烷胺c 碘苷c 阿糖腺苷c23l（三）抗腫瘤藥l 氨蝶呤x 硫唑嘌呤d 博來霉素d 白消安dl 苯丁酸氮芥d 順伯d 環(huán)磷酰

15、胺d 阿糖胞苷dl 放線菌素d 柔紅霉素d 阿霉素d 氟尿嘧啶dl 氮芥d 巰嘌呤d 甲胺蝶呤d 長春新堿dl（四）植物神經(jīng)系統(tǒng)藥l 1.擬膽堿藥l 乙酰膽堿c 新斯的明c 毛果蕓香堿c 毒扁豆堿cl 2.抗膽堿藥l 阿托品c 顛茄c 后馬托品c 莨菪堿c l 東莨菪堿c 苯海索c24l3.擬腎上腺素藥l 腎上腺素c 去甲腎上腺素d 異丙腎上腺素cl 麻黃堿c 間羥胺d 去氧腎上腺素dl 多巴c 多巴酚丁胺cl4.抗腎上腺素藥l 普萘洛爾cl5.肌肉松弛藥l 十烴溴胺c 25l（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物l 1. 中樞興奮藥l咖啡因b 右苯丙胺c 哌甲酯c l 2.解熱鎮(zhèn)痛藥l對乙酰氨基酚 b 阿司

16、匹林c/d 非那西丁d 水楊酸鈉c/d l3.非甾體抗炎藥l布洛芬b/d 吲哚美辛b/d 萘普生Bm/d l保泰松dl4.鎮(zhèn)痛藥l可待因b/d 嗎啡b/d 阿片b/d 哌替啶b/d 美沙酮b/dl納洛酮b/d 26l5.鎮(zhèn)靜催眠藥l異戊巴比妥c 戊巴比妥c 苯巴比妥b 水合氯醛cl乙醇d/x 地西泮d 甲喹酮d 硝西泮cl6.安定藥l氯丙嗪類c 鋰鹽d 氟哌利多c l7.抗抑郁藥l阿米替林d 多塞平c 丙咪嗪d 異卡波肼cl苯乙肼c 27l（六）心血管系統(tǒng)藥l1.強(qiáng)心甙l(fā)乙酰洋地黃毒甙b 洋地黃b 地高辛b 洋地黃毒甙b 去乙酰毛花甙b 溴芐胺cl奎尼丁c 維拉帕米c l2.降壓藥l卡托普里c

17、 可樂定c 六甲溴胺c 硝普納cl利血平d l3.血管擴(kuò)張藥l亞硝酸異戊酯c 雙嘧達(dá)莫c 硝酸異山梨酯c l硝酸甘油c28l（七）利尿藥l乙酰唑胺c 氯噻嗪類d 呋塞米cl甘露醇c 螺內(nèi)酯d 氨苯喋啶dl尿素dl（八）消化系統(tǒng)藥物l地芬諾酯c 洛哌丁胺c 復(fù)方樟腦酊b/dl二甲硅油cl（九）激素類l1.腎上腺皮質(zhì)激素l可的松d 倍他米松c 地塞米松cl潑尼龍b 潑尼松龍bl2.雌激素l乙烯雌酚x 雌二醇d 口服避孕藥d29l3.孕激素l孕激素類d l4.降糖藥l胰島素b 氯磺丙脲d 甲苯磺丁脲dl5.甲狀腺激素 降鈣素b 30妊娠期禁止使用的藥物妊娠期禁止使用的藥物l（一）妊娠全期禁用的藥物l

18、抗菌類 四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶l抗瘧藥 磷酸氯喹、奎寧、乙胺嘧啶l抗癲癇藥 苯妥英鈉、三甲雙酮、撲癲酮、二苯基海因、反應(yīng)停l麻醉藥 海洛因、笑氣、乙醚l抗精神病藥 苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪類l降壓藥 二氮嗪、心得安、利血平l抗凝藥 雙香豆素、苯印二酮l抗甲狀腺藥 硫脲嘧啶、他巴唑、甲亢平、放射性碘l降血糖藥 甲苯磺西脲、氯磺丙脲l維生素類 維生素A、D、K31l抗腫瘤藥 藥名略l激素類藥 睪丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素l其他 酒精、吸煙l（二）妊娠早期禁用藥物l強(qiáng)力霉素 金霉素 土霉素 乙酰水楊酸

19、 l非那西丁 安定 利眠寧 眠爾通l碳酸鋰 氯丙嗪 苯丙胺 丙嗪l雙香豆素 華法令 煙酰胺 32l（三）妊娠晚期禁用藥物l新生霉素 復(fù)方磺胺甲基異惡唑 法華令l（四）孕期禁用的中藥l大黃 芒硝 黑白丑 淡竹葉 黃連 地膚子 謝干l馬齒莧 丹皮 犀角 枳實(shí) 厚樸 丹參 郁金l五靈脂 桃仁 紅花 沒藥 三棱 王不留行l(wèi)皂角刺 車前子 通草 木通 滑石 瞿麥 白蒺藜l代赭石 蜈蚣 附子 肉桂 牛膝 鱉甲33哺乳期藥力特點(diǎn)哺乳期藥力特點(diǎn)l藥物可通過血漿乳汁屏障，進(jìn)入乳汁。新生兒每日可吸吮乳汁約800ml。吸吮了含有藥物的乳汁后有些藥物會對新生兒生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，故此哺育期用藥應(yīng)慎重。34影響藥物進(jìn)入乳汁的因素影響藥物進(jìn)入乳汁的因素l（一）給藥途徑l 通過不同途徑給藥，母血中藥物達(dá)到峰值的時間不同。減少的速度亦緩慢于血漿中藥物消散的速度。乳汁中峰值比血漿中藥物峰值晚出現(xiàn)30120分鐘。l（二）藥物的ph值l母血ph值為7.357.45，乳汁ph值為6.357.30。弱堿性藥物易于通過血漿乳汁屏障。用藥后乳汁濃度可與血漿相同。如紅霉素、林可霉素、異煙肼等。弱酸性藥物不易通過通過血漿乳汁屏障，乳汁中的藥物濃度常低于血漿中的濃度如青霉素、磺胺類藥物。35l（三）藥物的溶解因素l脂溶性強(qiáng)的藥物易溶于母乳的脂肪中。脂溶性低的藥物常難于向乳汁中轉(zhuǎn)運(yùn)。l（四）血漿蛋白